а) Рентгенологические признаки дифференциации подлегочного плеврального выпота от снижения объема легкого. Подлегочный плевральный выпот — это выпот, расположенный между основанием легкого и диафрагмой. На рентгенограмме переход между жидкостью и легочной паренхимой может напоминать подъем купола диафрагмы.
Этот признак ранее назывался псевдокуполом диафрагмы. Выделяют ряд рентгенографических признаков, позволяющих предположить наличие подлегочного выпота (рис. 1). На рентгенограмме в ЗП проекции вершина подлегочного выпота справа формирует псевдокупол диафрагмы, который будет располагаться несколько латеральнее ожидаемого положения истинного правого купола.
Рисунок 1. Подлегочный выпот на рентгенограммах в задне-передней [ЗП] и боковой проекциях. На рентгенограмме в ЗП проекции (слева) видна четкая граница между псевдокуполом диафрагмы, вершина которого располагается латеральнее ожидаемого положения истинного купола. В боковой проекции (справа) виден хорошо выраженный горизонтальный переход между подлегочным выпотом и нижней долей правого легкого, принимающий впереди косое направление, соответствующее на этом уровне ходу большой борозды. Картина, наблюдаемая на рентгенограмме в боковой проекции, напоминает профиль Гибралтарской скалы
На рентгенограмме в боковой проекции правосторонний подлегочный выпот может проявляться как уплощенный горизонтальный переход под нижней долей и косой переход спереди, который продолжает большую борозду на этом уровне и затем резко опускается в переднюю реберно-диафрагмальную борозду (т.н. симптом гибралтарской скалы). В случае левосторонней локализации выпота псевдокупол диафрагмы выглядит аномально отстоящим от газового пузыря желудка. Расстояние между последним и диафрагмой, превышающее 2 см, позволяет заподозрить наличие подлегочного выпота.
б) Рентгенологические признаки злокачественного плеврального выпота. Надежных рентгенологических признаков, позволяющих отличить экссудативный и транссудативный плевральный выпот (а злокачественный выпот — это обычно экссудат), не существует, однако все же можно выделить ряд признаков, которые чаще встречаются при злокачественной природе выпота. Очень большой объем выпота, особенно одностороннего, является основанием для предположения его злокачественной природы.
Плевральные узелки и узелковое плевральное утолщение — наиболее чувствительные и специфичные КТ-признаки злокачественного выпота, хотя в некоторых таких случаях утолщение плевры может быть равномерным (рис. 2). КТ с контрастным усилением улучшает визуализацию утолщенной плевры и узловидных образований. Фронтальные и сагиттальные реконструкции улучшают визуализацию диафрагмальной плевры — зоны, где небольшие узелковые изменения зачастую пропускаются.
Рисунок 2. Злокачественный плевральный выпот. На аксиальной томограмме полученной у пациента с раком легкого в левой плевральной полости определяется большое количество жидкости, видны участки равномерного утолщения боковой, паравертебральной и медиастинальной плевры. Значительный объем плеврального выпота только с одной стороны является основанием подозревать его злокачественные причины. В пользу этих причин также говорит обнаруженное при КТ утолщение плевры, которое может быть очаговым или равномерным. В этом случаев центральное объемное образование низкой плотности в воротах ателектатичного легкого представляет собой первичный рак легкого
Сопутствующие находки, включающие объемное образование легкого, образование грудной стенки, медиастинальную или экстраплевральную лимфаденопатию, также будут говорить в пользу злокачественных причин плеврального выпота. Информативность МРТ в отношении диагностики плевральных изменений сравнима в таковой для КТ, а ее более высокая стоимость и продолжительность исследования делают КТ методом выбора при рутинном обследовании пациентов со злокачественными поражениями плевры.
Выпот злокачественной природы сопровождается усилением метаболической активности плевры, поэтому ПЭТ может использоваться для оценки плеврального поражения у пациентов с известными злокачественными новообразованиями или для исключения злокачественных причин выпота. Ложноположительные результаты ПЭТ могут встречаться при инфекциях или после перенесенного ранее талькового плевродеза. Подозрение злокачественных причин выпота является показанием к цитологическому исследованию плевральной жидкости, о чем необходимо сообщить специалисту, направившему пациента.
