а) Терминология:

1. Определения:
• Бактерии: одноклеточные микроорганизмы
• Классификация по форме: кокки (сферические), бациллы (палочковидные), вибрионы (в виде запятой), спирохеты (спиралевидные)

2. Классификация пневмонии и факторы риска:
• Внебольничная пневмония (ВП):
о Пневмония, выявленная у амбулаторных пациентов или до 48 часов от момента госпитализации
• Внтурибольничная (нозокомиальная) пневмония (ВБП):
о Возникает спустя >48 часов после госпитализации
• Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
о У амбулаторных пациентов, получающих медицинскую помощь, или у лиц из группы риска мультирезистентных инфекций
• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
о Возникает через >48 часов после интубации трахеи и механической вентиляции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Участки консолидации на рентгенограмме органов грудной клетки, гнойная мокрота, температура >38°, лейкоцитоз или лейкопения

2. Рентгенография легких при бактериальной пневмонии:
• Участки консолидации с симптомом «воздушной бронхографии», занимающие долю легкого (картина может варьировать): мультифокальные, «пятнистые», двухсторонние:
о Участки консолидации, занимающие долю легкого, и выбухание междолевой плевры (Klebsiella pneumoniae) (30%):
- Обширная воспалительная экссудация
о Бронхопневмония: ретикулярные и/или нодулярные изменения, кавитация, плевральный выпот:
- Первичная картина туберкулеза (ТБ): консолидация, лимфаденопатия, плевральный выпот
- Постпервичная картина ТБ: неоднородные участки консолидации в верхних долях легких + кавитация (45%)
о Милиарный ТБ: множественные хорошо отграниченные очаги (2-3 мм) в обоих легких со случайным распределением
о Кавитация и формирование пневматоцеле

3. КТ легких при бактериальной пневмонии:
• Может выполняться в отдельных случаях:
• Консолидация (например, при поражении дыхательных путей):
о Сегментарные или субсегментарные участки консолидации
о Разбросанные «пятнистые» участки консолидации, часто с перибронховаскулярным распределением (бронхопневмония)
• Кавитация и пневматоцеле (золотистый стафилококк), абсцесс и гангрена легкого (Klebsiella pneumoniae)
• Разветвленные структуры и очаги в виде «дерева в почках»:
о Микобактериальные, бактериальные, вирусные инфекции
о Разбросанные очаги с поражением всех долей легких (высокая вероятность Mycobacterium avium-intracellulare)
о Аспирация: часто становится причиной пневмонии; участки снижения пневматизации в гравитационно зависимых отделах легких, сопутствующие патологические изменения пищевода
• Милиарная картина (микроузелки):
о Хорошо отграниченные микроузелки (2-3 мм) с хаотическим распределением в обоих легких (гематогенная диссеминация)
о ТБ (часто), гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония (редко)
• Нетуберкулезная микобактериальная инфекция (НТМБ) с бронхоэктазами
о Бронхоэктазы в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, очаги в виде «дерева в почках»; заболевают пожилые женщины с белым цветом кожи (синдром леди Уиндермир)
• Первичная картина ТБ: консолидация (сегментарная, долевая, мультифокальная, узловая, с опухолеподобным компонентом) и лимфаденопатия
• Постпервичная картина ТБ и классические/некавернозные НТМБ: преимущественно поражение верхних долей легких:
о Неоднородные участки консолидации: сегментарные, долевые, мультифокальные
о Кавитация (45%)
о Эндобронхиальная диссеминация: очаги в виде «дерева в почках», центрилобулярные (2-4 мм) и ацинарные, дольковые участки консолидации
о Стеноз бронхов, утолщение стенок бронхов
• Реактивный парапневмонический выпот и эмпиема:
о Парапневмонический выпот:
- Часто наблюдается при пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae
- Свободный плевральный выпот, стекающий в гравитационно зависимые области
о Эмпиема обычно сочетается с осумкованием; утолщением и контрастированием плевры:
- Симптом «расщепленной» плевры: контрастирование утолщенных париетального и висцерального листков плевры, отделенных друг от друга жидкостью

4. УЗИ легких при бактериальной пневмонии:
• Плевральный выпот (свободный или осумкованный)
• Экссудат может быть разделен перегородками
• Часто применяется для контроля торакоцентеза и дренирования

в) Дифференциальная диагностика бактериальной пневмонии:

1. Вирусная пневмония:
• Картина аналогична бактериальной пневмонии

2. Аспирационная пневмония:
• Поражение гравитационно зависимых отделов легких
• Аспирация, заболевания пищевода, неврологические нарушения

3. Организующаяся пневмония:
• Субплевральные и перибронховаскулярные участки консолидации
• Подострая или хроническая; пациенты часто получают лечение по поводу бактериальной пневмонии в течение различного времени

