МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Пульмонология:
Пульмонология
Болезни бронхов
Болезни легких
Воспаление в легких
КТ легких
Обследование легких
Туберкулез
УЗИ легких и плевры
Форум
 

Советы по оценке КТ легких при инфекции

Пневмония - воспаление легочной ткани, обусловленное различными инфекционными патогенами, вт.ч. вирусами, бактериями, грибами, паразитами. Заболеваемость пневмониями высока, во многих случаях пневмония требует оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, пневмония является наиболее распространенной причиной гибели детей по всему миру (16% всех смертей до пятилетнего возраста). Клинически пневмония проявляется кашлем, нарушением дыхания, лихорадкой.

У взрослых пневмония обычно подразделяется на внебольничную (ВП), связанную с оказанием медицинской помощи, внутрибольничную (нозокомиальную) (ВВП), и вентилятор-ассоциированную (ВАП). ВП-острая легочная инфекция, приобретенная вне больничного учреждения (частота 5,16-6,11 случаев на 1000 человек в год). ВП и грипп находятся на восьмом месте среди причин гибели в США в 2005 году. Наиболее типичная этиология - Streptococcus pneumoniae и вирусы.

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи,-легочная инфекция, приобретенная вне лечебного учреждения, но связанная с факторами риска, такими как иммунодефицит, пребывание в доме престарелых, нахождение на гемодиализе, и госпитализация в прошлом. Такие пациенты рискуют заболеть пневмонией, вызванной микроорганизмами, резистентными ко многих лекарственным препаратам.

ВВП-легочная инфекция, возникающая >48 часов после госпитализации, признаки которой не обнаруживаются на момент госпитализации. ВАП-вариант ВВП, развивающийся спустя >48-72 часа после интубации трахеи.

а) Визуализация:

1. Рентгенография легких при инфекции. С целью диагностики пневмонии обычно выполняется рентгенография органов грудной клетки в прямой задне-передней и боковой проекциях. Для обследования тяжелых пациентов применяются переносные рентгеновские аппараты. У пациентов с легочной инфекцией изменения на рентгенограммах могут отсутствовать, либо обнаруживаются участки снижения пневматизации, консолидация. Могут также выявляться едва заметные сгруппированные внутрилегочные микроузелки, характерные для целлюлярного бронхиолита.

Бактериальная пневмония обычно характеризуется появлением участков консолидации, занимающих одну долю, часть доли, или несколько долей. Такая пневмония часто проявляется симптомом «воздушной бронхографии». Может также обнаруживаться сопутствующий плевральный выпот. Бронхопневмония в первую очередь характеризуется поражением дыхательных путей и окружающего интерстиция, и может проявляться множественными сливными участками поражения легочной ткани. Вирусные пневмонии могут проявляться интерстициальными изменениями. Грибковые пневмонии сочетаются с внутригрудной лимфаденопатией и могут имитировать злокачественную опухоль.

К вероятным осложнениям легочной инфекции относятся абсцедирование с формированием полостей. Поражение плевры может привести к эмпиеме с возможными осложнениями в виде формирования фистулы, открывающейся в бронх или в грудную стенку.

Нужно отметить, что некоторые заболевания могут имитировать пневмонию на рентгенограммах. К ним относятся ненеопластические и неопластические процессы, такие как внутрилегочное кровоизлияние, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, неинфекционные заболевания легких, первичный рак легкого, метастатическое поражение легких. Так, если клиническая симптоматика не характерна для пневмонии, рентгенолог должен предположить альтернативный диагноз, основываясь на рентгеновской картине.

Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме орга нов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 37 лет, страдающего ожирением, с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А, осложнившейся бактериальной инфекцией, определяется выраженный правосторонний гидроторакс с компрессионным ателектазом правого легкого.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента, обследуемого на предмет эмпиемы плевры, определяется участок консолидации средней доли правого легкого с гиподенсными участками в структуре (некроз) и зонами явной кавитации. КТ применима для оценки осложнений легочной инфекции, таких как эмпиема, некроз, кавитация.
Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у мужчины 71 года с подозрением на полисегментарную пневмонию определяется затемнение в проекции верхней доли правого легкого. Рентгеновская картина позволяет предположить снижение объема верхней доли легкого на фоне умеренно выраженного правостороннего гидроторакса. Рентгенолог также включил в дифференциально-диагностический ряд злокачественную опухоль.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента визуализируется большое объемное образованием, смещающее верхнюю долю правого легкого, на фоне правосторонней надключичной и контрлатеральной медиастинальной лимфаденопатии. КТ-картина характерна для запущенного рака легкого.
Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента 86 лет, проживающего в доме престарелых, с жалобами на кашель и недомогание определяются признаки двухстороннего поражения дыхательных путей, больше выраженные справа, с наличием фокусов кавитации. Обратите внимание на осумкованный плевральный выпот в базальных отделах справа.
(Справа) На корональной КГ с КУ у этого же пациента визуализируются множественные участки кавитации с преимущественным поражением верхних долей, окруженные центрилобулярными микроузелками. КТ-картина характерна для активного туберкулеза. Пациент был изолирован.

2. КТ легких при инфекции. КТ обычно не применяется для стартовой диагностики легочных инфекций. Тем не менее, компьютерная томография является крайне полезным инструментом для обследования пациентов в некоторых ситуациях. Неразрешающаяся или рецидивирующая пневмония в одной и той же анатомической зоне - подозрительный признак обструкции бронха новообразованием, которое легко можно исключить на КТ. КТ также полезна в поиске и оценке осложнений (абсцедирование, кавитация, поражение внелегочных структур).

Компьютерная томография используется для поиска участков кавитации у пациентов с туберкулезом. КТ позволяет заподозрить активную форму туберкулеза при обнаружении зон кавитации в сочетании с признаками целлюлярного бронхиолита (маркертрансбронхиальной диссеминации инфекции). Но, КТ позволяет лишь предположить активность процесса, а «золотым стандартом» диагностики остается исследование мокроты и патологических тканей.

Компьтерная томография часто назначается пациентам с бронхоэктатической нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. При этом обнаруживаются характерные бронхоэктазы в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, сочетающиеся с утолщением стенок бронхов, слизистыми пробками, целлюлярным бронхиолитом. Тем не менее, из-за часто наблюдающихся изменений лучевой картины при таких заболеваниях использование КТ в динамическом наблюдении является спорным моментом. Во многих случаях появление новых патологических изменений при исследовании в динамике требует применения других методов для документации стабилизации процесса или разрешения. Для снижения лучевой нагрузки КТ необходимо выполнять пациентам, у которых изменилась клиническая картина заболевания, или при неэффективности антибактериальной пневмонии.

3. КТВР легких при инфекции. Для обследования пациентов с легочными инфекциями может применяться КТВР органов грудной клетки, хотя пневмония и не всегда является показанием к этому исследованию. Мультидетекторная КТ позволяет выполнить реконструкции на основе тонких исходных срезов, позволяя практически во всех случаях идентифицировать и охарактеризовать даже незначительные изменения. Тем не менее, экс- . пираторные исследования и КТ в положении лежа на животе редко применяются у пациентов с подозрением на пневмонию или для обследования пациентов с острой воспалительной симптоматикой.

Экспираторная КТВР может применяться для оценки осложнений легочных инфекций, например, констриктивного бронхиолита. Так, пациенты с синдромом Суайра-Джеймса-Маклеода, который во многих случаях протекает бессимптомно, могут жаловаться на кашель, нарушение дыхания, хрипы при распространенном поражении легких. У этих пациентов может возникать констриктивный бронхио-лит вследствие перенесенной детской инфекции, обусловленный различными патогенами, в т.ч. аденовирусом, вирусом гриппа, респираторным синтициальным вирусом, и Mycoplasma pneumoniae.

