Первичный иммунодефицит на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Первичный иммунодефицит (ПИД)
2. Определение:
• Неоднородная группа генетических заболеваний, приводящих к поражению иммунной системы:
о Описаны >300 заболеваний
• Заболевания, приводящие к нарушению функции антител:
о Избирательная недостаточность (ИН) IgA:
- Наиболее типичный врожденный дефект гуморального иммунитета
- Изолированное полное или практически полное отсутствие сывороточного и секреторного IgA:
Сывороточный IgA <5 мг/дл
- >1% рецидивирующих инфекций у детей:
Пневмония: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, микоплазма, энтеровирусы
Астма и бронхоэктазы
- Другие осложнения:
Интерстициальное заболевание легких: лимфоидная интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония
Лимфома Ходжкина, неходжкинская В-клеточная лимфома
Аутоиммунные заболевания: иммунная тромбоцитопе-ническая пурпура, гемолитическая анемия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка, васкулит
о Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ):
- Наиболее распространенный симптоматический первичный иммунодефицит
- Наследственное заболевание без строгого Х-сцепленного или аутосомного типа наследования
- Характеризуется высоким риском развития лимфоретикулярных опухолей и аутоиммунных заболеваний:
У 20-30% пациентов с ОВИ имеются аутоиммунные заболевания
Тромбоцитопения, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз
- Сопутствующие заболевания легких: Легочные инфекции:
Интерстициальные заболевания легких: гранулематоз-лимфоцитарное интерстициальное заболевание легких (ГЛИЗЛ), организующаяся пневмония, лимфопролиферативные заболевания
Хроническое заболевание дыхательных путей
- ГЛИЗЛ:
10-30% пациентов с ОВИ
Диффузное гранулематозное поражение легких и доброкачественная лимфопролиферативная инфильтрация
- Симптомы: раннее (в детстве) или позднее (во взрослом возрасте) начало:
Острая фаза: продуктивный кашель, изменения мокроты, усиление диспноэ (картина позволяет заподозрить инфекцию)
Хроническая фаза: лихорадка, лимфаденопатия (картина позволяет предположить лимфопролиферативное заболевание)
о Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Х-СА):
- Аутосомно-рецессивныйтип наследования: нарушение созревания В-клеток, обусловленное дефектом продукции тирозинкиназы:
Маленькие миндалины и лимфатические узлы
- Рецидивирующий отит: наиболее типичное заболевание до установления диагноза
- Легочные инфекции сразу же после рождения:
Осложнения: инфекции придаточных пазух носа и легких (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, H. influenzae)
- У (вплоть до) 30% пациентов имеются аутоиммунные заболевания
- У 5% пациентов может возникать лимфома и другие лимфоретикулярные злокачественные опухоли
• Клеточный и комбинированный иммунодефицит:
о Синдром ДиДжорджи (гипоплазия тимуса):
- Дефекты генов в 22 хромосоме:
Нарушение функции тимуса и паращитовидных желез Аномалии сердца и сосудов: правостороннее расположение дуги аорты, прерывание дуги аорты, общий артериальный ствол, тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки
- Степень гипоплазии тимуса определяется крайне вариабельным числом Т-клеток:
Тяжелый иммунодефицит (полный синдром ДиДжорджи): восприимчивость к вирусным или пнев-моцистным (Pneumocystisjirovecii) инфекциям
о Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД):
- Отсутствие функциональных Т- и В-клеток, и иногда естественных киллеров
- Тяжелая рецидивирующая пневмония:
Наиболее типичные патогены: Р. jirovecii, парагрипп 3, респираторный синтициальный вирус, аденовирус, цитомегаловирус, бактерии
о Аутосомно-доминатный синдром гипериммуноглобулинемии Е:
- Синдром Джоба
- Обычно диагностируется в младенчестве:
Классическая триада: стафилококковые инфекции кожи; пневмонии, приводящие к образованию кист; уровень IgE как минимум в 10 раз выше нормы
- Рецидивирующие пиогенные пневмонии:
Наиболее типичные патогены: S. aureus, S. pneumoniae, Н. influenzae, Aspergillus fumigatus, Pseudomonas, P. jirovecii
Осложнения: эмпиема, пневматоцеле, формирование бронхоэктазов
Пневматоцеле (единичные или множественные изменения): полости в легких могут увеличиваться при присоединении бактериальной или грибковой инфекции
