2. Определение:
• Пролиферация неопластических клеток, напоминающих гладкие мышечные волокна:
о Спорадический ЛАМ (С-ЛАМ)
о ЛАМ, ассоциированный с туберозным склерозом (ТС-ЛАМ):
- Нейрокожный синдром, проявляющийся множественными гамартомами, судорогами, когнитивными нарушениями
о ТС-ЛАМ в 5-10 раз более распространен, чем С-ЛАМ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Диффузные тонкостенные кисты в легких, спонтанный пневмоторакс, и/или хилоторакс у женщин в пременопаузе
• Локализация:
о Диффузное вовлечение обоих легких
• Размер:
о 2-5 мм, может достигать 30 мм; кисты могут сливаться
2. Рентгенография легких при лимфангиолейомиоматозе:
• Норма или «вздутие» легких
• Диффузные двухсторонние ретикулярные изменения без зональной предрасположенности
• Пневмоторакс
• Плевральный выпот (хилоторакс) в 10-20% случаев (одно- или двухсторонний)
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 31 года с лимфангиолейомиоматозом и прогрессирующим нарушением дыхания в течение нескольких лет, визуализируются тонкостенные кисты в обоих легких, разделенные интактной легочной паренхимой.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки визуализируются кисты в обоих легких. Стенки кист тонкие и ровные, очаги в легких отсутствуют. КТ-картина характерна для лимфангиолейомиоматоза.
3. КТ легких при лимфангиолейомиоматозе:
• Тонкостенные кисты с диффузным распределением в обоих легких; интактная легочная паренхима между кистами:
о Обычно имеют размер 2-5 мм; могут обнаруживаться кисты большего размера (доминирующие)
о Сферические или округлые; в тяжелых случаях полигональные
о Тонкие и гладкие стенки
о Вначале поражение легких выражено незначительно, нарастает по мере прогрессирования заболевания
• Зоны «матового стекла», сопоставимые с кровоизлияниями
• Утолщение междольковых перегородок из-за обструкции лимфатических сосудов
• Мультифокальная микронодулярная гиперплазия пневмоцитов: очаги (солидные или с плотностью «матового стекла»); эта форма описана у женщин с С-ЛАМ
• Пневмоторакс, плевральный выпот (хилоторакс), гидропневмоторакс
• Расширение грудного протока
• Перикардиальный выпот (хилезный)
• Внутригрудная, внутрибрюшная, тазовая лимфаденопатия
• Лимфангиолейомиомы в грудной и брюшной полости, тазу:
о Инкапсулированные образования с кистозными компонентами
• Ангиомиолипомы (АМЛ) почек: в 32% случаев С-ЛАМ
• Другие проявления: АМЛ печени/селезенки, хилезный асцит
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ/КТВР: более чувствительный метод по сравнению с рентгенографией
• Выбор протокола:
о Корональные реформатированные изображения для оценки диффузного поражения легких
• Рекомендации по КТ-скринингу:
о Женщины с ТС: после 18 лет, каждые 5-10 лет
о Некурящие женщины молодого/среднего возраста с пневмотораксом
о Женщины со случайно обнаруженными АМЛ, кистами в базальных отделах легких, хилотораксом, хилоперитонеумом
о Женщины с необъяснимым прогрессирующим нарушением дыхания
(Слева) На КТ с КУ в легочном (слева) и мягкотканном (справа) окне у женщины 48 лет с лимфангиолейомиоматозом визуализируются множественные кисты в легких и увеличенные параэзофагеальные пифмоузлы справа.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины 46 лет с лимфангиолейомиоматозом в левой почке визуализируется большое объемное образование, неравномерно накапливающее контраст, преимущественно жировой плотности, характерной для ангиомиолипомы, обнаруживаемой у трети заболевших пациентов.
