Интерстициальная болезнь легких (ИБЛ) представляет собой широкую категорию диффузных паренхимальных болезней легких, характеризующихся воспалением и/или фиброзом легочной ткани. Основным симптомом этих заболеваний является одышка различной степени выраженности и продолжительности.
У пациентов нередко выявляется гипоксемия, а при функциональном исследовании легких выявляется рестриктивный тип нарушений со снижением диффузионной способности. Термин интерстициальная болезнь легких в некотором роде является не совсем точным, поскольку при многих ИБЛ поражаются в т.ч. и альвеолярные пространства.
На сегодняшний день описано более 150 ИБЛ. Рентгенологическая диагностика, особенно компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), играет ведущую роль в диагностике и мониторинге ИБЛ. Эту статью на сайте мы начнем с обсуждения рентгенологических методов, используемых в диагностике ИБЛ.
Затем мы остановимся на идиопатических интерстициальных пневмониях (ИИП), представляющих собой группу ИБЛ неизвестной этиологии и имеющих свои клинико-патологические особенности. Среди прочих ИИП мы уделим особое внимание обсуждению обычной интерстициальной пневмонии — наиболее распространенному типу ИИП с наиболее детализированными критериями диагностики.
Другие распространенные ИБЛ, в т.ч. саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит (ГП), пневмокониозы и ИБЛ, связанные с сосудистыми коллагенозами, обсуждаются в других статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В отдельной статье на сайте мы вкратце остановимся на современных знаниях о генетических аспектах пневмофиброза.
а) Выбор метода диагностики при подозрении на интерстициальное заболевание легких. Одним из первых скрининговых обследований в диагностике ИБЛ является рентгенография органов грудной клетки. Это широкодоступный, недорогой метод обследования, не связанный со значительным облучением пациента.
Пациентам с жалобами на одышку обычно назначается рентгенография в задне-передней и боковой проекциях. Однако ранние проявления ИБЛ на рентгенограммах увидеть сложно. На самом деле у 15% пациентов с ИБЛ рентгенограммы органов грудной клетки не выявляют патологических изменений. И даже в случаях поздних стадий ИБЛ рентгенологические находки порой бывает сложно правильно интерпретировать и тем самым сформулировать дифференциальный диагноз.
Методом выбора при обследовании пациентов с ИБЛ является КТ, а точней КТВР, изображения при которой реконструируются с использованием тонких срезов и алгоритмов высокой пространственной частоты, что позволяет оптимально визуализировать легочный интерстиций и точно охарактеризовать паренхимальные изменения. Появившись более 30 лет назад, КТВР стала незаменимым инструментом диагностики, используемым в т.ч. у пациентов с подозрением на ИБЛ.
МРТ в диагностике ИБЛ имеет лишь ограниченное значение. МРТ не является оптимальным методом визуализации легких, поскольку протоны в заполненных воздухом легких по определению отсутствуют, а на границах между воздушной средой и мягкими тканями создаются условия для появления артефактов восприимчивости.
Однако ввиду проблем, связанных с кумуляцией дозы излучения у пациентов с хроническими заболеваниями легких, в некоторых центрах для мониторинга определенных категорий пациентов вместо КТ применяется МРТ. Например, MPT-мониторинг широко описан в литературе у пациентов с муковисцидозом.
б) Стандартный КТ-протокол диагностики интерстициальной болезни легких. Стандартный КТВР-протокол диагностики ИБЛ включает сканирование на высоте вдоха в положении пациента лежа на спине, сканирование на высоте вдоха в положении пациента лежа на животе и сканирование на высоте выдоха в положении пациента лежа на спине.
В современных мультидетекторных КТ (МДКТ) сканерах сканирование обычно выполняется по спиральной траектории, что позволяет получить волюметрические данные от всех участков легких одновременно, однако если встает проблема избыточного облучения пациента, сканирование на животе и на высоте выдоха может быть выполнено в виде отдельных аксиальных сканов через интервалы в 1-4 см. Протокол КТВР может видоизменяться в зависимости от клинических показаний.
Так, сканирование на животе может не применяться при отсутствии подозрений на ИБЛ или у пациентов с выраженными поражениями легких. Однако в условиях высокой загруженности подобные модификации стандартного протокола могут оказаться неудобными.
