Реактивные лимфопролиферативные заболевания на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
• Лимфома из лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT)
2. Определение:
• Группа лимфопролиферативных заболеваний, характеризующихся поликлональной лимфоидной инфильтрацией:
о Фолликулярный бронхиолит
о ЛИП
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов (болезнь Кастлемана)
о Внутрилегочные лимфоузлы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Фолликулярный бронхиолит:
- Центрилобулярные очаги и утолщение стенок бронхов
о ЛИП:
- Центрилобулярные очаги, «матовое стекло», кисты в легких
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
- Единичные/множественные очаги/объемные образования
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
- Уницентрическая: образование средостения или корня легкого
- Мультицентрическая: лимфаденопатия средостения и патологические изменения легочной паренхимы, обусловленные ЛИП
о Увеличение внутрилегочных лимфоузлов:
- В периферических и базальных отделах легких
2. Рентгенография легких при реактивных лимфопролиферативных заболеваниях:
• Фолликулярный бронхиолит:
о Рентгенография: чаще всего норма
о Неспецифические изменения: увеличение объема легких, утолщение стенок бронхов, мелкие очаги с нечеткими контурами
• ЛИП:
о Ретикулонодулярные изменения:
- Преимущественное поражение нижних долей
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Единичный узел/объемное образование (65% случаев)
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
о Уницентрическая (локальная):
- Объемное образование средостения или корня легкого; может содержать обызвествления
о Мультицентрическая (диссеминированная):
- Расширение средостения
- Поражение легочной паренхимы, аналогичное ЛИП
• Внутрилегочные лимфоузлы
о Периферические узлы ниже уровня бифуркации трахеи (<20 мм в поперечнике)
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 36 лет с синдромом Шегрена и лимфоидной интерстициальной пневмонией визуализируются тонкостенные кисты заполненные газом, а также центрилобулярные очаги.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки интерстициальной лимфоидной пневмонии: диффузная лимфоидная инфильтрация легочного интерстиция с разбросанными реактивными лимфоидными фолликулами. Кисты обусловлены расширением дыхательных путей дистальнее зоны сужения.
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 45 лет с синдромом Шегрена и лимфоидной интерстициальной пневмонией визуализируются тонкостенные кисты, содержащие газ. Определяется утолщение бронховаскулярных пучков на фоне ретикулярных изменений.
(Справа) На корональной КТВР у этой же пациентки визуализируются тонкостенные кисты, заполненные газом, на фоне ретикулярных изменений (пневмофиброз). Длительно существующая лимфоидная интерстициальная пневмония иногда может прогрессировать в легочный фиброз, проявляющийся ретикулярными изменениями и «сотовым легким».
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 41 года с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируется очаг с лучистыми контурами в верхней доле правого легкого. Солитарные или множественные очаги, или объемные образования -наиболее типичные лучевые проявления лимфоидной гиперплазии. Картина может быть неотличима от первичного рака легкого.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этой же пациентки, визуализируются множественные сливные реактивные лимфоидные фолликулы с сохранными мантийными зонами, а также неизмененные межфолликулярные плазматические клетки, замещающие паренхиму легкого.