в) Рентгенологические признаки дифференциации эмпиемы и абсцесса легкого. Эмпиема представляет собой скопление гноя в плевральной полости (снаружи по отношению к легочной паренхиме). Это скопление обычно имеет удлиненную или линзовидную форму, образует усеченные тупые границы с интактными участками плевры и оттесняет легкое от грудной стенки. Если при эмпиеме выявляется уровень жидкости с воздушной полостью, его длина на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях может отличаться.
В отличие от эмпиемы абсцесс легкого обычно имеет округлую или сферическую форму, а если в нем есть уровень жидкости, то его длина на двух взаимно перпендикулярных проекциях будет примерно одинаковой (рис. 3). Также абсцесс формирует острые границы с плеврой и не оттесняет легочную паренхиму от плевры.
Рисунок 3. Абсцесс легкого: эмпиема или абсцесс. На рентгенограммах в задне-передней (ЗП) (слева) и боковой (справа) проекциях видно полостное образование в верхнем сегменте правой нижней доли с уровнем жидкости, длина которого на рентгенограммах примерно одинакова. Эта картина соответствует сферическому абсцессу легкого. В отличие от абсцесса при эмпиеме плевры с бронхоплевральной фистулой длина уровня жидкости на двух взаимно перпендикулярных проекциях будет отличаться, как и форма скопления, которая при плевральных скоплениях приближается к линзовидной
г) Отличие талькового плевродеза от плевральной кальцификации. Тальк нередко используется как химический агент, стимулирующий формирование плевродеза при рецидивирующем пневмотораксе и злокачественных плевральных выпотах. Он может вводиться в виде суспензии через торакостомическую трубку или в виде порошка во время торакоскопии. При КТ тальк, благодаря содержащемуся в нем магнию, имеет высокую плотность, чем может напоминать плевральную кальцификацию (рис. 4). Коэффициент ослабления талька составляет около 300-350 HU.
Рисунок 4. Тальковый плевродез при злокачественном плевральном выпоте. На аксиальной томограмме (слева) пациентки 77 лет и сагиттальной томограмме (справа) пациента 73 лет, которым проводился тальковый плевродез по поводу некупируемого злокачественного плеврального выпота, можно видеть характерную для последствий этой процедуры картину. Очаговые и пластинчатые участки плотного плеврального утолщения представляют собой депозиты магния после плевродеза. На сагиттальной томограмме (справа) также видны множественные участки осумкования. Коэффициент ослабления талька составляет около 300-350 HU. Тальк обычно не виден на рентгенограммах, в отличие от кальцифицированных плевральных бляшек
Тальк образует очаговые или тонкие линейные включения, которые не видны при рентгенографии. В отличие от талька кальцификация при асбест-ассоциированной болезни плевры, после перенесенного гемоторакса или эмпиемы обычно носит более распространенный характер, имеет пластинчатый вид и может быть видна при рентгенографии.
д) Рентгенологические признаки дифференциации кожных складок и пневмоторакса. Наслаивающиеся на изображение кожные складки или складки одежды могут иметь на рентгенограммах форму полос, ориентированных параллельно поверхности плевры, что может напоминать пневмоторакс (рис. 5). Кожные складки обычно имеют темную или прозрачную границу, тогда как край легкого при пневмотораксе имеет светлую или плотную границу, образованную сократившейся висцеральной плеврой.
Рисунок 5. Кожная складка, напоминающая пневмоторакс. На рентгенограмме органов грудной клетки (слева) и увеличенном фрагменте этой же рентгенограммы (справа) видно косо ориентированное полосовидное затемнение с четкой внешней границей, напоминающее пневмоторакс. На увеличенном изображении хорошо видно, что легочный сосудистый рисунок продолжается за пределы этой границы, поэтому она на самом деле представляет собой кожную складку
Если видимая на рентгенограмме граница продолжается за пределы ребер, можно с уверенностью говорить, что это кожная складка. Аналогичным образом если легочный сосудистый рисунок прослеживается между границей условного легкого и грудной стенкой, то эта граница скорее всего является кожной складкой, а не истинной границей легкого при пневмотораксе.
е) Рентгенологические признаки паренхимальных, плевральных или экстраплевральных изменений. Изменения в плевральной полости, экстраплевральном пространстве или субплевральной зоне легочной паренхимы, иногда бывает сложно отличить друг от друга. Точная локализация таких изменений имеет важное значение для дифференциальной диагностики.