В таких случаях КТВР позволяет обнаружить «мозаичную» картину и экспираторные воздушные «ловушки» (проявления заболеваний периферических дыхательных путей), особенно у пациентов с хриплым дыханием.

в) Роль рентгенолога. Общая информация. Рентгенография органов грудной клетки выполняется практически всем пациентам с «легочными» жалобами. Признаки легочной инфекции не являются специфичными, следовательно, лучевые признаки пневмонии могут быть обнаружены у пациента, у которого пневмония не заподозрена клинически. Рентгенолог может стать первым врачом, заподозрившим пневмонию. Если предположительный диагноз пневмонии не укладывается в лучевую картину, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом на предмет исключения других заболеваний, в т.ч. инфекций, обусловленных атипичными возбудителями. Тщательное изучение истории заболевания позволяет найти клинические и/или лабораторные данные, поддерживающие или исключающие диагноз пневмонии.

Лечение пневмонии зависит от типа возбудителя, поэтому любая информация, полученная рентгенологом, позволяющая предположить возможный патоген и подтвердить клинический диагноз, обладает очень высокой ценностью. Атипичные и неожиданные находки необходимо тщательно описывать и обсуждать с лечащим врачом. Так, например, признаки кавитации в верхнедолевых участках консолидации позволяют предположить туберкулез. Данные находки требуют консультации фтизиатра с целью исследования мокроты, принятия изоляционных мер, и защиты неинфицированных лиц, контактирующих сзараженным. Знание истории заболевания (острота симптоматики, профессиональные вредности, иммунный статус) может в некоторых случаях помочь предположить этиологию заболевания.

При обнаружении атипичных или неожиданных лучевых находок может потребоваться КТ органов грудной клетки для дообследования. КТ подходит для оценки кавитации, выявления сопутствующей лимфаденопатии, исследования патологических изменений плевры. В некоторых случаях КТ применяется с целью исключения сопутствующих патологических изменений и осложнений у пациентов из группы риска, а также при отсутствии ответа на медикаментозное лечение.

Согласно рекомендациям Американского Общества по Изучению Инфекционных Болезней/Американского Торакального Общества госпитализированные пациенты с подозрением на пневмонию, но без изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, могут получать эмпирическую антибиотикотерапию и нуждаются в повторной рентгенографии через 24-48 часов. В случае, если на повторной рентгенограмме изменений не обнаруживается, для выявления возможной патологии рекомендуется КТ органов грудной клетки.

Знание различных клинических сценариев, которые могут сопутствовать легочной инфекции, позволяет рентгенологу сформировать наиболее подходящий дифференциально-диагностический ряд (включающий пневмонию или без таковой). Кроме того, рентгенолог может дать рекомендации касательно дополнительных методов визуализации и/или других методов исследования.

Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 39 лет с хроническим диспноэ и хриплым дыханием визуализируются участки повышения пневматизации в правом легком. Зоны консолидации отсутствуют.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяется «мозаичная» картина правого легкого. Видны участки повышения пневматизации сопоставимые с выявленными на рентгенограмме, разбросанные бронхоэктазы и утолщенные стенки бронхов. Картина сопоставима с синдромом Суайра-Джеймса-Маклеода, обусловленным констриктивным оронхиолитом после перенесенной в детстве аденовирусной инфекции.
Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента 80 лет, страдающего лейкозом с фебрильной нейтропенией, визуализируется едва различимое затемнение в верхних отделах левого легочного поля, подозрительное на легочную инфекцию.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента визуализируется объемное образование верхней доли левого легкого, окруженное зоной «матового стекла» (симптом «гало»). В этом случае наиболее вероятный диагноз - оппортуниаическая инфекция, ангиоинвазивный аспергиллез. Пациент положительно отреагировал на эмпирическую терапию противогрибковыми препаратами.
Советы по оценке КТ легких при инфекции
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 62 лет с ВИЧ-инфекцией и уровнем CD4 < 200 клеток/мм3, с выраженным диспноэ и лихорадкой, определяются диффузные затемнения в обоих легких без сливных учааков консолидации.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента визуализируются диффузные двухсторонние участки снижения пневматизации по типу «матового аекла». Согласно истории заболевания, жалобам, лабораторным данным, лучевой картине, наиболее вероятен диагноз пневмонии, обусловленной Pneumocystis jirovecii.

