3. Определение:
• ЛИБЛ обусловлена реакцией легочной ткани на различные лекарственные препараты и характеризуется множественным гистологическим картинами:
о Наиболее типичные препараты: антибиотики, сердечно-сосудистые средства, противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, препараты для химиотерапии, наркотики
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Диагноз исключения:
- Неспецифические клинические и радиологические проявления
о ЛИБЛ необходимо предполагать у пациента, находящегося на медикаментозной терапии, при возникновении поражения легких
о При отказе от дальнейшего приема препарата может наблюдаться клиническое и/или радиологическое улучшение
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 42 лет, получавшей циклофосфамид, в обоих легких определяются ретикулярные изменения и участки снижения пневматизации.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки в обоих легких определяются участки снижения пневматизации, а также бронхо- и бронхиолоэктазы. Обратите внимание на разбросанные участки консолидации и «матового стекла», расположенные ассиметрично с преиму щественной локализацией в правом легком. Картина сопоставима с неспецифической интерстициальной пневмонией. У этой пациентки терапия кортикостероидами оказалась эффективной.
2. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография легких при лекарственном повреждении:
о Изменения на рентгенограмме могут быть первым проявлением заболевания
о У одного и того же пациента могут наблюдаться несколько проявлений заболевания
• Специфические картины заболевания:
о Поражение легких:
- Диффузное альвеолярное повреждение (ДАП):
Картина идентична острому респираторному дистресс-синдрому иной этиологии (тотальное затемнение легких)
На ранней стадии изменения на рентгенограмме органов грудной клетки обычно отсутствуют
- Организующаяся пневмония (ОП):
Одно- или двусторонние разбросанные участки консолидации; могут мигрировать
Перибронхиальное или субплевральное распределение
- Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП):
Ретикулярные изменения и/или разбросанные затемнения в базальных периферических отделах легких
- Гиперчувствительный пневмонит (ГП):
Неспецифические затемнения в легких
Могут возникать спустя часы, дни или месяцы после начала приема препарата
- Эозинофильная пневмония:
Затемнения в периферических отделах верхних долей
Т.н. «фотографический негатив отека легких»
Возможны диффузные затемнения в легких
- Отек легких:
Неотличим от кардиогенного или некардиогенного отека
Диффузное двустороннее вовлечение интерстиция и альвеол
- Диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК):
Разбросанные или диффузные затемнения, кровохарканье
- Васкулит:
Разбросанные интерстициальные изменения и/или участки консолидации
Субсегментарное поражение, периферическое распределение
Кавитация
о Сопутствующие нарушения:
- Плевральный выпот, пневмоторакс
- Пневмомедиастинум
- Лимфаденопатия
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 68 лет, получающей цисплатин, определяются неоднородные участки снижения пневматизации в субплевральных отделах обоих легких. Участки матового стекла на периферии окружены зонами консолидации (симптом «обратного гало», сопоставимый с организующаяся пневмонией).
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки, выполненной восемь недель спустя после отмены препарата, определяется остаточный участок «матового стекла» в основании правого легкого. Прогноз у пациентов с ЛИБЛ зависит от тяжести повреждения легких.