3. КТ легких при реактивных лимфопролиферативных заболеваниях:
• КТВР:
о Фолликулярный бронхиолит:
- Микроузелки (центрилобулярные, двухсторонние, часто с диффузным распределением)
- Участки «матового стекла» (несегментарные)
- Очаги в виде «дерева в почках»
- Утолщение стенок бронхов
- «Мозаичная» картина
о ЛИП:
- Зоны «матового стекла»
- Центрилобулярные очаги
- Утолщение бронховаскулярных пучков
- Утолщение междольковых перегородок
- Мелкие субплевральные очаги
- Кистозные изменения легких
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
- Единичные/множественные очаги или объемные образования 2-4 см в поперечнике:
Симптом «воздушной бронхографии»
- Опухолеподобные участки консолидации
- Лимфаденопатия средостения/корней легких
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
- Уницентрическая:
Мягкотканное образование, интенсивно накапливающее контраст
- Мультицентрическая:
Диффузная лимфаденопатия средостения
Центрилобулярные очаги
Тонкостенные кисты
Утолщение бронховаскулярных пучков
Утолщение междольковых перегородок
о Внутрилегочные лимфоузлы:
- Мягкотканной плотности
- Хорошо отграниченные
- Округлые, овоидные, треугольные, трапециевидные
- <12 мм в поперечнике
- Вблизи плевры или утолщенной междольковой перегородки, идущей к плевре
4. Сцинтиграфия легких при реактивных лимфопролиферативных заболеваниях:
• ПЭТ/КТ:
о Вариабельная степень накопления ФДГ
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов с умеренно повышенным накоплением ФДГ
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 51 года с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируются множественные очаги с просветлениями в центре (симптом «воздушной бронхографии»). Нодулярная лимфоидная гиперплазия может проявляться единичными или множественными внутрилегочными узлами.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, визуализируются лимфоидные фолликулы на фоне лимфатической и плазмоклеточной инфильтрации, и утолщения легочного интерстиция. Может обнаруживаться также фиброз различной степени выраженности и (в отдельных случаях) гигантские клетки.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 28 лет с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируются сгруппированные очаги в виде «дерева в почках», и сливные очаги неправильной формы. Эта картина нетипична для нодулярной лимфоидной гиперплазии.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с ан-гиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов визуализируются множественные внутрилегочные очаги с обеих сторон. К другим изменениям относятся утолщение междольковых перегородок и перибронховаскулярных тканей, участки «матового стекла» и консолидации, плевральный выпот.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов корня правого легкого визуализируется большое мягкотканное объемное образование, окружающее промежуточный бронх. Уницентрическая ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов может проявляться медиастинальной лимфаденопатией/объемным образованием с накоплением контраста и обызвествлениями.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией пери васкулярных лимфоузлов средостения визуализируется контрааидующееся образование с грубыми обызвествлениями.
1. Лимфома:
• Единичные или множественные очаги/объемные образования, опухолеподобные участки консолидации
• Лимфаденопатия средостения/корней легких
• Моноклональная пролиферация
• Иммуногистохимическое исследование остается важнейшим методом диагностики
2. Метастазы в легких:
• Злокачественная опухоль в анамнезе
• Округлые очаги с четкими контурами
• Преимущественное поражение периферических отделов и нижних долей легких
• КТ: симптом «гало» (гиперваскулярные очаги)
3. Рак легкого:
• Наиболее частое объемное образование легкого у взрослых
• Преимущественное поражение верхней доли
• Неровные, бугристые, или лучистые края
• Связь с курением
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 27 лет с ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов (болезнью Кастлемана) и ВИЧ-инфекцией визуализируются лимфоузлы корней обоих легких, накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов и поражением тимуса визуализируется мягкотканное образование вблизи кровеносных сосудов средостения. Обратите внимание, что образование имитирует первичную лимфому средостения. Дифференциальная диагностика основана исключительно на данных патологического исследования.
(Слева) На корональной ПЭТ/КТ с ФДГу этого же пациента определяется патологическое накопление ФДГ в объемном образовании средостения. Накопление ФДГ характерно для ангиофолликулярной гиперплазии лимфоузлов. Тем не менее, стандартизованный уровень накопления (SUV) обычно ниже, чем при лимфоме высокой степени злокачественности.
(Справа) Нами крофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, определяется характерная картина послойной лимфоцитарной инфильтрации в виде «луковой шелухи» в мантийной зоне лимфоидных фолликулов наряду с выраженной межфолликулярной стромой.
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 49 лет визуализируется внутрилеточный лимфоузел в виде субплеврального очага в нижней доле правого легкого с небольшим тяжом, протягивающимся к плевре. Внутрилегочные лимфоузлы часто обнаруживаются по ходу междолевой плевры. В некоторых случаях специфичного распределения и морфологии может быть достаточно, чтобы отказаться от дополнительных методов диагностики.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этой же пациентки, визуализируется внутрилегочный субплевральный лимфоузел с реактивными лимфоидными фолликулами.