Выделяют ряд рентгенографических признаков, помогающих точно локализовать те или иные изменения, но также существует и некоторое наслоение между экстраплевральными и плевральными изменениями, как и между плевральными и паренхимальными. Во многих таких случаях для окончательного диагноза требуется биопсия.
Экстраплевральные образования оттесняют висцеральную и париетальную плевру и образуют тупые углы с легочной паренхимой. Рентгенографические признаки деструкции ребер или инфильтрации мышц определяются не всегда, но если они есть, это подтверждает экстраплевральную локализацию процесса.
Большинство плевральных образований также формируют тупой угол с легочной паренхимой и незавершенную границу на рентгенограммах. Однако если образование плевры достаточно велико или имеет ножку, оно может образовывать острый угол с легким. Наличие фиброза или перенесенный ранее плевродез могут изменять картину новообразования плевры, в частности приводить к формированию острого угла между ним и легочной паренхимой.
Паренхимальные образования расположены в легком и образуют острые углы с соседней нормальной легочной паренхимой. Однако при инвазии таких образований в плевру или грудную стенку углы на рентгенограмме могут быть тупыми, а границы незавершенными (рис. 6). Сопутствующий признак в виде замурованных сосудов помогает подтвердить паренхимальную локализацию и не встречается при внелегочных новообразованиях.
Рисунок 6. Рак легкого с незавершенными границами. На рентгенограмме в задне-передней (ЗП) проекции (слева) и фронтальной томограмме (справа) визуализируется объемное образование левой верхней доли. На рентгенограмме оно имеет видимые нижнюю, верхнюю и медиальную границы, но не имеет четкой границы по периферии. Паренхимальные опухоли, проникающие в плевру, могут приводить к появлению при рентгенографии симптома незавершенной границы, который в большей степени характерен для образований плевры (опухолей плевры и осумкованных жидкостных образований). Незавершенная граница предполагает внелегочную локализацию образования, обычно с вовлечением плевры или грудной стенки
ж) Плевральный выпот или асцит. Плевральный выпот при КТ иногда сложно отличить от асцитической жидкости в верхнем этаже брюшной полости. Это может быть особенно сложно сделать на аксиальных изображениях, что связано с ориентацией и небольшой толщиной диафрагмы. Выделяют ряд признаков, которые позволяют отличить эти два состояния:
• Переход между плевральной жидкостью и печенью или селезенкой нечеткий в связи с объемным усреднением жидкости с диафрагмой, тогда как аналогичный переход между асцитической жидкостью и печенью или селезенкой обычно четкий и хорошо виден.
• Плевральный выпот преимущественно локализуется в реберно-диафрагмальных бороздах и поэтому виден в периферических участках гемиторакса. Купол диафрагмы обращен вершиной вверх, поэтому асцитическая жидкость в аксиальной плоскости будет видна в центральной части (рис. 7).
Рисунок 7. Плевральный выпот и асцит. На двух смежных аксиальных томограммах на уровне нижней части груди (слева) и верхней части живота (справа) видны жидкостные скопления в соседних анатомических областях, представляющие собой асцит и плевральный выпот, которые отличаются расположением относительно тонкого купола диафрагмы. Плевральный выпот скапливается в реберно-диафрагмальных бороздах и поэтому виден по периферии относительно диафрагмы, тогда как асцитическая жидкость располагается медиальнее. Переход между плевральной жидкостью и печенью виден нечетко (задне-латеральная область на левом изображении), тогда как переход между асцитической жидкостью и печенью хорошо выражен (спереди на левом изображении, спереди, латерально и в задне-латеральной части на правом изображении)
• Толщина слоя плевральной жидкости на аксиальных срезах при движении в каудальном направлении будет прогрессивно уменьшаться, тогда при асците будет наоборот.
• При инверсии купола диафрагмы последние два признака поменяются местами, что может ввести в заблуждение. В таких случаях для дифференциальной диагностики следует прибегнуть к сагиттальным и фронтальным реконструкциям.
з) Пневмонэктомия. У пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания, можно наблюдать характерную послеоперационную картину, которая на рентгенограммах, если не знать анамнез, может напоминать патологические изменения плевры. После удаления легкого соответствующий гемиторакс становится полностью непрозрачным, что может напоминать тотальный гидроторакс. Кроме того, существуют послеоперационные осложнения с вовлечением оставшейся после пневмонэктомии полости, которые также необходимо распознавать. Не забывайте также, что париетальная плевра после пневмонэктомии сохраняется.
