2. Определение:
• Неоднородная группа редких генетических заболеваний, приводящих к рецидивирующим жизнеугрожающим бактериальным и грибковым инфекциям, а также формированию гранулем
• Нарушение функции фагоцитов:
о Вследствие дефекта никотинамидадениндинуклеотидфосфат- (НАДФ-) оксидазы
о Невозможность генерации свободных радикалов (супероксидов):
- В норме фагоциты обладают способностью к захвату и уничтожению некоторых бактерией и грибов
б) Визуализация:
1. Рентгенологическая картина при хронической гранулематозной болезни:
• Консолидация (60-80%)
• Ретикулонодулярные изменения (40%)
• Плевральный выпот (20%)
• Легочная гипертензия:
о Расширение легочных артерий (20%)
о Может осложняться рецидивирующими легочными инфекциями и деструкцией легких
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с хронической гранулематозной болезнью и некротизирующей пневмонией в верхней доле левого легкого визуализируется участок консолидации с симптомом «воздушной бронхографии» — и полостью на периферии, обусловленной некрозом консолидированной легочной паренхимы.
(Справа) На фотографии макропрепарата левого легкого, полученного при посмертном исследовании у пациента, погибшего от осложнений хронической гранулематозной болезни, визуализируются обширные участки консолидации с очагами некроза и полостями.
2. КТ при хронической гранулематозной болезни:
• Консолидация
• Внутрилегочные очаги
• «Дерево в почках»
• Последствия рецидивирующих легочных инфекций:
о Рубцы
о Тракционные бронхоэктазы
о Эмфизема
• Абсцесс легкого/средостения
• Реактивная лимфаденопатия
• Легочная гипертензия
(Слева) На корональной КТ без КУ у мужчины 20 лет с хронической гранулематозной болезнью и рецидивирующим легочным ас пергиллезом определяются рубцы и структурные нарушения в верхней доле левого легкого. В нижней доле левого легкого визуализируется очаг с лучистыми контурами.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у молодого мужчины с хронической гранулематозной болезнью и рецидивирующими легочными инфекциями, предъявляющего жалобы на кашель, визуализируются множественные участки снижения пневматизации неправильной формы и мелкие очаги. При культуральном исследовании обнаружились грамотрицательные энтеробактерии.
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при хронической гранулематозной болезни:
1. Муковисцидоз:
• Аутосомно-рецессивное заболевание
о Мутация регуляторного белка трансмембранной проводимости при муковисцидозе
• Преобладающая лучевая патология - центральные бронхоэктазы
2. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба):
• Неразрешающиеся пневматоцеле 3. Болезнь Крона:
• Может имитировать колит при ХГБ
• Обычно не сочетается с тяжелыми рецидивирующими легочными инфекциями
4. Другие иммунодефициты, проявляющиеся рецидивирующими инфекциями:
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдигидрогеназы и глутатион-синтетазы:
о Гемолитическая анемия (нетипична для ХГБ)
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мутации генов, кодирующих комплекс НАДФ-оксидазы:
- Нарушение окислительного всплеска (снижение продукции кислородных радикалов, необходимых для фагоцитоза)
о Поражение 5 генов:
- Х-сцепленная ХГБ: мутации гена CYBB (бета цепь цитохрома b-245)
- Аутосомно-рецессивная ХГБ: мутации генов CYBA, NCF1, NCF2, NCF3
• Наиболее типичные патогены:
о Золотистый стафилококк
о Грамотрицательные энтеробактерии: сальмонеллы, клебсиеллы, аэробактер, серрации, псевдомонады
о Нокардии
о Aspergillus fumigatus (наиболее типичная грибковая инфекция)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующие инфекции эпителизированных поверхностей, подверженных воздействию факторов внешней среды
о Пневмония и абсцесс легкого: наиболее типичные проявления (66-80%)
о Гнойный аденит (53%)
о Инфекции кожи (импетиго, целлюлит, подкожный абсцесс): 52%
о Абсцесс печени (30%)
о Остеомиелит(25%)
• Другие признаки/симптомы:
о Гранулематозный колит (17%) о Обструкция выходного отдела желудка (15%)
о Обструкция мочевыводящих путей (10%)
• Клинический профиль:
о Оценка нарушенной функции нейтрофилов, иммуноблот и генотипирование
о Возможна пренатальная диагностика
2. Демография:
• Х-сцепленная ХГБ: 70% случаев
• Аутосомно-рецессивная ХГБ: 30% случаев
• Один на 200 тысяч живых новорожденных; М (86%) >Ж
3. Течение и прогноз:
• Клинические проявления рецидивирующих инфекций:
о Х-сцепленная ХГБ обычно дебютирует в первом году жизни
о Аутосомно-рецессивная ХГБ проявляется позже
• 50% пациентов доживают до взрослого возраста
• Уровень смертности от рецидивирующих инфекций составляет 18%; наиболее типичная причина гибели-аспергиллез
4. Лечение:
• Иммунопрофилактика (интерферон γ), раннее активное лечение инфекции
• Трансплантация гемопоэтических клеток-перспективный метод лечения
е) Список использованной литературы:
1. Salvator Н et al: Pulmonary manifestations in adult patients with chronic granulomatous disease. Eur Respir J. 45(6): 1613-23, 2015