1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак: о КТ:
- Расширение периферических легочных артерий и их деформация в виде «четок»:
Очаги в виде «дерева в почках» встречаются реже
Расширение и деформация в виде «четок» нарастают со временем
• Локализация:
о Периферические > центральные отделы
• Размер:
о От миллиметров до сантиметров: увеличивается со временем
• Морфология:
о Расширение периферических легочных артерий и их деформация в виде «четок»
о Очаги в виде «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)
2. Рентгенография легких при внутрисосудистых метастазах и опухолевых эмболах:
• Нодулярные и вытянутые затемнения по ходу легочных сосудов:
о Могут быстро возникать, увеличиваясь со временем:
- Множественное >ограниченное поражение
- Двухстороннее > одностороннее поражение
• Периферические субплевральные затемнения треугольной формы позволяют предположить инфаркт легкого:
о Наиболее типичная локализация: нижние доли
• Сопутствующее расширение легочных артерий позволяет предположить легочную гипертензию
(Слева) На корональной КТ с КУ у женщины 45 лет с метастатическим почечноклеточным раком определяется расширение и деформация ветвей легочных артерий в виде «четок» в результате обширной двухсторонней опухолевой эмболии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гепатоцеллюлярным раком определяется непосредственное распространение опухоли в грудную полость, проявляющееся опухолеподобным дефектом наполнения в правом предсердии. В левой нижнедолевой легочной артерии визуализируется «мягкий» эмбол.
3. КТ легких при внутрисосудистых метастазах и опухолевых эмболах:
• КТ без КУ:
о Расширение ветвей легочных артерий вблизи неизмененных бронхов и/или их деформация в виде «четок»:
- Субсегментарные > сегментарные > долевые ветви > основные стволы легочных артерий
- Расширение/деформация в виде «четок» нарастают с течением времени
- Очаги в виде «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с КУ:
о Нодулярные дефекты наполнения в деформированных в виде «четок» ветвях легочных артерий:
- Субсегментарные >сегментарные >долевые ветви >основные стволы легочных артерий
- Увеличиваются в размерах со временем
- Могут контрастироваться
о Внутрипросветный узел/объемное образование (часть абдоминальной опухоли, распространяющаяся в просвет сосуда) в нижней полой вене/правых отделах сердца:
- Может накапливать контраст
- Может сочетаться с «мягким» тромбом
- Оцените сопутствующую опухоль в брюшной полости
о Центрилобулярные узелки и «дерево в почках»
• КТА:
о КТ-ангиопульмонография для оптимальной оценки дефектов наполнения легочных артерий
4. МРТ легких при внутрисосудистых метастазах и опухолевых эмболах:
• Т1 ВИ С+:
о Внутрипросветные дефекты наполнения намного лучше видны после введения контраста
о Оцените камеры сердца и легочные артерии
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярные опухоли могут накапливать контраст в отсроченной фазе:
- Признак, позволяющий дифференцировать опухолевый и «мягкий» тромб
5. Ангиография легких при внутрисосудистых метастазах и опухолевых эмболах:
• Сосуды 3-5 уровня выглядят «обрезанными»
• Отсроченное контрастирование сегментарных артерий
• Внутрипросветные дефекты наполнения в субсегментарных сосудах
6. Сцинтиграфия легких при внутрисосудистых метастазах и опухолевых эмболах:
• Остеосцинтиграфия:
о Возможно накопление Tc-99m (метилдифосфонат)
• ПЭТ/КТ:
о Опухолевый тромб интенсивнее накапливает ФДГ по сравнению с «мягким» тромбом:
- Участок накопления ФДГ часто имеет вытянутую форму
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия:
о У пациентов с легочной гипертензией: снижение дозы макро-агрегированного альбумина до 100-200 тысяч частиц
о Метод особенно показан пациентам при отсутствии изменений на КТ и при подозрении на поражение микроваскуляр-ного русла:
- Позволяет обнаружить множественные субсегментарные дефекты
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ: метод выбора в диагностике эндоваскулярных метастазов и опухолевых тромбов
о МРТ: может применяться у пациентов, которым противопоказан контраст на основе йода
• КТ с КУ: оптимальная оценка сосудов легких:
о Болюсное контрастирование позволяет оценить интересующие кровеносные сосуды (например, легочную артерию)
о Ищите признаки тромбоза сосудов нижних конечностей:
- КТ с КУ или УЗИ
• МРТ: субтракция для наилучшей оценки накопления контраста опухолью
• Особенности визуализации:
о Ширина окна 600 ед. Хаунсфилда, уровень 100-150 ед. Хаунсфилда: для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения
о Мультипланарные реформатированные изображения для оценки локализации патологического очага в легочной артерии
(Слева) На аксиальной КТ с КУ (легочное окно) у женщины 41 года с метастатической остеосаркомой определяется деформация легочных артерий нижней доли правого легкого в виде «четок» с наличием чередующихся расширений и сужений.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (мягкотканное окно) у этой же пациентки определяется легкое накопление контраста в опухолевом тромбе, приводящее к окклюзии ветвей правой нижнедолевой легочной артерии. КТ с КУ - метод выбора для оценки эндоваскулярных метастазов и опухолевой эмболии.
