Паразитарная инфекция легкого на КТ: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Определения:
• Паразиты: организмы, питающиеся и живущие за счет другого организма (хозяина):
о Облигатные паразиты: могут жить только в организме хозяина о Факультативные паразиты: могут жить в организме хозяина и вне его
• Могут приводить к фокальному или диффузному поражению легких
2. Классификация паразитов, поражающих легкие:
• Простейшие:
о Амебиаз: Entamoeba histolytica
о Токсоплазмоз: Toxoplasma gondii
о Малярия: плазмодии (Р. falciparum, Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae)
о Трипаносомоз (болезнь Шагаса): Trypanosoma cruzi
• Нематоды:
о Аскаридоз: Ascaris lumbricoides
о Анкилостомоз: Ancylostoma duodenale
о Стронгилоидоз: Strongyloides stercoralis
о Филяриоз: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia tlmori
о Дирофиляриоз: Dirofilaria immitis
о Трихинеллез: Trichinella spiralis о Токсокароз: Toxocara canis и Toxocara cati
• Цестоды:
о Эхинококкоз: Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis
• Трематоды:
о Парагонимоз: Paragonimus westermani (наиболее широко распространенный в мире), Paragonimus kellicotti (наиболее распространенный в США)
о Шистосомоз: Schistosoma mansoni
б) Визуализация:
1. Рентгенография легких при паразитарной инфекции:
• Узлы в легких ± кавитация
• Консолидация ± кавитация
• Пневмоторакс и плевральный выпот: Р. Westermani
• Диффузные неоднородные затемнения: малярия и стронгилоидоз
• Выраженная кардиомегалия и легочная гипертензия: болезнь Шагаса
о Септальные линии, отек легких, плевральный выпот
• Единичные или множественные объемные образования округлой или овоидной формы (возможно, с уровнями жидкости и газа): Е. granulosus
(Слева) На корональной КТ без КУ у пациента со стронгилоидозом визуализируются множественные очаги в легких с лучистыми краями и нечеткими контурами, некоторые с кавитацией. Обратите также внимание на фокальные участки консолидации и очаги в виде «дерева в почках».
(Справа) На микрофотографии (окраска метиленовым синим) материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже у этою же пациента, визуализируется личинка S. stercoralis.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленным Plasmodium falciparum, в обоих легких визуализируются неоднородные участки консолидации, большею размера слева. Острый респираторный дистресс-синдром является леючным проявлением тяжелой малярии, вызванной Р. Falciparum.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска по Райту) материала, полученного у этою же пациента, визуализируются кольцевидные внутриклеточные включения Р. Falciparum в тонком мазке крови.
(Слева) На корональной КТ без КУ у женщины 38 лет с парагонимозом, вызванным Paragonimus kellicotti, определяется правосторонний гидроторакс на фоне линейных затемнений, прилежащих к плевре, соотносящихся с ходами паразита от плевры к легкому. Paragonimus kellicotti может обнаруживаться среди людей, проживающих вблизи Миссисипи, и употребляющих в пищу недостаточно обработанных или сырых ракообразных.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) материала, полученного у этой же пациентки, визуализируется микроорганизм в центре гранулемы.
2. КТ легких при паразитарной инфекции:
• Консолидация: тропическая легочная эозинофилия (ТЛЭ)
• Преходящие затемнения в легких: круглые черви (аскариды, A. duodenale)
• Внутрилегочные узлы/объемные образования: дирофиляриоз, Е. granulosus:
о Хорошо отграниченные внутрилегочные кисты, заполненные жидкостью; при наличии осложнений обнаруживается симптом «воздушного полумесяца» или «водяной лилии» (Е. granulosus)
• Кавитация/абсцедирование: амебиаз, стронгилоидоз, парагонимоз
• Милиарные очаги: стронгилоидоз, токсоплазмоз, ТЛЭ
• Интерстициальные изменения: лимфогенный филяриоз, visceral larva migrans (нематоды)
• Бронхопневмония и «географические» затемнения в легких
• Кольцевидные кисты, имитирующие бронхоэктазы; линейные ходы, обрывающиеся у плевры: Р. Westermani
• Плевральный выпот: амебиаз
• Легочная гипертензия: хронический шистосомоз
1. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
• Связь с известной причиной (прямым или опосредованным поражением легких)
• Консолидация встречается чаще, чем «матовое стекло»
2. Хронический некротизирующий аспергиллез:
• Возникает у пациентов со сниженным иммунитетом
• Затемнения в верхних долях легких — симптом «воздушного полумесяца» → кавитация ± мицетома
• Утолщение прилежащих листков плевры
3. Внебольничная пневмония:
