Вирусная пневмония на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Определение:
• Легочная вирусная инфекция, протекающая с поражением респираторного эпителия от трахеи до терминальных бронхиол:
о Поражение альвеол наблюдается реже, но обычно выражено в значительной степени и быстро прогрессирует
• Грипп:
о Сезонная инфекция, эндемическая инфекция, возможна также неконтролируемая пандемия
о Грипп А: наиболее важный респираторный вирус среди населения, приводящий к нарушениям здоровья и летальным исходам
о Важная причина дыхательных нарушений у лиц с иммунодефицитом
• Птичий грипп (H5N1):
о Контакт с инфицированными птицами, чаще всего домашними
о Общий уровень смертности достигает 60%
• Свиной грипп (H1N1):
о Первая пандемия 21 века, начавшаяся в Мексике весной 2009 года
о Высокая распространенность среди людей, но вирулентность не больше, чем при сезонном гриппе
• Парагрипп:
о Типичная сезонная инфекция верхних дыхательных путей у взрослых и детей
о Вирус парагриппа 3 типа: нарушение дыхания у людей с иммунодефицитом и реципиентов паренхиматозных органов
• Респираторный синтициальный вирус (РСВ):
о Повсеместно распространенный респираторный вирус
о Наиболее частая причина инфекций нижних дыхательных путей у детей
• Метапневмовирус человека (МПВЧ):
о Обнаруживается у 4-21 % детей с острым бронхиолитом:
- Симптомы неотличимы от РСВ
о В 4% случаев обнаруживается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
• Корь:
о Одно из трех важнейших и повсеместно распространенных инфекционных заболеваний: 1,5 млн. летальных исходов у детей в год
• Вирус Коксаки, эховирус, энтеровирус:
о Спорадически могут приводить к инфекциям нижних дыхательных путей и не всегда связаны с пневмонией
• Т-лимфотропный вирус человека 1 типа (HTLV-1):
о Ретровирус, вызывающий T-клеточный лейкоз или лимфому у взрослых людей:
- Связан с миелопатией, синдромом Шегрена, лимфоцитарной пневмонией
• Хантавирус:
о Зооноз, распространяющийся через грызунов:
- Легочный синдром, обусловленный хантавирусом: тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), быстрое прогрессирование, высокая летальность
• Тяжелый острый респираторный синдром (SARS):
о Атипичная пневмония, вызванная SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV) в 2012 году (Гуандун, Китай)
о Атипичная пневмония, вызванная недавно открытым SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV-2) в 2019 году (Китай), приведшая к локдаунам по всему миру
• Ближневосточный респираторный синдром (MERS):
о Острое респираторное вирусное заболевание, вызванное новым вирусом MERS-CoV (MERS-коронавирус)
3. ДНК-содержащие вирусы:
• Аденовирус:
о 5-10% острых респираторных инфекций у младенцев и детей более старшего возраста, <1% респираторных заболеваний у взрослых
о Синдром Суайра-Джеймса-Маклеода: приобретенный кон-стриктивный бронхиолит, обусловленный аденовирусной инфекцией, перенесенной в детстве
• Вирус ветряной оспы:
о Типичная контагиозная инфекция детского возраста, все чаще встречающаяся у взрослых:
- Пневмония, вызванная возбудителем ветряной оспы: 1 заболевание на 400 случаев ветряной оспы у взрослых людей
• Цитомегаловирус (ЦМВ):
о ЦМВ инфекция: 70% реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), у 1/3 возникает пневмония, вызванная ЦМВ:
- Инфекция возникает в течение 30-100 дней после трансплантации
• Вирус Эпштейна-Барр:
о Первичная инфекция проявляется в виде инфекционного мононуклеоза
о Пневмония, вызванная ВЭБ: редко возникает у пациентов с нормальным или сниженным иммунитетом
о Связь с лимфомой Беркитта, лимфомой Ходжкина, раком носоглотки
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента-реципиента костного мозга с пневмонией, вызванной вирусом парагриппа 3 типа, визуализируются разбросанные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла». У таких пациентов пневмония чаще всего обусловлена вирусом гриппа, респираторным синтициальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А, визуализируются распространенные участки «матового стекла» и консолидации в периферических отделах обоих легких. Картина напоминает организующуюся пневмонию, признаки которой часто обнаруживаются при гистологическом исследовании.
б) Визуализация:
1. Рентгенография легких при вирусной пневмонии:
• Картина варьирует и схожа с другими заболеваниями:
о Норма на рентгенограмме при появлении клинической симптоматики (20%)
• Трахеобронхит:
о Утолщение стенок бронхов
о Ателектазы: дисковидные или сегментарные
• Пневмония:
о Фокальные участки консолидации: в периферических, средних, нижних отделах легочных полей (40%)
о Односторонние или двухсторонние «географические» участки консолидации
о Диффузная консолидация
• Осложнения:
о Бактериальная суперинфекция: внезапное ухудшение, кавитация, нарастающий гидроторакс
• Нетипичные находки:
о Воротная или медиастинальная лимфаденопатия: корь и инфекционный мононуклеоз
о Спленомегалия: инфекционный мононуклеоз
• Расширение тени сердца (из-за гидроперикарда): хантавирус
• Плевральный выпот:
о Появляется редко за исключением аденовирусной инфекции, кори, хантавируса, ВПГ-1
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с пневмонией, вызванной цитомегаловирусом, перенесшего трансплантацию обоих легких, визуализируется очаг в верхней доле левого легкого, окруженный «матовым стеклом». Это т.н. симптом «гало», чаао соотносящийся с кровоизлиянием вокруг очага.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с цитометаловирусной инфекцией после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток визуализируются множественные очаги (< 10мм) в легких со случайным распределением, окруженные зонами «матового стекла». Картина крайне подозрительна на вирусную инфекцию.