г) Микробиологические и биологические маркеры. Поиск возможных микробных патогенов у амбулаторных пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию не является основным методом диагностики. Но у госпитализированных пациентов, особенно в отделении интенсивной терапии, культуральное исследование крови, мокроты, мочи/полимеразная цепная реакция часто выполняются при наличии определенных показаний.

Идентификация причинного микроорганизма важна также потому, что некоторые возбудители пневмонии не отвечают на эмпирическую терапию. Это легионеллы, вирусы гриппа А и В, метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

Прокальцитонин - предшественник кальцитонина, выделяемый тканями в ответ на бактериальные токсины. Уровень прокальцито-нина определяется с целью решения о назначении антибиотиков пациенту с предполагаемой легочной инфекцией. Антибиотикотерапия рекомендуется пациентам с уровнем прокальцитонина >0,25 мкг/л и строго показана при >0,5 мкг/л. Уровень прокальцитонина может соотноситься с тяжестью пневмонии, помогает предопределить бактериемию, дифференцировать бактериальную и вирусную пневмонию, что особенно важно в сезон гриппа. С-реактивный белок также используется в качестве предиктора бактериальной этиологии пневмонии, однако чувствительность его ниже по сравнению с прокальцитонином.

В настоящее время большинство медицинских документов пациента хранятся в электронном виде, что позволяет рентгенологу легко получить необходимые клинические и лабораторные данные. Кроме того, если клинико-лабораторные данные не соответствуют лучевой картине, рентгенолог может порекомендовать дополнительные методы исследования, позволяющие прийти к правильному диагнозу.

д) Иммунный статус. Пациенты с подозрением на легочную инфекцию должны подразделяться на две категории: (1) с нормальным иммунитетом и (2) с иммунодефицитом. Амбулаторные пациенты с нормальным иммунитетом обычно страдают внебольничной пневмонией, обусловленной типичными микроорганизмами, в то время как при нарушении иммунного статуса пневмония может быть обусловлена различными оппортунистическими возбудителями. Рентгенолог должен быть знаком с различными вариантами иммунодефицита и типичными микроорганизмами, вызывающими пневмонию у таких пациентов.

Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) находятся в группе риска по внебольничной пневмонии и оппортунистическим инфекциям. Пневмония, вызванная Pneumocystisjirovecii, чаще всего встречается на фоне СПИД у пациентов с выраженным иммунодефицитом (CD4 < 200 клеток/мм3), особенно, если пациенты не получают антиретровирусную терапию. Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки утаких пациентов изначально могут отсутствовать, но на КТ возможно обнаружение едва различимых участков «матового стекла» (признак активной инфекции).

Другая группа риска-реципиенты трансплантата аллогенных гемопоэтических клеток. У таких пациентов поражение легких специфическим патогеном зависит от времени, прошедшего после трансплантации.

е) Список использованной литературы:
1. Bartlett JG. UpToDate: Diagnostic approach to community-acquired pneumonia. www.uptodate.com Reviewed December 11, 2016. Accessed February 2, 2017.
2. Sax PE. UpToDate: Treatment and prevention of Pneumocystis infection in HIV infected patients, uptodate.com Reviewed December 11, 2016. Accessed February 2, 2017
3. Mandell LAetal: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 44 Suppl 2:S27-72, 2007
4. Simon L et al: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 39(2/206-17, 2004

Видео признаки различных видов пневмоний на рентгенограмме, КТ

- Также рекомендуем "Лучевые признаки бактериальной пневмонии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.1.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.