МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Пульмонология:
Пульмонология
Болезни бронхов
Болезни легких
Воспаление в легких
КТ легких
Обследование легких
Туберкулез
УЗИ легких и плевры
Форум
 

Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких: причины, диагностика

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ)

2. Определение:
• Лучевая терапия (ЛТ) заключается в использовании ионизирующего излучения для контроля роста раковых клеток за счет повреждения ДНК с последующей гибелью клеток:
о Лечение (в т.ч. паллиативное) новообразований органов грудной полости: рака легкого и пищевода; рака молочной железы; эпителиальных новообразований тимуса, лимфомы, злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП)
• Традиционная двунаправленная лучевая терапия предполагает использование двух параллельных пучков, направленных в различные стороны (спереди-кзади и сзади-кпереди)
• Разработаны новые техники ЛТ, позволяющие донести большее облучение до целевой ткани с меньшей нагрузкой на окружающие структуры:
о Трехмерные КТ-реконструкции применяются для определения объема целевой ткани; множество пучков позволяют добиться более полного облучения мишени и донести до нее максимальную дозу облучения:
- 3D конформная ЛТ (3DКЛТ): каждый пучок формируется таким образом, чтобы соответствовать профилю объема мишени (ранее при планировании лучевой терапии учитывалась длина и ширина мишени):
4D конформная ЛТ требует синхронизации с дыханием
- ЛТ с модулированной интенсивностью (ЛТМИ): 3DКЛТ нового поколения; позволяет добиться точного соответствия форме мишени в трехмерном отображении путем модулирования интенсивности пучка облучения в множественных малых объемах
- Стереотаксическая ЛТ тела (ОПТ): используется при лечении немелкоклеточного рака легкого (НМКРК) на ранних стадиях, позволяя донести до опухоли высокую гипер-фракционированную дозу облучения
- Протонная терапия (ПТ): метод ЛТ, предполагающей облучение на заданную глубину с минимальным влиянием на ткани за пределами облучаемого очага; применяется при новообразованиях, находящихся вблизи средостения

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Затемнения в легких в зоне облучения с четкими ровными или неровными контурами
• Локализация:
о Изменения в легких соотносятся с локализаций облучаемого новообразования:
- НМКРК: вблизи облучаемого новообразования; вблизи средостения при облучении лимфоузлов средостения; поле облучения включает в себя 2 см вокруг края первичной опухоли и 1 см вокруг края регионарных лимфоузлов
- Мелкоклеточный рак легкого: поле облучения включает первичную опухоль, но может быть расширено, захватывая лимфоузлы надключичной области, корней легких, средостения, верхнего этажа брюшной полости; постлучевые изменения легких могут быть множественными
- Эпителиальные новообразования тимуса, рак пищевода, лимфома: постлучевые изменения в легких вблизи средостения; верхние доли при новообразованиях тимуса; нижние доли при раке дистального отдела пищевода
- ЗМП: изменения легких, средостения, грудной стенки вблизи зоны облучения
- Рак молочной железы: верхние доли легких, средняя доля правого легкого, язычковые сегменты левого легкого; поражение передних субплевральных отделов
• Размер:
о Распространенность затемнений в легких зависит от техники ЛТ:
- Изменения обширнее при традиционной 2DЛТ
- Менее выраженные (ограниченные полем облучения) изменения при 3DКЛТ, ЛТМИ, СЛТТ, ПТ
• Морфология:
о В ранней стадии затемнения в легких соответствуют форме первичного новообразования

Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 61 года без какой-либо симптоматики в верхней долелевого легкого визуализируется очаг с лучистыми краями - гистологически подтвержденная аденокарцинома легкого.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки, выполненной через девять недель после лечения (лучевая терапия с модулированной интенсивностью), определяется первичная аденокарциномам, окруженная «матовым стеклом» и плотными тяжистыми участками консолидации на периферии. Картина сопоставима с лучевым пневмонитом.
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки, выполненной чрез 12 месяцев после лечения, в верхней доле левого легкого визуализируется участок консолидации со слегка бугристыми краями, на фоне которого не видны сосуды и бронхи. Картина позволяет предположить рецидив злокачественной опухоли.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у этой же пациентки определяется накопление ФДГ в участке консолидации в легком, а также в средостении. Признаков рецидива не выявлено. ПЭТ/КТ хорошо подходит для дифференциальной диагностики рецидива и лучевого фиброза.
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента 64 лет, получавшего ЛТ, определяются участки снижения пневматизацииёгг наряду со структурными нарушениями легочной ткани и тракционными бронхоэктазами вблизи средостения с обеих сторон. Картина сопоставима с лучевым фиброзом.
(Справа) На корональной ПЭТ с ФДГ у этого же пациента определяется небольшой очаг с повышенным накоплением ФДГ, подозрительный на рецидив. Была выполнена биопсия, рецидив подтвердился. Появление новых очагов, накапливающих ФДГ, позволяет заподозрить рецидив и требует выполнения биопсии.