1. Лангергансоклеточный гистиоцитоз легких:
• М = Ж; курильщики
• Преимущественное поражение верхних отделов легких
• Мелкие кисты неправильной формы с узлами в стенках
• Мелкие внутрилегочные очаги неправильной формы (<10 мм)
2. Синдром Берта-Хога-Дьюба:
• Наследуемое заболевание: кисты в легких, поражения почек и кожи
• Округлые, овоидные, веретенообразные кисты, преимущественно базальные
• Кисты вблизи плевры, перегородок, сосудов
3. Лимфоидная интерстициальная пневмония:
• Взрослые женщины 50-60 лет
• Иммуносупрессия, синдром Шегрена
• Немногочисленные мелкие кисты, участки «матового стекла», плохо отграниченные очаги
4. Болезнь накопления легких цепочек:
• Связь с лимфопролиферативными заболеваниями
• Отложения легких цепочек в стенках альвеол, периферических дыхательных путей, сосудов
• Кисты разного размера в легких с диффузным распределением
5. Центрилобулярная эмфизема:
• Мужчины и женщины; курильщики
• Преимущественное поражение верхних долей
• Центрилобулярные участки повышенной пневматизации с неразличимыми стенками, с центрилобулярной артерией
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 57 лет с лимфангиолейомиоматозом визуализируются множественные тонкостенные кисты, разделенные неизмененной легочной паренхимой. Определяется также минимальный двухсторонний хилоторакс, больше выраженный слева.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этой же пациентки, выполненной через пять лет по поводу острой боли в левой половине грудной клетки, определяется левосторонний пневмоторакс. Обратите внимание на плевральный выпот и плевральный дренаж, частично попавший в зону сканирования.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ЛАМ классифицируется ВОЗ как новообразование низкой степени злокачественности:
- Опухолевые клетки при ЛАМ могут лимфогенно метастазировать
• Генетика:
о Мутации в генах TSC, активирующие рост:
- Инвактивация генов-супрессоров опухоли
о С-ЛАМ: приобретенные мутации в гене TSC2, ограниченные очагами ЛАМ
о ТС: врожденное аутосомно-доминантное заболевание:
- Врожденные и приобретенные мутации в гене TSC1, кодирующем гамартин, или TSC2, кодирующем туберин, во всех клетках
- ТС-ЛАМ: 40% женщин и 15% мужчин с ТС
• Сопутствующие нарушения:
о Хилезный асцит
о АМЛ почек, печени, селезенки
о Лимфангиолейомиомы органов живота и таза
о Лейомиомы матки, сообщения между лимфатическими сосудами и мочеточниками, или венами
• Эпидемиология:
о Распространенность С-ЛАМ: 1-1,75 на миллион женщин
2. Стадирование, классификация лимфангиолейомиоматоза легких:
• Гистологическая шкала ЛАМ (ГШЛ):
о В основе шкалы-доля кистозно измененной легочной ткани
о ГШЛ-1: <25%; ГШЛ-2: 25-50%; ГШЛ-3: >50%
о ГШЛ соотносится с выживаемостью: большее значение шкалы означает меньшую выживаемость
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение легких; внутрилегочные кисты с диффузным распределением
• Внутригрудная, внутрибрюшная, и тазовая лимфаденопатия
• Расширение грудного протока и лимфатических каналов:
о Клетки ЛАМ могут облитерировать грудной проток с нарушением тока лимфы и возникновением хилоторакса
• Лимфангиолейомиома: инкапсулированное образование, заполненное желчью
4. Микроскопия:
• Неопластические гладкие мышечные клетки (ЛАМ) вокруг бронхиол, стенок альвеол, кровеносных и лимфатических сосудов, стенок кист:
о Группы ЛАМ клеток: веретеновидные клетки в центре и эпите-лиоидные клетки на периферии
• Пролиферация пневмоцитов 2 типа, деструкция волокон эластина и коллагена в стенках кист
• Иммунологическая реакция на α-гладкомышечные волокна актина, десмина, виментина, и HNB-45
• Микронодулярная гиперплазия пневмоцитов: практически патогномоничный признак ТС
• Лимфангиолейомиомы: лимфатические сосуды, инфильтрированные ЛАМ-клетками, с щелевидными сосудистыми каналами в структуре
