Перибронховаскулярное распространение на КТ легких: причины, диагностика
а) Определения:
• Заболевания с характерным поражением перибронховаскулярного интерстиция
• Перибронховаскулярное распределение часто сочетается с перилимфатическим в связи с общностью перибронховаскулярных сосудистых каналов (например, при саркоидозе, лимфогенном карциноматозе, силикозе; лимфоме, ассоциированной с лимфоидной тканью бронхов)
• Преимущественно перибронховаскулярное поражение:
о Гидростатический отек легких
о Организующаяся пневмония
о Саркома Капоши
о Интерстициальная эмфизема легких
о Интерстициальное легочное кровоизлияние
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенок бронхов и/или наличие узлов
2. Рентгенография:
• Затемнения в центральных отделах легочных полей
• Перибронхиальная инфильтрация
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента со СПИД-ассоциированной саркомой Калоши в обоих легких визуализируются множественные перибронховаскулярные плохо отграниченные узлы с лучистыми контурами, напоминающие «языки пламени». Субплевральные отделы легких интактны.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента со СПИД-ассоциированной саркомой Калоши в верхней доле правого легкого визуализируется неоднородное объемное образование, окружающее легочные артерии и бронхи (перибронховаскулярная локализация). Обратите внимание на минимальный плевральный выпот справа.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с криптогенной организующейся пневмонией в левом легком визуализируются множественные перибронховаскулярные узлы неправильной формы. Наличие перибронховаскулярных узлов, как в этом случае, - типичный признак организующейся пневмонии.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с острым ингаляционным повреждением в обоих легких визуализируются плохо отграниченные центральные неоднородные затемнения. Обратите внимание на относительную сохранность субплевральных отделов легочной паренхимы.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются множественные перибронховаскулярные участки консолидации в обоих легких. Периферические субплевральные отделы легких относительно сохранны.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются разбросанные перибронховаскулярные участки консолидации в обоих легких. Периферические субплевральные отделы легких относительно сохранны. Такое распределение соотносится с зонами первичного ингаляционного повреждения.
3. КТ при перибронховаскулярном распространении в легких:
• Общая характеристика:
о Утолщение стенок бронхов, наличие узлов
о Утолщение периваскулярных тканей (лучше обнаруживается при внутривенном контрастировании)
о Периваскулярные узлы
о Перибронховаскулярная консолидация
о Перибронхиальные/периваскулярные просветления
о Часто обнаруживаются признаки перилимфатического поражения: утолщение перегородок ± узлы в перегородках
• Гидростатический отек легких:
о Уголщение/консолидация перибронховаскулярных тканей
о Типичные сопутствующие находки: плевральный выпот, кардиомегалия, увеличение лимфоузлов корня легкого/средостения
• Организующаяся пневмония:
о В 1/3 случаев обнаруживается участки консолидации или объемные образования (бронхоцентрическая картина)
о Часто встречается при полимиозите/дерматомиозите
• Саркома Капоши:
о Утолщение тканей вокруг бронховаскулярных пучков и очаги в виде «языков пламени» (плохо отграниченные, неправильные)
о Типичные сопутствующие находки: утолщение перегородок, плевральный выпот, лимфаденопатия корней/средостения
• Интерстициальная эмфизема легких:
о Перибронхиальные или периваскулярные просветления
• Интерстициальное легочное артериальное кровоизлияние:
о Гиперденсные включения по ходу центральных легочных артерий на КТ без КУ у пациентов с сопутствующим острым аортальным синдромом
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая КТ или КТВР
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с расслоением аорты (тип А) определяется обызвествленный дефект интимы и медиа в восходящей аорте. Обратите внимание на интерстициальное кровоизлияние в виде гипер-денсного компонента по ходу легочного ствола и правой легочной артерии.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируется концентрическое кровоизлияние вокруг нижнедолевой легочной артерии. Такие изменения обусловлены общностью оболочки между проксимальными отделами восходящей аорты и легочным стволом.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с баротравмой на фоне упорной рвоты определяется пневмомедиастинум с распространением газа вдоль бронховаскулярного пучка в периферический интерстиций.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у новорожденного определяются признаки интерстициальной эмфиземы легких с наличием вытянутых просветлений в центральных отделах левого легкого. Такие изменения с целью дифференциальной диагностики очаговых кистозных изменений легких и эмфиземы требуют дообследования (КТ).
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется газ вокруг сегментарных легочных артерий слева.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется газ вокруг сегментарных легочных артерий слева. Интерстициальная эмфизема легких часто возникает в результате баротравмы с распространением газа вдоль бронховаскулярных пучков до уровня вторичной легочной дольки. Могут также обнаруживаться пневмоторакс и пневмоперикард.
в) Дифференциальная диагностика. Заболевания с перибронховаскулярным и сопутствующим перилимфатическим распределением:
• Саркоидоз:
о Узлы в междолевой плевре, перегородках, и по ходу бронховаскулярных пучков
• Лимфогенный карциноматоз:
о Узлы по ходу междолевой плевры и междольковых перегородок
• Силикоз:
о Двухсторонние симметричные центрилобулярные и субплевральные узелки, часто с обызвествлениями
• Лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома): может имитировать лимфогенный карциноматоз
г) Патология. Общая характеристика:
• Знание анатомии вторичной дольки крайне важно для обнаружения характерных лучевых признаков на тонкосрезовой КТ
• Вторичная легочная долька:
о Наименьшая единица легкого, отделенная соединительнотканными перегородками, содержащая 8 ацинусов
о Диаметр: 1-2,5 см
о Форма: полиэдр
о Видна макроскопически и на тонкосрезовой КТ
о Центральная часть: центрилобулярный интерстиций, легочные артерии/вены, бронхиолы, лимфатические сосуды
о Периферия: субплевральный и/или междольковый интерстиций, легочные артерии/вены, лимфатические сосуды
• Перибронховаскулярная инфильтрация: отек, кровь, опухоли, грануляционная ткань, или газ
• Криптогенная организующаяся пневмония: внутрипросветные полиповидные включения грануляционной ткани (тельца Массона)
• Саркома Капоши: неопластические веретеновидные клетки с перемежающимися пучками, окружающие перибронховаскулярный интерстиций
д) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Гидростатический отек легких может возникать при острой и хронической сердечной недостаточности
• Криптогенная организующаяся пневмония является идиопатической; организующаяся пневмония может быть связана с заболеваниями соединительной ткани, реакцией на лекарственные препараты/наркотики; может сочетаться с интерстициальными пневмониями ит.д.
• Саркома Капоши встречается редко; наибольший риск развития у гомосексуалистов на фоне СПИД
• Интерстициальная эмфизема легких:
о Часто встречается у новорожденных на ИВЛ, редко у взрослых
о Может возникать у взрослых людей на фоне баротравмы (эффект Маклина)
• Интерстициальное легочное кровоизлияние
о Восходящая аорта и легочный ствол имеют общую адвентициальную оболочку
о При экстравазации кровь из аорты может распространяться по ходу легочного ствола и за его пределы
е) Список использованной литературы:
1. Eguchi Т et at: Pneumomediastinum and retropneumoperitoneum due to the Macklin effect. AnnThoracSurg. 94(1):298, 2012
2. Castaner E et al: Diseases affecting the peribronchovascular interstitium: CT findings and pathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol. 34(2):63-75, 2005