В ближайшем послеоперационном периоде плевральная полость заполняется воздухом и выглядит аналогично тотальному пневмотораксу, за исключением того, что средостение здесь смещается в сторону пневмонэктомии, а одноименный купол диафрагмы поднимается, что отражает уменьшение внутригрудного объема. Постепенно воздух абсорбируется и замещается серозно-геморрагической жидкостью, что проявляется поднимающимся уровнем жидкости, пока вся остаточная полость ей не заполнится. Обычно это занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.
Признаки уменьшения внутрилегочного объема сохраняются и включают смещение средостения в эту же сторону, заднюю ротацию сердца и смещение оставшегося легкого вперед и за пределы срединной линии. На этом этапе постпневмонэктомическую картину легко отличить от гидроторакса. Патологическое скопление жидкости будет вызывать смещение средостения в противоположную сторону.
Выделяют также ряд важных послеоперационных осложнений после пневмонэктомии, о которых нужно знать и которые нужно уметь распознавать.
1. Бронхоплевральная фистула. Это потенциально фатальное осложнение, связанное с разгерметизацией бронхиальной культи. Частота его составляет 2-13%, а летальность при нем достигает 16-70%. Обычно это осложнение развивается в раннем послеоперационном периоде (в первую неделю), но может быть и поздним, связанным с инфекцией или рецидивом опухоли. Бронхоплевральная фистула приведет к понижению уровня жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, полученной в вертикальном положении, и смещению средостения в противоположную сторону.
Вновь появившийся уровень жидкости в плевральной полости после ее нормального тотального затемнения после пневмонэктомии является признаком формирования поздней бронхоплевральной фистулы.
2. Пищеводно-плевральная фистула. Это менее распространенное осложнение (частота не превышает 1%), имеющее аналогичную рентгенологическую картину и развивающееся в раннем или позднем послеоперационном периоде. Причиной является прямое повреждение пищевода или периоперационная ишемия. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний наиболее информативна КТ.
3. Эмпиема. Частота послеоперационных эмпием соответствует частоте бронхоплевральных свищей. Аналогично последним эмпиема проявляется появлением уровня жидкости, смещением средостения в противоположную сторону или вновь появившимся уровнем после нормально наступившего затемнения пневмонэктомической полости. Источниками инфекции могут быть прямая контаминация и гематогенный перенос, эмпиема может сопутствовать бронхоплевральному или пищеводно-плевральному свищу.
Факторами риска считаются правосторонняя пневмонэктомия, окончательная пневмонэктомия после перенесенной ранее лобэктомии, неоадъювантная лучевая терапия, значительная контаминация плевры, сепсис, медиастинальная лимфаденэктомия и послеоперационная механическая вентиляция легкого. Следующим после рентгенографии методом диагностики является КТ, которая выявляет утолщение или узелковые изменения плевры, а также позволяет диагностировать бронхоплевральные или пищеводно-плевральные свищи.
4. Хилоторакс. Это редкое осложнение, встречающееся с частотой около 1% и связанное с повреждением грудного протока. Хилоторакс сопровождается накоплением в полости жидкостного содержимого, смещением средостения в противоположную сторону. Рентгенологически он не отличается от гидро- или гемоторакса, поэтому диагноз подтверждается пункцией и аспирацией плевральной жидкости.
Еще одним источником заблуждений при обследовании оперированных пациентов является пневмоторакс на неоперированной стороне. Смещение средостения в противоположную от неоперированного легкого сторону является нормальным полсе пневмонэктомии, но может интерпретироваться неосведомленным об анамнезе пациента рентгенологом как напряженный пневмоторакс. В редких случаях вследствие смещения оставшегося легкого вперед и за пределы срединной линии может создаваться иллюзия двустороннего пневмоторакса.
В таких случаях необходимо поддерживать связь с направившим пациента специалистом и осматривать его клинически. При недостатке анамнестических данных разрешить все сомнения, как правило, позволяет КТ, которая может четко продемонстрировать все особенности послеоперационной анатомии.