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая симптоматика:
- Диспноэ, боль в груди, кашель, хриплое дыхание, лимфа и кровь в мокроте
о Острое нарушение дыхания и боль в груди вследствие пневмоторакса:
- В 40-50% случаев являются первыми симптомами;
- в 60-80% случаев возникают по мере прогрессирования заболевания
о Симптоматика обостряется при менструации, беременности, приеме эстрогенов
о Функциональные легочные пробы:
- Обструктивная болезнь легких, увеличение объема легких
- ↓ ОФВ1 и/или диффузионной способности по монооксиду углерода
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в боку, обусловленная быстро растущими АМЛ почек
о Гипотония: кровоизлияние в АМЛ почки
о Боль в животе, боку/тазу; увеличение живота, недержание, хилурия, гематурия, лимфедема нижних конечностей, парестезия (симптоматика, обусловленная лимфангиолейомио-мами живота и таза)
2. Демография:
• Возраст:
о Женщины детородного возраста; средний возраст 34 года, медианный 38 лет; заболевают женщины в постменопаузе, принимающие эстрогены
• Пол:
о Практически всегда заболевают женщины; мужчины и женщины (ТС-ЛАМ)
• Диагностика:
о Рекомендации Европейского Респираторного Общества:
- Достоверный диагноз ЛАМ:
Характерная картина на КТВР и биопсия легкого (+), или
АМЛ почки (подтвержденная методам и визуализации, биопсией), хилезный выпот, или поражение лимфоузлов
- Вероятный диагноз ЛАМ:
Характерная картина на КТВР + анамнез или
Изменения на KTBR сопоставимые с АМЛ или хилезным выпотом
- Предположительный диагноз ЛАМ:
Только характерные изменения на КТВР
о Сосудистый эндотелиальный фактор роста D (VEGF-D):
>800 пг/мл в 70% случаев:
- VEGF-D > 800 пг/мл + кисты в легких: специфический признак С-ЛАМ и ТС-ЛАМ у женщин с ТС
о Биопсия: трансбронхиальная; видео-ассистированная торакоскопия
3. Течение и прогноз:
• Долговременный прогноз неблагоприятный:
о Прогрессирующая обструкция дыхательных путей и дыхательная недостаточность
о Прогноз неблагоприятный; ТС-ЛАМ протекает легче
о Исход хуже, если заболевание проявляется рано, и при множественных кистах в легких
о Функциональные нарушения легких и ↑ количества пневмотораксов во время беременности
о Повышенный риск развития менингиом, рост которых стимулирует прогестерон
• Общая пятилетняя выживаемость 60-70%
4. Лечение лимфангиолейомиоматоза легких:
• Пневмоторакс:
о Дренирование, плевродез, плеврэктомия; пневмоторакс может осложнять трансплантацию легкого
• Хилоторакс:
о Лигация грудного протока, плевровенозное шунтирование
• Отказ от эстрогенов
• Сиролимус или эверолимус (ингибиторы mTOR) для предотвращения пролиферации клеток ЛАМ
• Трансплантация легкого:
о Лучший вариант при запущенном заболевании
о Имеются сообщения о рецидиве после трансплантации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ЛАМ у женщин с необъяснимым прогрессирующим нарушением дыхания, увеличением объема легких на рентгенограммах
• ЛАМ у женщин с множественными тонкостенными кистами в обоих легких ± пневмотораксом или гидротораксом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография органов грудной клетки: норма или почти норма
• Характерные изменения на КТВР (оценочная шкала ЛАМ Европейского Респираторного Общества): множественные (>10) тонкостенные кисты на фоне неизмененного или повышенного объема легких, без других существенных патологических изменений интерстиция
• Легочные проявления ТС-ЛАМ идентичны таковым при С-ЛАМ
ж) Список использованной литературы:
1. Johnson SR et al: Lymphangioleiomyomatosis. Clin Chest Med. 37(3):389-403, 2016
2. Moir LM: Lymphangioleiomyomatosis: Current understanding and potential treatments. Pharmacol Ther. 158:114-24, 2016
3. Ferreira Francisco FA et al: Multiple cystic lung disease. Eur Respir Rev. 24(138):552-64, 2015
4. Gillott M et al: Imaging of cystic lung disease. Semin Roentgenol. 50(1):23-30, 2015