в) Включение в протокол сканирования на животе. КТВР в положении на спине на высоте вдоха бывает достаточно для диагностики в большинстве случаев, однако сканирование на животе может оказаться более информативным для диагностики минимальных или ранних проявлений ИБЛ. Субсегментарный ателектаз, нередко присутствующий в гравитационно-зависимых участках легкого у здоровых людей, выглядит как субплевральные уплотнения или линии.
Эти признаки, к сожалению, могут напоминать ранние проявления ИБЛ. В положении на животе задние субсегментарные ателектазы в связи с лучшей аэрацией этих участков разрешаются, тогда как органические субплевральные изменения, если они есть, остаются (рис. 1). Как уже говорилось ранее, у пациентов с поздней стадией ИБЛ сканирование на животе можно не проводить, поскольку мелкие затемнения в гравитационно-зависимых участках легких у них уже не будут представлять значимой диагностической дилеммы.
Рисунок 1. КТВР, томограммы полученные в положении на спине (А) и животе (B): относительная разница КТ-картины в гравитационно-зависимых участках легкого. Обратите внимание, что гравитационно-зависимые участки легкого лучше аэрируются в положении на животе (B): выраженность гравитационного ателектаза в правой нижней доле в положении на животе ниже, а в положении на спине (А) он выглядит как легкое диффузное уплотнение легочной ткани по типу матового стекла. Сохранение субплевральной части паренхимы и бронхоэктазы также лучше видны в положении на животе
г) Включение в протокол сканирования на выдохе. Сканирование на высоте выдоха является полезным дополнением к инспираторному сканированию при обследовании пациентов с подозрением на заболевание или обструкцию мелких дыхательных путей. Задержка воздуха диагностируется на основании выявления участков повышенной прозрачности на экспираторных томограммах, которые на инспираторных томограммах сохраняют ту же самую плотность (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Инспираторная КТВР: отмечается относительное усиление прозрачности и обеднение сосудистого рисунка левой нижней доли по сравнению с другими участками легкого. (B) На экспираторной томограмме определяется задержка воздуха во всей левой нижней доле
Показано, что задержка воздуха на экспираторной КТВР коррелирует с обструктивным типом нарушений при функциональном исследовании легких. При большинстве ИБЛ задержка воздуха не бывает значительно выражена, однако иногда эта находка может помочь в дифференциальной диагностике. Кроме того, причиной симптомов у пациента может быть именно обструктивная болезнь легких, а не рестриктивная ИБЛ. Исходя из этого мы рекомендуем проводить исследование на выдохе всем пациентам, проходящим первичную КТВР.
д) Как убедиться в том, что сканирование выполнено на выдохе. Ожидаемыми находками на КТ, выполненном на высоте выдоха, являются снижение прозрачности легочной ткани, снижение площади легких и уменьшение размеров дыхательных путей. Из этих трех признаков уменьшение размеров дыхательных путей, особенно трахеи, является наиболее информативным признаком, позволяющим судить об адекватности выдоха.
Во время вдоха трахея сохраняет округлую или эллиптическую форму, тогда как во время выдоха она будет напоминать полумесяц за счет того, что задняя мембранозная стенка трахеи изгибается дугой вперед (рис. 3). Средняя площадь поперечного сечения трахеи уменьшается до половины ее площади на высоте вдоха. Если форма и площадь поперечного сечения трахеи на инспираторных и экспираторных сканах не меняется, возможно, что, просто не удалось добиться адекватного выдоха.
Рисунок 3. Инспираторная (А) и экспираторная (B) томограммы: типичная форма трахеи в различные фазы дыхательного цикла. Во время вдоха все стенки трахеи обычно выпуклые, что придает ей овальную форму. Во время выдоха задняя стенка трахеи, образованная в основном трахеальной мышцей и соединительной тканью, образует дугу, обращенную выпуклостью вперед
С другой стороны, облитерация просвета трахеи во время выдоха является признаком дряблости трахеальных хрящей, известной как трахеомапяция.
Видео симптомы матового стекла, консолидации на рентгенограмме, КТ в дифференциации интерстициальной пневмонии