г) Патология. Микроскопия:
• Фолликулярный бронхиолит:
о Мелкие перибронхиальные лимфоидные очаги и фолликулы
о Возможна также лимфоидная инфильтрация тканей вдоль междольковых перегородок, сосудов, плевры
о В-лимфоциты обычно CD20 и CD79a (+)
о Иногда обнаруживаются неспецифические сопутствующие находки: фокусы организующейся пневмонии, обструктивной пневмонии, или нейтрофильный экссудат в просвете бронхиол
• ЛИП:
о Интерстициальная инфильтрация зрелыми лимфоцитами, плазматическими клетками, и другими одноядерными клетками
о Нодулярные лимфоидные скопления с реактивными герминальными центрами
о Поликлональные В-клетки в лимфоидных фолликулах и Т-клетки в легочном интерстиции
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Множественные реактивные фолликулы без лимфоэпителиальных очагов
- Классические признаки MALT-лимфомы
о Герминальные центры: положительная окраска на В-клетки CD20(+); межфолликулярные лимфоциты: положительная окраска на Т-клетки CD3, CD43, CD5
о Межфолликулярный фиброз различной степени выраженности
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
о Гиалиновый васкулярный тип:
- Концентрические кольца, образованные лимфоцитами мантийной зоны и склерозированными кровеносными сосудами в герминальных центрах
о Плазмоклеточный тип:
- Выраженная межфолликулярная строма с множеством плазмоцитов и мелких кровеносных сосудов
о Большое количество фолликулярных дендритных клеток в инволютивно измененных плазматических клетках, CD21, CD23, или CD35 (+)
• Внутрилегочные лимфоузлы:
о Антракоз, силикотические узлы, реактивные фолликулы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Фолликулярный бронхиолит:
- Аутоиммунное заболевание в анамнезе (например ревматоидный артрит)
- Прогрессирующее диспноэ (наиболее типичный признак)
- Рецидивирующая пневмония и диспноэ часто встречаются у пациентов с иммунодефицитом
о ЛИП:
- Синдром Шегрена (реже ревматоидный артрит) в анамнезе
- Кашель и затруднение дыхания в течение > 3 лет у пациента с идиопатической ЛИП
- Вторичная ЛИП:
Клинические проявления варьируют в зависимости от основного заболевания
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
- Симптоматика может отсутствовать
- У большинства пациентов системные проявления отсутствуют
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
- Уницентрическая форма:
Симптоматика отсутствует
- Мультицентрическая форма:
Связь с синдромом POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, пролиферативное заболевание моноклональных плазмоцитов, изменения кожи), саркома Капоши, СПИД
Анемия, потеря веса, кашель, диспноэ, лихорадка
о Внутрилегочные лимфоузлы:
- Бессимптомное течение
- В связи с возрастающим использованием КТ все чаще выявляются мелкие внутрилегочные очаги, в т.ч. внутрилегочные лимфоузлы
2. Демография:
• Возраст:
о Фолликулярный бронхиолит:
- Варьируете зависимости от типа (первичный или вторичный)
о ЛИП:
- Чаще встречается у женщин
- Пятое десятилетие жизни
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
- Пациенты среднего и старшего возраста
- Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
- Уницентрическая:
Пик приходится на четвертое десятилетие
- Мультицентрическая:
Чаще заболевают женщины
Четвертое десятилетие жизни
о Внутрилегочные лимфоузлы:
- 4-8 десятилетие жизни; пик в пятом десятилетии
3. Течение и прогноз:
• Фолликулярный бронхиолит:
о Прогноз зависит от возраста возникновения симптоматики и предрасполагающих состояний
• ЛИП:
о Вариабельное клиническое течение:
- Патологические изменения паренхимы могут спонтанно разрешаться или оставаться стабильными
о У малой части пациентов возникает обширный пневмофиброз
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Прогноз благоприятный
• Ангиофолликулярная гиперплазия:
о Уницентрическая:
- Доброкачественное клиническое течение и благоприятный прогноз
о Мультицентрическая:
- Неблагоприятный прогноз
• Внутрилегочные лимфоузлы:
о Случайная находка, благоприятный прогноз
е) Список использованной литературы:
1. Arcadu A et al: Lymphoid Interstitial pneumonia and other benign lymphoid disorders. Semin Respir Crit Care Med. 37(3):406-20, 2016
2. Sirajuddin A et al: Primary pulmonary lymphoid lesions: radiologic and pathologic findings. Radiographics. 36(1):53-70, 2016
3. Carrillo J et al: Lymphoproliferative lung disorders: a radiologic-pathologic overview. Part I: reactive disorders. Semin Ultrasound CT MR. 34(61:525-34, 2013
4. Shaham D et al: CT features of intrapulmonary lymph nodes confirmed by cytology. Clin Imaging. 34(3)4 85-90, 2010