о Синдром Вискотта-Олдрича (СВО):
- Х-сцепленное рецессивное заболевание, приводящее к иммунодефициту, и проявляющееся экземой, тромбоцитопенией с мелкими дефектными тромбоцитами, рецидивирующими инфекциями:
Увеличение времени кровотечения, кровоподтеки при незначительных воздействиях, кровянистая диарея у младенцев
- Пиогенные инфекции первого года жизни: менингит, средний отит, пневмония, сепсис:
Наиболее типичные патогены: S. pneumoniae, Р. jirovecii, вирусы герпеса
- Частые причины гибели: массивное кровотечение, васкулит, аутоиммунные цитопении, злокачественные новообразования лимфоретикулярной системы
• Фагоцитарные дефекты:
о Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ):
- Дефект мембраноассоциированной никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидазы в фагоцитах
- Дебют в младенческом, детском или (реже) подростковом возрасте:
М:Ж = 6:1
- Рецидивирующая бронхопневмония, эмпиема, абсцесс легкого:
Наиболее типичные патогены: S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Aspergillus, Candida
о Синдром Чедиака-Хигаши (СЧХ):
- Редкое аутосомно-рецессивное заболевание:
Нарушение микробоцидной активности фагоцитов
- У (вплоть до) 30% пациентов имеется сегментарная или долевая пневмония:
Этиология: золотистый стафилококк, гемофильная палочка, стрептококк группы А, грамотрицательные микроорганизмы (клебсиеллы, псевдомонады)
- Острая дыхательная недостаточность:
Выраженная гистиоцитарная инфильтрация легких
• Другие иммунодефициты:
о Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ККС):
- Фенотипическое проявление комплексного иммунодефицита
- Рецидивирующие или стойкие кандидозные поражения кожи, ногтей, ротоглотки, легких
- Риск возникновения бронхоэктазов в раннем детском возрасте
б) Визуализация:
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 35 лет с общим вариабельным иммунодефицитом определяются множественные участки консолидации в обоих легких. При культуральном исследовании мокроты обнаружилась гемофильная палочка.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у ребенка с хронической гранулематозной болезнью, ранее перенесшего правостороннюю верхнедолевую пневмонию, в верхней доле левого легкого определяется новый участок консолидации с обширными зонами распада.
1. Рентгенологическая картина при первичном иммунодефиците:
• Пневмония:
о Симптом «воздушной бронхографии»
• Лимфаденопатия
• Отсутствие ткани миндалин на рентгенограмме шеи в боковой проекции: Х-СА
• Острая легочная инфекция и отсутствие тени тимуса:
о Тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром ДиДжорджи
2. КТ легких при первичном иммунодефиците:
• Чувствительность и специфичность выше по сравнению с рентгенографией
• Применяется для оценки распространенности поражения легких
• Пневмония:
о Сегментарные или долевые участки консолидации, «матового стекла», «сумасшедшая исчерченность»:
- Избирательная недостаточность IgA, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ), Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Х-СА), хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ), синдром Чедиака-Хигаши (СЧХ), аутосомно-доминантный синдром гипериммуноглобулинемии Е, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС)
• Бронхоэктазы: избирательная недостаточность IgA, ОВИ, Х-СА, ХГБ, СЧХ, ХККС
• Поражение периферических дыхательных путей:
о «Дерево в почках»: избирательная недостаточность IgA, ОВИ о Утолщение стенок бронхов: избирательная недостаточность IgA
• Лимфаденопатия: ХГБ, Х-СА (лимфома)
• Осложнения:
о Пневматоцеле: аутосомно-доминантная гиперглобулинемия Е
о Абсцесс: ХГБ
о Альвеолярное кровотечение: синдром Вискотта-Олдрича
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с избирательной недостаточностью IgA, лимфоидной интерстициальной пневмонией и астмой в обоих легких определяются участки «матового стекла», разбросанные тонкостенные кисты. Утолщены стенки бронхов с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной КТВР у мужчины 25 лет с общим вариабельным иммунодефицитом визуализируются мелкие сгруппированные центрилобулярные очаги, в т.ч. в виде «дерева в почках» в нижней доле левого легкого. Данные очаги, наиболее вероятно, обусловлены инфекционным бронхиолитом бактериальной, вирусной или грибковой этиологии.