2. КТ легких при вирусной пневмонии:
• Изменения плотности легочной паренхимы:
о Неоднородная «географическая» или «мозаичная» картина:
- Обструкция бронхиол (за счет воспаления, рубцевания, фиброза) и вторичная вазоконстрикция:
Инспираторная/экспираторная КТ: помогает в дифференциальной диагностике бронхиолярной и пульмональной сосудистой формы
Поражение бронхиол (воздушные «ловушки»): снижение плотности легочной ткани на вдохе, более выраженное на выдохе
Поражение сосудов: легкое повышение плотности или уменьшение объема
• «Матовое стекло» и консолидация:
о Утолщение интерстиция в с сочетании заполнением воздушных пространств
о Консолидация: «географическое» распределение, нечеткие края (бронхопневмония) или фокальные и хорошо отграниченные участки (долевая пневмония)
• Очаги, микроузелки, «дерево в почках»:
о Очаги 1-10 мм в диаметре часто обнаруживаются при вирусной инфекции:
- Центрилобулярные очаги:
Воспаление, инфильтрация, или фиброз окружающего интерстиция и альвеол
- Очаги в виде «дерева в почках»: признак поражения периферических дыхательных путей:
Расширение центрилобулярных бронхиол, слизь, жидкость, или гной в просвете
- Ветвистые структуры или центрилобулярные очаги и «мозаичная» картина: часто встречаются при вирусном бронхиолите
- Милиарные узелки:
Ассоциированы с любым микроорганизмом, чаще всего-с возбудителями туберкулеза, грибами, вирусом ветряной оспы
• Утолщение междольковых перегородок:
о Распространенное при ОРДС
• Утолщение стенок бронхов и/или бронхиол:
о Воспалительная экссудация и утолщение стенок бронхиол вследствие отека и гиперплазии гладких мышц
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 28 лет с лихорадкой и кожной сыпью, вызванной вирусом ветряной оспы, визуализируются множественные милиарные (1-2 мм) очаги с диффузным распределением в легком.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с поражением легких, обусловленным хантавирусом, визуализируются диффузные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» на фоне линейных и ретикулярных изменений (картина «сумасшедшей исчерченности») и минимального двухстороннего гидроторакса. Эти изменения связаны с диффузным альвеолярным повреждением.
4. Организующаяся пневмония:
• Периферические или перибронхиальные участки консолидации
• Мигрирующие затемнения в легких
• Симптом «обратного гало»
г) Патология. Микроскопия:
• Очаги с инфицированными клетками с включениями в цитоплазме: цитомегаловирус, аденовирус, вирус герпеса
• Некротизирующий бронхит и/или бронхиолит и диффузное альвеолярное повреждение (ДАП): грипп, РСВ, парагрипп
• Бронхиолит и бронхоэктазы: аденовирус
• Некротизирующая бронхопневмония, мультицентрические кровоизлияния (вдыхательных путях): вирус простого герпеса
• Острая интерстициальная пневмония:
о Диффузное утолщение альвеол за счет отека и мононукпеаров, фибринозный экссудат в дыхательных пространствах и/или в гиалиновых мембранах
о ЦМВ, хантавирусы (легочный синдром хантавируса), SARS, MERS
• Повреждение эндотелия мелких сосудов (фокальный геморрагический некроз, инфильтрация стенок альвеол мононуклеарами, фибринозный экссудат в альвеолах): вирус ветряной оспы
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Клиническая симптоматика:
- Простудные заболевания: поражение верхних дыхательных путей (тонзилофарингит, фарингит, эпиглоттит, синусит, средний отит, конъюнктивит)
- Грипп: внезапная лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание
о Острый бронхиолит у младенцев и детей более старшего возраста: хриплое дыхание и признаки респираторных инфекций:
- РСВ (чаще всего), аденовирус, грипп, парагрипп
о Внебольничная пневмония: кашель с мокротой, диспноэ, лихорадка, нарушения при физикальном обследовании (хрипы в легких):
- Грипп и РСВ:
Факторы риска: курение, ХОБЛ, астма, сахарный диабет, злокачественные опухоли, сердечная недостаточность, неврологические заболевания, наркомания и алкоголизм, хронические заболевания печени
• Клинический профиль:
о Роль биомаркеров:
- Прокальцитонин: ↓ при вирусных инфекциях, ↑ при бактериальных инфекциях
о Повышение качества диагностических тестов позволяет обнаруживать несколько вирусов
2. Демография:
• Вирусы все чаще становятся причиной поражения легких во всем мире
• Высокий уровень вирусных инфекций при внебольничных пневмониях (2—35%):
о Грипп, метапневмовирус человека, РСВ: 2/3 всех вирусных патогенов у пациентов с внебольничной пневмонией
3. Течение и прогноз:
• Прогноз вариабелен:
о Полное разрешение у иммунокомпетентных лиц
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Участки консолидации, занимающие долю легкого, нетипичны для вирусной пневмонии
• Очаги <10 мм, возможен симптом «гало», кавитация отсутствует
• Ветвящиеся структуры или центрилобулярные очаги и «мозаичная» картина часто обнаруживаются при вирусном бронхиолите
е) Список использованной литературы:
1. Franquet Т: Imaging of pulmonary viral pneumonia. Radiology. Jul;260(1): 18-39, 2011
2. Kim EA et al: Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics. 22 Spec No:S137-49, 2002
Видео диагностика и лечение вирусно-бактериальной пневмонии SARS-CoV2, д.м.н., профессор, С.Н. Авдеев