• Пневмонию может быть сложно отличить от паразитарной инфекции; эти патологические состояния могут сочетаться
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у молодого мужчины с парагонимозом визуализируются сгруппированные очаги с лучистыми контурами в язычковых сегментах левого легкою на фоне линейных затемнений и плащевидною плевральною выпота слева.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) материала, полученного у этого же пациента, определяются признаки интенсивною хроническою воспаления с наличием эозинофильных микроабсцессов. Большинство паразитарных легочных инфекций характеризуются эозинофильной реакцией, которая является важным гистологическим признаком, позволяющим установить патологический диагноз.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с простой эозинофилней легких, обусловленной аскаридозом, полученной в острой фазе (слева) и месяц спустя (справа) визуализируются «географические» участки «матового стекла», практически разрешившиеся на контрольной КТ. Как и у других круглых червей, жизненный цикл аскарид характеризуется поражением легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины 61 года с легочным токсоплазмозом визуализируются множественные милиарные внутрилегочные очаги.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с острым трипаносомозом и тахиаритмией, быстро прогрессировавшим до отека легких и ставшим причиной гибели, визуализируются распространенные участки консолидации в обоих легких. На вскрытии подтвердился острый паразитарный миокардит.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска по Райту) образца, полученного у этого же пациента, визуализируется трипомастиюта Trypanosoma cruzis. Тяжелый острый миокардит-редкое проявление трипаносомоза.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Паразитические организмы могут широко варьировать в размерах и сложности:
о Простые одноклеточные организмы: амебы
о Сложные многоклеточные: черви, трематоды
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Амебы: некроз и абсцессы, часто связанные с печенью
• Эхинококкоз: Е. granulosus:
о Эндоцист: внутренний герминальный слой
о Экзоцист: наружный слой, покрытый хитином
о Перицист: участок реактивных изменений легочной ткани
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с дирофиляриозом визуализируется плохо отграниченный очаг в нижних отделах правого легочного поля.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируется солидный узел в субплевральных отделах средней доли правого легкого. Узел был удален, при гистологическом исследовании были обнаружены Dirofilaria immitis. Инфекция передается при укусах зараженных комаров. Источник инфекции - инфицированные собаки.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с эхинококкозом визуализируется полость с толстыми стенками и неоднородным содержимым (спавшиеся оболочки). Обратите внимание на консолидацию легочной паренхимы вокруг полости.
(Справа) На макрофотографии удаленного патологического очага визуализируются множественные смятые оболочки и наружный слой кисты (перицист), образованный плотной фиброзно-сосудистой тканью с различным количеством воспалительных клеток.
(Слева) На корональной (слева) и аксиальной (справа) КТ без КУ у пациента с эхинококкозом определяется симптом «полумесяца» и «водяной лилии» (соответственно). КТ-картина иллюстрирует прогрессирование заболевания от неполного разрыва ки сты до разрыва с коллабированием.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с хроническим шистосомозом определяется выраженное расширение легочного ствола вследствие легочной гипертензии. Обратите внимание на внутрипросветный тромб и атеросклероз.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Амебиаз:
- Поражение легких и плевры:
Наиболее типичное внекишечное проявление
- Гепатобронхиальный или бронхобилиарный свищ
- Поражение перикарда: <2% всех торакальных осложнений:
Чаще возникает при вовлечении левой доли печени
Боль, тампонада сердца, сепсис
о Токсоплазмоз:
- Человек является «случайным» хозяином
- Пневмония, вызванная Т. gondii:
У людей с иммунодефицитом
У ВИЧ-инфицированных с количеством CD4 <100 клеток/мм3 Симптомы: кашель, диспноэ, лихорадка
о Малярия:
- Малярийные комары: переносчики плазмодия к людям
- Симптомы: лихорадка, озноб, потливость, анемия, лейкопения, спленомегалия:
Первичные торакальные проявления: некардиогенный отек легких (например, ОРДС)
Эозинофильная пневмония: обусловлена противомалярийными препаратами (например, пириметамином)