2. Рентгенологическая картина радиационного поражения легких:
• Лучевой пневмонит (1-6 месяцев после завершения ЛТ): неоднородные затемнения в легких, участки консолидации
• Лучевой фиброз (6-12 после завершения ЛТ, стабилизация спустя 12-24 месяцев): уменьшение выраженности затемнений, участков консолидации в легких; появление тракционных брон-хоэктазов, уменьшение объема легких, структурные нарушения
• Организующаяся пневмония: «пятнистые» или нодулярные участки консолидации вне поля облучения; возможно поражение контрлатерального легкого:
о Чаще признаки ОП обнаруживаются после ЛТ по поводу рака молочной железы (в пределах года после завершения ЛТ):
- Картина ОП может быть обусловлена тангенциальным облучением при раке молочной железы; не характерна для злокачественных новообразований органов грудной клетки

3. КТ при радиационном поражении легких:
• КТВР:
о Лучевой пневмонит:
- Традиционная 2РЛТ: «матовое стекло» и/или консолидация
- Другие техники (3DКЛТ, ЛТМИ, СЛТТ, ПТ):
Разбросанные или диффузные участки «матового стекла» и/или консолидации
- Минимальный ипсилатеральный плевральный выпот
- Лучевой пневмонит вблизи облученной опухоли легкого
- Затемнения в легких могут разрешаться в течение шести месяцев или эволюционируют в фиброз
- Изменения в легких могут наблюдаться вдали от облученной опухоли, но находятся в поле облучения
о Лучевой фиброз:
- 2DЛТ: плотные участки консолидации, тракционные бронхоэктазы, уменьшение объема легкого, структурные нарушения
- Другие техники (3DКЛТ, ЛТМИ, СЛД ПТ):
Модифицированная традиционная картина (при использовании новых техник): плотные участки консолидации, тракционные бронхоэктазы, уменьшение объема легкого, структурные нарушения, менее выраженные по сравнению с 2DЛТ
Опухолеподобная картина
Рубцовоподобная картина
- Утолщение плевры без узлов, плевральный выпот (может быть отграниченным)
о Организующаяся пневмония:
- «Матовое стекло» и/или консолидация:
Изменения обычно двухсторонние и периферические; часто являются мигрирующими
- Симптом «обратного гало»
• КТ в костном окне:
о Склероз ребер, переломы

4. Сцинтиграфия при радиационном поражении легких:
• ПЭТ/КТ:
о Используется для обнаружения рецидива и метастазов
о Лучевой пневмонит: диффузное и однородное повышенное накопление ФДГ, снижающееся со временем
о Лучевой фиброз: фокально повышенное накопление ФДГ позволяет предположить рецидив

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ для оценки постлучевых изменений легких в динамике
о ПЭТ/КТ для идентификации рецидива/метастазов:
- ПЭТ/КТ в течение трех месяцев после завершения ЛТ используется для идентификации отдаленных метастазов или выявления нерегиональных лимфоузлов, но не для оценки первичной опухоли

Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента, получавшего лучевую терапию по поводу злокачественной опухоли, в периферических отделах левого легкого определяется слабо выраженный участок «матового стекла» с четким контуром на границе с неизмененной легочной тканью, пересекающий междолевую щель.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гистологически подтвержденным первичным раком легкого в верхней доле справа визуализируется очаг с бугристыми краями на фоне центрилобулярной эмфиземы. Операция данному пациенту противопоказана, в качестве окончательного метода лечения использовалась лучевая терапия.
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента, выполненной через два месяца после завершения лучевой терапии, визуализируется неоднородный участок консолидации на фоне эмфиземы. Объемное образование верхней доли правого легкого скрыто за счет изменений, обусловленных лучевым пневмонитом. На ПЭТ/КТ данная область должна накапливать ФДГ.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента, выполненной 10 месяцев спустя после завершения терапии, определяется уменьшение объема верхней доли правого легкого с наличием участка консолидации дугообразной формы (лучевой фиброз).
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациентки, получавшей лечение по поводу рака молочной железы, в периферических отделах нижней доли правого легкого определяются неоднородные участки консолидации. Была выполнена биопсия, подтвердилась организующаяся пневмония.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у пациентки с организующейся пневмонией, получавшей паллиативное лечение по поводу метастазов рака молочной железы, в периферических отделах обоих легких визуализируются множественные участки консолидации, накапливающие ФДГ. Организующаяся пневмония - легко распознаваемая форма радиационно-индуцированной болезни легких, возникающая за пределами поля облучения.