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при первичном иммунодефиците:
1. Аллергический бронхолегочный аспергиллез:
• Пациенты с астмой или муковисцидозом
• Реакция на антигены Aspergillus
• Ухудшение течения астмы, кашель, хрипы в легких
• Центральные бронхоэктазы с преимущественной локализацией в верхних долях:
о Слизистые «пробки», иногда с высокой плотностью
2. Первичная цилиарная дискинезия:
• Бронхоэктазы с преимущественной локализацией в базальных отделах легких
• Транспозиция внутренних органов в 50% случаев; синусит (часто)
3. Организующаяся пневмония:
• Консолидация: перибронховаскулярные/субплевральные отделы с преимущественной локализацией в нижних долях, мигрирующий характер
• Узел/объемное образование: единичные или множественные поражения; симптом «обратного гало»
• «Матовое стекло»
4. Хроническая эозинофильная пневмония:
• Субплевральные участки «матового стекла» и/или консолидации
• Преимущественное поражение верхних отделов
• Линейные тяжи, расположенные параллельно грудной стенке
• Астма в анамнезе (75%)
• Эозинофилия периферической крови (обычно >1500/мм3)
• Интраальвеолярная эозинофилия (>25%, часто >40%)
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 35 лет с аутосомно-доминантной гипериммуноглобулинемией Е в средней доле правого легкого определяются множественные бронхоэктазы на фоне утолщения стенок бронхов. В обоих легких визуализируются множественные центрилобулярные очаги с нечеткими контурами, обусловленные бактериальной инфекцией (золотистый стафилококк).
(Справа) На аксиальной КГ без КУ у пациента с тяжелым комбинированным иммунодефицитом в верхней доле правого легкого визуализируются множественные участки «матового стекла». При культуральном исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаружились Pneumocystis jirovecii.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Предполагайте иммунодефицит у пациентов с рецидивирующими респираторными инфекциями
о Заболевания, проявляющиеся иммунодефицитом, ассоциированные с бронхоэктазами: избирательная недостаточность IgA, общий вариабельный иммунодефицит, Х-СА, ХГБ, ХККС
2. Демография:
• Частота первичного иммунодефицита: 4,6/100 тысяч человек
• Избирательная недостаточность IgA: 1/700 человек
• Частота Х-СА: 1/380 тысяч человек
• Частота Х-сцепленного лимфопролиферативного синдрома: 1-3 на миллион человек (у мужчин)
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ПИД может быть обусловлен множеством различных заболеваний, проявляющихся разнообразными дефектами:
о Возможно поражение одного (или большего количества) компонента иммунной системы
о Повышение восприимчивости к инфекциям, увеличение риска развития злокачественных новообразований и аутоиммунных реакций
2. Советы по интерпретации изображений:
• ПИД чаще всего приводит к инфекциям респираторного тракта
е) Список использованной литературы:
1. Freeman AF et al: Hyper-lgE syndromes and the lung. Clin Chest Med. 37(3):557-67, 2016
2. Wu EY et al: Clinical and imaging considerations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatr Radiol. 46(121:1630-1644, 2016
3. Nonas S: Pulmonary Manifestations of primary immunodeficiency disorders. Immunol Allergy Clin North Am. 35(4):753-66, 2015
4. Touw CM et al: Detection of pulmonary complications in common variable immunodeficiency. Pediatr Allergy Immunol. 21(5):793-805, 2010
5. Tanaka N et al: Lung diseases in patients with common variable immunodeficiency: chest radiographic, and computed tomographic findings. J Comput Assist Tomogr. 30(5):828-38, 2006