и) Псевдоопухоль (междолевой плевральный выпот). Скопление жидкости в глубине большой или малой легочной борозды иногда называют псевдоопухолью, поскольку на рентгенограмме оно напоминает объемное образование легкого. Обычно такая картина встречается при сердечной недостаточности, однако накопление жидкости преимущественно в легочных бороздах также бывает при почечной недостаточности и печеночном гидротораксе. Обычно междолевые жидкостные скопления выглядят как овоидные или линзовидные однородные затемнения, не содержащие воздушные бронхограммы (рис. 8).
Рисунок 8. Псевдоопухоль. На рентгенограмме в задне-передней проекции (слева) и фронтальной томограмме (справа) видно линзовидное образование, расположенное вдоль малой борозды и представляющее собой жидкостное скопление, которое у этого пациента исчезло после компенсации сердечной недостаточности. Аналогичные жидкостные скопления могут образовываться вдоль больших междолевых борозд. В обоих случаях их локализация лучше видна при рентгенографии в боковой проекции
Псевдоопухоль всегда локализуется вдоль малой борозды и реже вдоль большой борозды. Боковая проекция позволяет более точно локализовать жидкость, и междолевое жидкостное скопление будет менять форму и ориентацию на взаимно перпендикулярных проекциях, тогда как истинная опухоль будет оставаться прежней. В положении на боку жидкость будет покидать борозды. В пользу именно этого диагноза будут говорить и другие рентгенологические признаки сердечной недостаточности, например признаки кардиомегалии и кардиогенного отека легких.
к) Солитарная (локализованная) фиброзная опухоль плевры. Солитарная фиброзная опухоль плевры — это редко встречающееся первичное новообразование плевры, источником которого является субмезотелиальная соединительная ткань. Большинство этих опухолей доброкачественные, однако небольшая часть все же имеет злокачественный характер. Небольшие новообразования плевры образуют тупые углы с соседней легочной паренхимой и на рентгенограммах нередко имеют незавершенные границы, тогда как более крупные опухоли обычно образуют острые углы и реже демонстрируют симптом незавершенной границы.
Солитарная фиброзная опухоль может иметь различные размеры. Более крупные опухоли выглядят как одиночные дольчатые образования без сопутствующей лимфаденопатии (рис. 9). Некоторые такие опухоли могут возникать в междолевой борозде, а около 80% всех этих опухолей локализуются в нижней части груди. Крупные опухоли могут иметь ножку и менять свое положение в зависимости от положения тела. При КТ небольшие образования имеют однородную мягкотканную плотность, тогда как крупные опухоли неоднородны, содержат завивающиеся структуры и нередко кальцинаты. При КТ и МРТ с контрастным усилением эти опухоли контрастируются неравномерно.
Рисунок 9. Солитарная фиброзная опухоль. На аксиальной томограмме с контрастным усилением визуализируется дольчатое неоднородное объемное образование, растущее вдоль плевральной поверхности нижней половины левого гемиторакса—характерная картина солитарной фиброзной опухоли плевры
л) Фиброторакс. Фиброторакс — это фиброзные изменения плевры в результате перенесенной ранее инфекции, гемоторакса, аутоиммунного процесса, уремии или реакции на лекарственные препараты. Это состояние проявляется как одностороннее диффузное плевральное утолщение и кальцификация со снижением объема соответствующего гемиторакса.
Рентгенологическая картина может напоминать злокачественную мезотелиому (рис. 10). Фиброторакс, однако, не является злокачественным заболеванием и его лечение в симптоматических случаях, когда подлежащая легочная паренхима нормальная, заключается в декортикации легкого. Фиброторакс характеризуется тенденцией к распространенной плотной циркулярной кальцификации плевры (>25% площади плевры). Злокачественная мезотелиома содержит кальцинаты в 20% случаев и связаны они с развитием опухоли на месте асбест-ассоциированной плевральной бляшки.
Рисунок 10. Фиброторакс. На рентгенограмме в задне-передней проекции определяются признаки кальцификации и утолщения плевры вдоль левой боковой границы гемиторакса, снижение объема левого легкого. В анамнезе у этого пациента — левосторонний гемоторакс травматического генеза
Наиболее информативным методом диагностики фиброторакса является КТ, поскольку кальцинаты при этом состоянии локализуются как в париетальной, так и висцеральной плевре, и нередко разделены слоем жидкостной или мягкотканной плотности с характерным сохранением медиастинальной плевры (88% случаев). КТ с КУ позволяет визуализировать накапливающие контраст плевральные узлы, наличие которых будет говорить скорее в пользу злокачественного процесса, а не фиброторакса.