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Streptococcus pneumoniae (пневмококк): грам-положительные кокки, растущие парами или короткими цепочками:
- Наиболее типичная этиология внебольничной пневмонии
- Определение пневмококкового антигена в моче: чувствительность 70-90%, специфичность 80-100%
о Staphylococcus aureus: грам-положительные кокки, растущие группами:
- Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA):
Мультирезистентный патоген, связанный с высокой летальностью (20-50%)
У госпитализированных пациентов; лиц, проживающих в домах престарелых; лиц с постоянными катетерами
- Внебольничный MRSA:
Чаще всего страдают здоровые молодые пациенты без факторов риска или сопутствующих заболеваний
Ген лейкоцидина Пантона-Валентайна (ЛПВ) обнаруживается в 85% случаев некротизирующей пневмонии, вызванной внебольничным MRSA
ЛПВ является цитотоксином, приводящим к деструкции лейкоцитов и некрозу тканей
о К. pneumoniae: грам-отрицательные бациллы:
- 0,5-5% всех случаев пневмонии:
Уровень летальности у лиц, злоупотребляющих алкоголем, 50-60%
- Часто заболевают пожилые ослабленные люди и лица, злоупотребляющие алкоголем
о Синегнойная палочка: грам-отрицательные бациллы:
- Наиболее типичная этиология нозокомиальных пневмоний
- 25% ВАП
о Legionella pneumophila: грам-отрицательные бациллы, в норме обнаруживаемые в местах с высокой влажностью:
- «Болезнь легионеров»
о Haemophilus influenzae: грам-отрицательные коккобациллы, обусловливающие 5-20% случаев ВП:
- Пневмония, вызванная Н. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, и псевдомонадами, может приводить к обострению ХОБЛ
- Лучевая картина варьирует от «матового стекла» до явной консолидации
о Nocardia asteroides: повсеместно распространенные грамположительные кислотоустойчивые ветвящиеся бациллы, напоминающие четки:
- Причина некротизирующей или кавитирующей пневмонии у пациентов с иммунодефицитом
о Актиномицеты: анаэробные грам-положительные бактерии:
- Алкоголизм, недостаточная гигиена полости рта, сопутствующие заболевания зубов
- Могут распространяться за пределы различных тканей, в т.ч. в грудную стенку и средостение
о Mycobacterium tuberculosis: аэробные неподвижные бациллы, окрашиваемые по Цилю-Нильсену, кислотоустойчивые (не обесцвечиваются в смеси кислот и этилового спирта):
- Активная ТБ инфекция: клинические, радиологические, или бактериологические признаки активной болезни
о Нетуберкулезные (атипичные) микобактерии
- Источник инфекции для человека - вода, путь передачи -ингаляционный, водный; возможна также непосредственная инокуляция
- Болезнь «горячей ванны»: реакция гиперчувствительности на НТМБ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Клинические проявления могут быть разнообразными и запутанными:
- Классические симптомы: лихорадка, общая слабость, кашель с мокротой, диспноэ, боль в грудной клетке (связанная с раздражением плевры), кровохарканье
- Атипичные проявления: усиливаются в старшем возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний, вредных привычек, соответствующих причинных патогенов

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Шесть миллионов случаев в год в США
о ВП: наиболее типичная этиология S. pneumoniae
о Бактериальная внутрибольничная пневмония: 2-я наиболее типичная нозокомиальная инфекция в США:
- До 25% всех инфекций в отделениях интенсивной терапии
- Уровень летальности: 30-70%:
Р. aeruginosa или Acinetobacter
о Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных:
- Наиболее частая легочная инфекция у ВИЧ-инфицированных людей в развитых странах
- У ВИЧ-инфицированных встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом
- Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) снижает вероятность бактериальной пневмонии
- Инфекции у пациентов с тяжелым синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД): N. asteroides, Rhodococcus equi, Bartonella henselae
о Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи:
- MRSA
о ВАП:
- Механическая вентиляция: >800 тысяч пациентов в год в США
- 10-30% пациентов, кому потребовалась механическая вентиляция легких в течение > 48 часов:
Р.aeruginosa, Acinetobacter, MRSA

3. Течение и прогноз бактериальной пневмонии:
• Паранеопластический плевральный выпот: 20-60% госпитализированных пациентов с бактериальной пневмонией
о В большинстве случае плевральный выпот является реактивным и разрешается при антибиотикотерапии
• Кавитация: позволяет предположить бактериальную, а не вирусную или микоплазменную этиологию пневмонии:
о Золотистый стафилококк, грам-негативные бактерии, анаэробы
• Гангрена легкого (некроз тканей):
о Обычная этиология: S. pneumoniae и Klebsiella
о Механизм: тромбоз легочных сосудов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• S. pneumoniae у пациентов с участками консолидации, занимающими долю легкого, с симптомом «воздушной бронхографии»
• Klebsiella pneumoniae у пациентов с участками консолидации, занимающими долю легкого, и выбуханием междолевой плевры
• Пневмонию, вызванную MRSA, у ВИЧ-инфицированных, наркоманов, бездомных с двухсторонними участками консолидации легочной ткани, деструкцией легочной ткани, абсцессами легких

2. Советы по интерпретации изображений:
• Долевая пневмония обычно является бактериальной (S. pneumoniae, К. pneumoniae)

ж) Список использованной литературы:
1. Ash SY et al: Pneumococcus. Med Clin North Am. 97(4):647-66, x-xi, 2013
2. Miller WT Jr et al: Causes and imaging patterns of tree-in-bud opacities. Chest. 144(6):1883-92, 2013
3. Nguyen ET et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia: radiographic and computed tomography findings. J Thorac Imaging. 23(1 ):13-9, 2008
4. Tarver RD et al: Radiology of community-acquired pneumonia. Radiol Clin North Am. 43(3):497-512, viii, 2005

- Также рекомендуем "Лучевые признаки паразитарной инфекции легких"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.1.2022