в) Дифференциальная диагностика внутрисосудистых метастазов и опухолевых эмболов:
1. Тромбоэмболия «мягкими» венозными тромбами:
• Дифференциальная диагностика с опухолевыми эмболами:
о ПЭТ/КТ: минимальное накопление ФДГ или отсутствие такового
о Опухолевый тромб интенсивно накапливает ФДГ
• «Мягкий» эмбол со временем уменьшается в размерах, опухолевый эмбол может увеличиваться
2. Саркома легочной артерии:
• Чаще всего возникает в центральных легочных артериях
• Дефект наполнения в просвете сосуда, возможно, с бугристыми краями
3. Слизистая бляшка:
• Дыхательные пути выглядят вытянутыми или разветвленными
• Могут прослеживаться до проксимальных дыхательных путей на мультипланарных реформатированных изображениях
6. Внутрилегочные метастазы:
• Гематогенные
• Располагаются в паренхиме легких, могут иметь питающий сосуд
7. Картина «дерева в почках»:
• Чаще всего обусловлена заболеваниями периферических дыхательных путей (целлюлярным бронхиолитом):
о Инфекция, аспирация, или фолликулярный бронхиолит
• Сосудистые очаги в виде «дерева в почках» (менее типичны):
о Микроангиопатия
о Тальковый или целлюлозный гранулематоз (болезни накопления)
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 52 лет с метастатическим почечноклеточным раком определяется расширение и деформация в виде «четок» некоторых ветвей легочных артерий, что является наиболее типичным проявлением опухолевой эмболии.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ (срез на уровне верхней доли правого легкого) определяется неравномерное расширение периферической ветви верхнедолевой легочной артерии в сочетании с легким накоплением ФДГ. Картина позволяет предположить эндоваскулярный метастаз. Частично визуализируется центральная опухоль, накапливающая ФДГ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками
о К эмболии могут приводить доброкачественные и злокачественные опухоли
2. Стадирование, классификация внутрисосудистых метастазов и опухолевых эмболов:
• Опухолевая эмболия микроваскулярного русла:
о Более распространенный вариант:
- Обнаруживается у 2,5% пациентов на аутопсии
о Обширная опухолевая эмболия микроваскулярного русла приводит к опухолевой тромботической микроангиопатии легких (ОТМЛ)
о Опухолевое поражение артериол вторичных легочных долек:
- Канцероматозный эндартериит
• Макроскопическая опухолевая эмболия:
о Встречается реже; может проявляться инвазией стенки сосуда
о Проксимальнее субсегментарных ветвей легочных артерий:
- Расширение сосудов и их деформация в виде «четок»
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующее нарушение дыхания и кашель ± боль в груди
о Медленное прогрессирование проявлений легочной гипертензии
о Симптоматика может отсутствовать
• Другие признаки/симптомы:
о Гипоксемия
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Пациенты с известной или неизвестной первичной злокачественной опухолью:
- Чаще всего: рак молочной железы, легкого, простаты, ободочной кишки, желудка, печени, почек
- Меланома, рак поджелудочной железы, саркома
2. Течение и прогноз:
• Связь с прогрессированием первичной опухоли
• Легочная гипертензия
• Может приводить к летальному исходу:
о Обширная опухолевая эмболия микроваскулярного русла может приводить к опухолевой тромботической микроангиопатии легких
3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагуляция
• У пациентов с массивной опухолевой эмболией и/или противопоказаниями к антикоагуляционной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментация тромба, реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровотечение
о Рефрактерная эмболия
д) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении признаков опухолевой эмболии тщательно ищите скрытое первичное злокачественное новообразование:
о Оцените правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной ниже диафрагмы:
- Гепатоцеллюлярный рак; рак почки, надпочечника
• При наличии опухолевой эмболии тщательно ищите признаки легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки правожелудочковой недостаточности:
- Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек
- Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
- Рефлюкс контраста в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Оцените дополнительные признаки сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот
2. Заключение:
• Опишите проявления сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
• Коммуникация с врачами-клиницистами позволяет получить необходимую информацию о возможной угрожающей гемодинамической нестабильности
е) Список использованной литературы:
1. Carter BW et al: Acquired abnormalities of the pulmonary arteries. AIR Am J Roentgenol. 202(5):W415-21, 2014
2. Sharma Pet al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. jpnj Radiol. 30(2):95-104, 2012
3. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics. 25(3):189-801, 2005
4. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23:1521, 2003
5. Roberts KE et al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3)728-32,2003
6. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21(2):403-17, 2001
Видео безопасность внутривенного контрастирования при КТ и МРТ
