а) Рентгенологические признаки эмпиемы. Эмпиема обычно проявляется появлением плеврального выпота у лихорадящего пациента. Наиболее частой картиной является неосложненный выпот в плевральной полости.
Осумкованные жидкостные скопления наблюдаются реже, но являются важными признаками усложнения ситуации и основанием подозревать инфекционный процесс, особенно при сохраняющейся лихорадке и лейкоцитозе неясного генеза. При КТ участок эмпиемы с обеих сторон ограничен висцеральной и париетальной плеврой, которая выглядит равномерно утолщенной.
Этой называется симптомом расщепленной плевры. Оба плевральных листка обычно накапливают контраст.
б) Влияние осумкования на тактику лечения. Лечение эмпиемы включает продленный курс антибактериальной терапии и чрескожное дренирование гнойников. Диагност должен локализовать и описать каждое осумкованное жидкостное скопление, поскольку каждое из них, вероятно, потребует отдельного дренирования.
Если исследование проводится повторно после дренирования, отдельное внимание следует уделить любым недренированным или неадекватно дренированным жидкостным скоплениям. Иногда единственное жидкостное скопление содержит очень вязкий гной и множество перегородок, которые не видны при КТ, и требует дренирования из нескольких доступов.
в) Значение выявления воздуха в области эмпиемы. Спонтанное появление воздуха в области эмпиемы (и при любом другом типе плеврального выпота) свидетельствует о наличии бронхоплевральной фистулы (рис. ниже). Бронхоплевральная фистула может быть осложнением инфекции (особенно туберкулеза), рецидивирующего спонтанного пневмоторакса или химиолучевой терапии по поводу рака легкого.
Эмпиема с бронхоплевральной фистулой. На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней (ЗП) проекции (слева) и аксиальной томограмме с контрастным усилением (справа) видно осумкованное жидкостное скопление с воздушной прослойкой вдоль наружной стенки правого гемиторакса и еще одно скопление вдоль паравертебральной зоны. Появление воздуха в осумкованном скоплении обычно связано с наличием бронхоплевральной фистулы. На рентгенограмме осумкованное скопление имеет незавершенные границы — это рентгенографический признак внелегочного происхождения очага, обычно из плевральной полости или грудной стенки
При бронхоплевральной фистуле адекватное дренирование эмпиемы является обязательным компонентом, обеспечивающим адекватное заживление и предотвращающим обратное проникновение гноя в трахеобронхиальное дерево, которое может привести к развитию диффузного пневмонита. Иногда торакоцентеза для этого бывает недостаточно, и показано хирургическое дренирование или закрытие фистулы.
Бронхоплевральная фистула может быть послеоперационным осложнением после перенесенной пневмонэктомии, когда утечка воздуха из бронхиальной культи формирует сообщение с плевральной полостью.