в) Дифференциальная диагностика радиационного поражения легких:

1. Рак легкого (рецидив):
• Обычно возникает в первые два года после лечения
• КТ: повышение плотности ранее стабильной зоны постлучевого фиброза с появлением участка с бугристыми краями; возникновение новых очагов; облитерация дыхательных путей (ранее расширенных):
о Фокальное накопление контраста в зоне лучевого фиброза
о Увеличение лимфоузлов, утолщение плевры или плевральный выпот

2. Пневмония:
• Появление затемнений в легких вне поля облучения:
о Участки консолидации, центрилобулярные очаги, и/или разветвленные тяжи

3. Канцероматозный лимфангиит:
• Известная интра- или экстраторакальная злокачественная опухоль
• Утолщение междольковых перегородок с наличием узлов; утолщение перибронховаскулярных тканей, междолевой плевры; субплевральные очаги

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• ЛТ приводит к диффузному альвеолярному повреждению: острая экссудативная фаза, пролиферативная фаза, хроническая фибротическая фаза

2. Микроскопия:
• Острая фаза:
о Застой в сосудах, повышение проницаемости капилляров, пропотевание белкового материала в альвеолы, воспалительная клеточная инфильтрация
• Подострая или пролиферативная фаза:
о Интерстициальный фиброз, клеточная альвеолярная пролиферация 2 типа, дисфункция капилляров вследствие микро-васкулярного тромбоза; изменения могут разрешаться или прогрессировать в хроническую (фибротическую) фазу
• Фибротическая фаза:
о Пролиферация фибробластов, прогрессирующее утолщение альвеолярных перегородок

Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента, получавшего стереотаксическое лечение по поводу первичного рака легкого, в верхней доле и (частично) в нижней доле левого легкого визуализируется опухолеподобный участок консолидации с симптомом «воздушной бронхографии».
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этого же пациента в верхней и нижней доле левого легкого определяется линейный участок снижения пневматизации, сопоставимый с лучевым фиброзом. Увеличение подобных участков и/или бугристые края - подозрительные признаки рецидива злокачественною новообразования.
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациентки после левосторонней мастэктомии по поводу рака молочной железы, получавшей адъювантную лучевую терапию на область оперативного вмешательства, определяются характерные ретикулярные изменения в передних субплевральных отделах легких наряду со структурными нарушениями. Картина сопоставима с лучевым фиброзом.
(Справа) На сагиттальной КТ с КУ у этой же пациентки определяются признаки лучевого фиброза с характерной локализацией в субплевральных отделах (ретикулярные изменения и «матовое стекло») на стороне облучения.
Радиационно-индуцированная болезнь легких (РИБЛ) на КТ легких
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины, перенесшей мастэктомию и лучевую терапию по поводу рака молочной железы, у которой впоследствии развился радиационно-индуцированный рак легкого, в прикорневой области слева визуализируется объемное образование легкого.
(Справа) На аксиальной КГ без КУ у этой же пациентки в верхней доле левого легкого визуализируется опухолеподобный участок консолидации - гистологически подтвержденная первичная аденокарцинома легкою, возникшая в зоне лучевого фиброза. Облучение повышает риск возникновения опухолей в области воздействия.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Лучевой пневмонит: диспноэ, кашель, субфебрильная лихорадка
о Лучевой фиброз: бессимптомное течение или хроническое диспноэ
• Другие признаки/симптомы:
о Лучевой фиброз может осложняться развитием легочного сердца
о Перикардиальный выпот
о Эзофагит
о Кардиомиопатия
о Ишемическая болезнь сердца
о Радиационно-индуцированное повреждение печени, обусловленное облучением рака дистальных отделов пищевода и мезотелиомы плевры

2. Течение и прогноз:
• Факторы, обусловливающие повреждение тканей при облучении:
о Доза облучения
о Объем облученных тканей
о Фракционирование
о Химиотерапия
о Ранее выполненная ЛТ
о Фоновое заболевание легких (эмфизема, легочный фиброз)
о Возраст
о Курение
• Связь между дозой и степенью повреждения легких нелинейна
• Повреждение легких возникает при дозе >40 Гр, но в отдельных случаях может возникать при дозе <20 Гр
• Возникновение второго первичного новообразования: 2,4/100 пациенто-лет после химиотерапии по поводу рака легкого

3. Лечение:
• Кортикостероиды при наличии симптоматики

4. Следует учесть:
• Соотносите патологические изменения на диагностических изображениях с зоной облучения и временной шкалой терапии

5. Советы по интерпретации изображений:
• Затемнения в легких за пределами поля облучения, а также затемнения, возникающие до завершения ЛТ, позволяют предположить иное заболевание

е) Список использованной литературы:
1. Pastis NJ Jret al: Assessing the usefulness of 18F-fluorodeoxyglucose PETCT scan after stereotactic body radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancer. Chest, 146(2):406-11, 2014
2. Benveniste MF et al: New era of radiotherapy: an update in radiationinduced lung disease. Clin Radiol. 68(6):e275-90, 2013
3. Chargari Cet al: Complications of thoracic radiotherapy. Presse Med. 42(9 Pt 2): e342-51,2013
4. Larici AR et al: Lung abnormalities at multimodality imaging after radiation therapy for non-small cell lung cancer. Radiographics. 31 (3):771 -89, 2011

- Также рекомендуем "Лучевые признаки лекарственно-индуцированной болезни легких (ЛИБЛ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 20.1.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.