Центрилобулярные узлы на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Заболевание периферических дыхательных путей = бронхиолит
• Болезни накопления:
о Гранулематоз, вызванный накоплением целлюлозы
о Ангиоцентрический системный гранулематоз
о Легочный ангиотромботический гранулематоз
о Легочный гранулематозный васкулит
о Тальковая эмболия
2. Определения:
• Заболевания, характеризующиеся микроузелками в центре вторичных легочных долек:
о Бронхиолит (чаще всего):
- Инфекционный
- Аспирационный
- Респираторный (связанный с курением)
- Гиперчувствительный пневмонит (аллергический)
- Фолликулярный бронхиолит (аутоиммуные заболевания и хроническая иммуносупрессия)
- Панбронхиолит
о Сосудистые поражения:
- Болезни накопления (гранулематозы, связанные с отложением талька и целлюлозы в легких)
- Опухолевая эмболия
о Другие причины:
- Холестериновые гранулемы (связь с легочной гипертензией)
- Легочный капиллярный гемангиоматоз
• Микроузелок: дискретный округлый очаг < 3 мм диаметром
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с аспирационным бронхиолитом после ларингэктомии по поводу злокачественной опухоли преимущественно в нижних долях легких визуализируются центрилобулярные узелки с признаками слияния. Обратите внимание, что узелки не затрагивают субплевральные отделы и междолевые щели.
(Справа) На корональной КТВР у пациента с респираторным синтициальным вирусным бронхиолитом визуализируются узелки в виде «дерева в почках» с диффузным распределением. В верхних долях видны участки снижения пневматизации по типу «матовою стекла». Респираторный синтициальный вирус-одна из наиболее частых причин острого инфекционного бронхи-олита.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ (слева) и MIP (справа) у пациента с респираторным бронхиолитом визуализируются центрилобулярные узелки по типу «матового стекла», наиболее хорошо заметные на MIP. Субплевральные отделы легких интактны, что является признаком центрилобулярного распределения.
(Справа) На аксиальной КТВР в положении лежа на животе у пациента с гиперчувствительным пневмонитом (кластер 1) визуализируются центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла». Несмотря на распространенное поражение, субплевральные отделы легких вовлечены незначительно.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с ревматоидным артритом и фолликулярным бронхиолитом визуализируются разбросанные центрилобулярные микроузелки. Обратите внимание на относительную сохранность субплевральных отделов легких.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) препарата, полученного при биопсии ткани легкою у пациента с фолликулярным бронхиолитом, визуализируются герминальные центры, окружающие бронхиолы. Обратите внимание на отсутствие поражения плевры и прилежащих к плевре участков легочной ткани, что свидетельствует о центрилобулярном характере изменений.
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Микроузелки вне плевры и междолевых щелей
3. КТ при центрилобулярных узлах на КТ легких:
• Центрилобулярные микроузелки:
о Солидные микроузелки:
- Бронхиолит:
Инфекционный
Аспирационный
Фолликулярный
Панбронхиолит
- Сосудистые поражения:
Болезни накопления (гранулематоз, связанный с отложением в легких талька и целлюлозы)
Опухолевая эмболия
о Микроузелки с плотностью «матового стекла»:
- Бронхиолит:
Респираторный
Фолликулярный
Гиперчувствительный пневмонит
- Другие причины:
Холестериновые гранулемы
Легочный капиллярный гемангиоматоз
о Другие изменения при бронхиолите: мозаичная картина, воздушные ловушки, утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы, слизистые пробки
о Другие изменения при сосудистых узелках: расширение легочного ствола вследствие легочной гипертензии, правожелудочковая недостаточность
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая КТ или КТВР
• Выбор протокола:
о Мультипланарные реформатированные изображения позволяют оценить отношение микроузелков к междолевым щелям; отсутствие узелков - признак центрилобулярного заболевания
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гранулематозом, вызванным отложением талька, в обоих легких визуализируются центрилобулярные микроузелки («дерево в почках») с диффузным распределением. Обратите внимание на их исключительно цен-трилобулярный характер без вовлечения субплевральных отделов легких. Также определяется расширение легочного ствола.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, видны множественные мелкие узелки вдоль бронховаскулярных пучков. Плевра интактна.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ (слева) и аксиальном реформатированном изображении (MIP) (справа) у пациента с милиарным гистоплазмозом визуализируются микроузелки с диффузным распределением. Некоторые узелки вплотную прилежат к плевре. Это так называемое хаотическое распределение.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются микроузелки с диффузным равномерным распределением. Некоторые узелки вплотную прилежат к междолевым щелям. Это так называемое хаотическое распределение.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с саркоидозом визуализируются множественные сгруппированные микроузелки вдоль бронховаскулярных пучков и междолевой плевры, выглядящей утолщенной и бугристой. Такое распределение называется перилимфатическим.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются множественные сгруппированные микроузелки по ходу бронховаскулярных пучков и междолевой плевры, выглядящей утолщенной и бугристой. Это так называемое перилимфатическое распределение.
в) Дифференциальная диагностика центрилобулярных узлов на КТ легких:
1. Саркоидоз:
• Перилимфатические микроузелки (в т.ч. с вовлечением центрилобулярного, субплеврального, и междолькового интерстиция)
2. Милиарные микроузелки:
• Часто обнаруживаются при инфекционном заболевании (например, туберкулезе или гистоплазмозе) и метастатическом поражении (метастазах рака щитовидной железы, почки, молочной железы)
• Милиарные узелки диффузно и равномерно распределены в интерстиции
г) Патология. Общая характеристика:
• Знание анатомии вторичной легочной дольки крайне важно для понимания картины тонкосрезовой КТ/КТВР
• Вторичная легочная долька:
о Наименьшая структурная единица легкого, отграниченная соединительнотканными перегородками, содержащая 8 ацинусов
о Диаметр: 1-2,5 см
о Форма: полиэдр
о Различима макроскопически и на тонкосрезовой КТ
о Центр дольки: центрилобулярный интерстиций, легочные артерии/артериолы, бронхиолы, лимфатические сосуды
• Центрилобулярные микроузелки:
о Бронхиолит: внутрипросветная или подслизистая инфильтрация, сужение бронхиол
о Болезни накопления: кристаллы с двойным лучепреломлением в просвете центрилобулярных артериол
о Холестериновые гранулемы: интерстициальные и альвеолярные фиброзные очаги звездчатой формы с включениями холестерина, многоядерными гигантскими клетками, лимфоцитами
о Легочный капиллярный гемангиоматоз: пролиферация капилляров в стенках альвеол с формированием хорошо отграниченных узелков, во многих случаях центрилобулярных, разбросанных в неизмененной ткани легких
д) Список использованной литературы:
1. Griffin СВ et al: High-resolution СТ: normal anatomy, techniques, and pitfalls. Radiol Clin North Am. 39(6): 1073-90, v, 2001
2. Colby TV et al: Anatomic distribution and histopathologic patterns in diffuse lung disease: correlation with HRCT. J Thorac Imaging. 11 (1):1-26, 1996