о Трипаносомоз (болезнь Шагаса):
- Заболевание обычно диагностируется в хронической стадии
- Острый трипаносомоз может стать летальным, но диагностируется редко
- Кардиомиопатия Шагаса: > 90% случаев:
Миокардит ± выпот в перикарде
о Аскаридоз:
- Наиболее распространенная паразитарная инфекция в мире
- Синдром Леффлера (простая легочная эозинофилия):
Преходящие затемнения в легких соотносятся с миграцией личинок через легкие
- Непродуктивный кашель, жгучая боль за грудиной, диспноэ, в отдельных случаях легкое кровохарканье
о Анкилостомоз (A. duodenale):
- Симптоматика зависит от локализации паразита:
Субклиническое течение у большинства пациентов
- Синдром Леффлера аналогичен таковому при аскаридозе о Стронгилоидоз:
- Неосложненный стронгилоидоз:
Симптомы: кашель, диспноэ, бронхоспазм в фазе миграции
- Синдром гиперинфекции: высокая нагрузка паразитическими червями вследствие реинфекции:
Может имитировать легочную эмболию, ОРДС, астму, или ХОБЛ
- Диссеминированный стронгилоидоз: поражение органов за пределами обычного пути миграции; обнаружение личинок в кале, мокроте, коже:
Обширное интраальвеолярное кровотечение
о Филяриоз:
- W. bancrofti, В. malayi, В. timori в лимфатических сосудах:
Обструкция лимфатических сосудов: слоновость, гидроцеле
ТЛЭ
о Дирофиляриоз:
- Инфекция часто протекает бессимптомно
- Подкожная узловая форма: D. repens
- Легочный дирофиляриоз человека: D.immitis:
Солитарный внутрилегочный узел (случайная находка)
о Visceral larva migrans (токсокариоз):
- Типичные симптомы: хронический кашель (пароксизмальный и усиливающийся ночью), хрипы в легких
- Хроническая эозинофильная пневмония, внутрилегочные узлы без признаков кавитации
о Эхинококкоз:
- Распространен повсеместно, наибольшая заболеваемость в Средиземноморском регионе, Южной и Центральной Америке, России
- E. granulosus: более распространенная этиология у человека
- E.multilocularis
- Разрыв кисты (в трахеобронхиальное дерево или полость плевры):
Выделение фрагментов кисты с мокротой
Реакции гиперчувствительности: крапивница, одышка; вплоть до анафилаксии
о Парагонимоз:
- Человек инфицируется после проглатывания зараженного материала или недостаточно термически обработанных ракообразных
- Острая фаза (несколько часов после приема зараженной пищи):
Неспецифическая боль в животе, лихорадка и диарея
- Прободение диафрагмы (2-3 недели): поражение плевры и легочной паренхимы
- Хроническая фаза: возбудитель может годами находиться в легких:
Полости в легких
о Шистосомоз:
- Пенетрация кожи или стенки кишечника, проникновение возбудителя в системный венозный кровоток, миграция в легкие
- Острая инфекция (лихорадка Катаямы):
Лихорадка, озноб, хриплое дыхание, диспноэ, сухой кашель, утомляемость, диарея, боль в животе
- Хроническая инфекция: причина легочной гипертензии
2. Демография:
• Plasmodium vivax: наиболее распространенный возбудитель малярии у человека; 2,5 млрд, человек в мире находятся в группе риска инфицирования
• Стронгилоидоз: > 100 млн. человек с хронической инфекцией во всем мире:
о 0,4-6% населения юго-восточных областей США
• Токсоплазмоз: 0,28-0,45% после трансплантации стволовых клеток
• Филяриоз: восемь видов возбудителя; инфицированы более 150 млн. человек в тропических и субтропических регионах
• Анкилостомоз (A. duodenale): заражено - 25% мирового населения
• Шистосомоз: заражено 200 млн. человек, у 120 миллионов имеется симптоматика, у 20 миллионов заболевание протекает в тяжелой форме
• Амебиаз: поражение легких наблюдается в 2-7% случаев инвазивного амебиаза
• Висцеральный синдром блуждающих личинок: легочные проявления (33-86%)
3. Течение и прогноз:
• Амебиаз:
о Непосредственное распространение возбудителя из абсцесса легкого в грудную клетку (6-40%)
о Гематогенное распространение и аспирация
• Малярия:
о В эндемичных областях ежегодно фиксируется несколько миллионов летальных исходов
о Первичные торакальные проявления: ОРДС
• Стронгилоидоз:
о Смертность от гиперинфекции или диссеминации: 70%
о Присоединение вторичной инфекции: 80%
е) Список использованной литературы:
1. Cottin V: Eosinophilic lung diseases. Clin Chest Med. 37(3):535-56, 2016
2. Price M et al: Imaging of eosinophilic lung diseases. Radiol Clin North Am. 54(6): 1151 -1164, 2016
3. Skalski JH et al: Fungal, viral, and parasitic pneumonias associated with human immunodeficiency virus. Semin Respir Crit Care Med. 37(21:257-66, 2016
4. Henry TS et al: Role of imaging in the diagnosis and management of parasitic infections. Curr Opin Pulm Med. 19(3):310-7, 2013
