В заднем средостении располагаются такие образования, как кровеносные и лимфатические сосуды, симпатические ганглии, межреберные нервы и корешки спинномозговых нервов, поэтому наиболее типичными опухолями, развивающимися здесь, будут сосудистые образования (рис. 1), лимфаденопатия и нейрогенные опухоли. Также здесь могут встречаться экстрамедуллярный гемопоэз, лимфангиомы и гемангиомы.
Рисунок 1. Мешотчатая псевдоаневризма аорты с интрамуральным тромбозом у пациента 70 лет с гипертонией, ишемической болезнью сердца и почечной недостаточностью. На бесконтрастной КТ в динамике (А и B) выявлено постепенно увеличивающееся парааортальное образование размером 2 см вдоль левой стенки нижнего сегмента нисходящей аорты. По представленной картине нельзя сказать, что из себя представляет это образование: патологически увеличенный лимфоузел или опухоль, либо сосудистое образование, источником которого является аорта. (C-F) На следующих MP-томограммах, полученных с использованием последовательностей свободной прецессии в устойчивом состоянии (C, яркая кровь градиентное эхо [GRE]), ультрабыстрого трехмерного GRE T1 с жиронасыщением (D, E) и двойной инверсии-восстановления T2 с сердечным гейтингом без КУ (F), видно, что выявленное прит КТ образование представляет собой мешотчатую псевдоаневризму с T1/T2-гиперинтенсивным интрамуральным тромбозом
Большинство объемных образований, встречающихся в паравертебральном компартменте средостения и включающих дупликационные кисты передней кишки, лимфангиомы и гемангиомы, воспалительные образования, сосудистые образования и опухоли, уже упоминались, обсуждались и/или описывались в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Поэтому в этом разделе мы подробнее остановимся на дифференциальной диагностике, и в частности, МР-диагностике различных нейрогенных опухолей, самых частых новообразований заднего средостения.
Помимо дифференциальной диагностики различных типов нейрогенных опухолей МРТ более информативна и в отношении оценки распространенности этих опухолей и их взаимоотношений с нервными корешками.
а) Нейрогенные опухоли. Нейрофибромы и шванномы на КТ выглядят одинаково — как четко ограниченные образования низкой/промежуточной плотности. На МРТ обе опухоли характеризуются низкой/промежуточной интенсивностью Т1-сигнала, тогда как характеристики Т2-сигнала у них обычно отличаются.
Нейрофибромы — это неинкапсулированные или псевдоинкапсулированные образования, обычно Т2-гипоинтенсивные в центре и Т2-гиперинтенсивные по периферии (т.н. симптом мишени) с ограниченным контрастным усилением (рис. 2). Нейрофибромы редко содержат кистозные элементы. Если в стабильной ранее нейрофиброме появляются кистозные изменения, неоднородность Т2-сигнала и значимое контрастное усиление, следует думать о трансформации нейрофибромы в злокачественную опухоль оболочки периферического нерва.
Рисунок 2. Нейрофиброматоз у пациента 21 года. (А) На аксиальной томограмме с КУ определятся крупное дольчатое мягкотканное образование в левой части среднего и заднего средостения, несколько оттесняющее трахею, пищевод и крупные сосуды. Также видно меньшего размера образование в правой паравертебральной области. (B—D) Аксиальное фазовое Т1 -взвешенное (B) и два фронтальных быстрое спин-эхо Т2-взвешенных (C, D) MP-изображения, из которых (C) получено на уровне середины груди (в направлении спереди назад), а (D) — на уровне грудного отдела позвоночника. Образование в левой верхней части средостения имеет промежуточную интенсивность Т1 -сигнала. На Т2-ВИ это образование и множественные двусторонние паравертебральные образования демонстрируют симптом мишени в виде центральной Т2-гипоинтенсивности и периферической Т2-гиперинтенсивности — типичные характеристики нейрофибром. (E) На аксиальном постпроцессинговом постконтрастном ультрабыстрое трехмерное градиентное эхо Т1-взвешенном с жиронасыщением MP-изображении отмечается очень ограниченное контрастное усиление и отсутствие кистозных или некротических изменений, что также типично для доброкачественной нейрофибромы
Шванномы — это инкапсулированные образования, обычно Т2-гиперинтенсивные в центре независимо от того, кистозные они или нет. Шванномы накапливают контраст умеренно (рис. 3).
Рисунок 3. Две левосторонние паравертебральные шванны, одна из которых имеет кистозное строение, а другая солидное, у пациента 36 лет с семейным (по отцовской линии) анамнезом нейрофиброматоза I типа. (А) На фронтальных быстрое спин-эхо Т2-взвешенном и постконтрастном ультрабыстрое трехмерное градиентное эхо Т1 -взвешенном с жиронасыщением (B) MP-изображениях видно, что оба образования характеризуются периферической Т2-гипоинтенсивностью, центральной Т2-гиперинтенсивностью и выраженным контрастным усилением, что отличает их от нейрофибром
Параганглиомы, как уже ранее обсуждалось, отличаются от других нейрогенных опухолей выраженной Т2-гиперинтенсивностью и ярким контрастным усилением с классической картиной «соль с перцем» либо без нее.
Ганглионевромы представляют собой медленно растущие доброкачественные опухоли, характеризующиеся промежуточной интенсивностью Т1 и Т2 сигнала. На Т1- и Т2-ВИ они могут иметь вид завитков благодаря наличию в опухоли низкоинтенсивных изгибающихся полос (рис. 4). Ганглионейробластомы и нейробластомы в отличие от ганглионевром характеризуются однородными или неоднородными интенсивностью сигнала и контрастным усилением, могут содержать кровоизлияния, метастазировать, и обычно обнаруживаются в молодом и детском возрасте.
Рисунок 4. Ганглионеврома левого заднего средостения у пациентки 55 лет, ставшая случайной находкой при КТ, назначенной по поводу сохраняющегося кашля после недавно перенесенной пневмонии. (А) На аксиальной томограмме определяется однородное, плотностью 38 HU, бляшкоподобное, выглядящее инфильтративным мягкотканное образование вдоль внутренней границы верхушки левого легкого и в левом паравертебральном пространстве. Дифференциальный диагноз при подобной картине помимо нейрогенной опухоли включает инфильтративную лимфому и бляшкоподобный, вероятно инвазивный рак легкого. (B) На фронтальном Т2-ВИ это образование имеет повышенную интенсивность Т2-сигнала, располагается вблизи верхушки левого легкого, но явно в пределах экстраплевральной клетчатки или клетчатки заднего средостения и имеет гораздо более четкие границы, чем на КТ. Аксиальное (C), более взвешенное поТ2 MP-изображение. На следующих пре- и постпроцессинговом субтракционных ультрабыстрое трехмерное градиентное эхо Т1-взвешенных с жиронасыщением (D и E) MP-томограммах образование характеризуется промежуточной интенсивностью Т1-сигнала до контрастирования и неравномерным контрастным усилением. Часто описываемая при ганглионевромах картина завитков на Т1 - и Т2-взвешенных бесконтрастных изображениях в этом случае отсутствует
Видео признаки опухоли средостения на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