3. КТ легких при лекарственном повреждении:
• КТВР:
о Позволяет оптимально оценить патологические изменения в легких: «матовое стекло», поражение альвеол и интерстиция (ретикулярные и/или нодулярные изменения)
о Специфические картины поражения легких:
- ДАП:
Участки консолидация преимущественно в гравитационно зависимых отделах легких
Разбросанные участки «матового стекла», прогрессирующие до диффузного поражения легких
- ОП:
Перибронховаскулярные, периферические, субплевральные затемнения
Перилобулярные затемнения
Симптом «обратного гало» или «атолла»
- НСИП:
«Матовое стекло» в базальных субплевральных отделах
Ретикулярные изменения, тракционные бронхо- и/или бронхиолоэктазы позволяют предположить фибротическую форму НСИП
- ГП:
Двусторонние участки «матового стекла» и/или мелкие плохо ограниченные центрилобулярные очаги, воздушные «ловушки»
- Эозинофильная пневмония:
Однородные периферические затемнения в верхних долях
Диффузное поражение альвеол
- ДАГ:
Двухсторонние разбросанные или диффузные участки «матового стекла»
Возможна картина «сумасшедший исчерченности»
- Отек легких:
Утолщение междольковых перегородок, «матовое стекло»
Кардиомегалия, плевральный выпот
- Плотные затемнения в легких:
Характерны для ЛИБЛ, обусловленной амиодароном
Оптимальный метод диагностики: КТ без КУ
• Сопутствующие нарушения:
о Плевральный выпот, фиброз плевры о Лимфаденопатия:
- Увеличение лимфоузлов корней легких, средостения, шеи; может быть генерализованным (напоминает лимфому)
о Сердечно-сосудистые нарушения:
- Тромбоэмболия, легочная гипертензия, кардиомиопатия, перикардиальный выпот
4. Сцинтиграфия легких при лекарственном повреждении:
• ПЭТ/КТ с ФДГ: повышенное накопление ФДГ на ранней стадии заболевания, когда изменения на КТВР отсутствуют
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР: обнаружение и оценка ЛИБЛ
о КТ без КУ: оценка поражения плевры и перикарда, лимфаде-нопатии
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая (1-3 мм) КТ
о Сканирование на вдохе и на выдохе в положении пациента лежа на спине
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 52 лет, получавшего циклофосфамид, адриамицин идоксорубицин, определяются нодулярные участки снижения пневматизации в субплевральных отделах обоих легких.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у этого же пациента определяется повышенное накопление ФДГ в периферических внутрилегочных очагах. Для исключения грибковой инфекции была выполнена биопсия, однако подтвердилось организующаяся пневмония. Комбинированная терапия противоопухолевыми препаратами увеличивает риск развития лекарственно-индуцированной болезни легких.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Механизм ЛИБЛ изучен не до конца:
- Повреждение эпителия альвеол и бронхов за счет воздействия лекарственных препаратов:
Большинство лекарств не обладают прямой клеточной токсичностью, но их метаболиты могут приводить к повреждению клеток
- Возможная этиология:
Повышенная концентрация препарата в легких относительно других органов
Специфические пути активации препарата в легких
Индукция каскадных иммунных реакций
о Большинство гистологических изменений неспецифические; в некоторых случаях возможна непосредственная идентификация причинного агента (например, амиодарона)
о ДАП/интерстициальный фиброз: циклофосфамид, метотрексат, гемцитабин, ритуксимаб, интерлейкин, интерферон
о НСИП: амиодарон, нитрофурантоин, блеомицин, метотрексат, доцетаксел, иринотекан, гефитиниб, эрлотиниб
о ОИП: амиодарон, азатиоприн, флекаинид, ифосфамид, мелфалан, нитрофурантоин, ритуксимаб
о ГП: месаламин, флуоксетин, амитриптилин, циклофосфамид, паклитаксел
о ОП: амиодарон, нитрофурантоин, карбамазепин, блеомицин, метотрексат, циклофосфамид
о ДАК: антикоагулянты, карбамазепин, бевацизумаб, цитарабин о Кардиогенный отек легких: росиглитазон, зидовудин, доксорубицин, дауномицин, циклофосфамид, сунитиниб, иматиниб, кокаин, этанол
о Плевральный/перикардиальный выпот: доцетаксел
о Лимфаденопатия корней легких и средостения: метотрексат
о Тромбоэмболия: гемцитабин, цисплатин
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В большинстве случаев гистологическая картина биоптата легкого не является патогномоничной; необходимо исключить другие заболевания и оценить картину повреждения легких
3. Микроскопия:
• ДАП:
о Острая экссудативная фаза: гиалиновые мембраны
о Репаративная фаза: пролиферация пневмоцитов 2 типа и фиброз
• НСИП:
о Гиперплазия пневмоцитов 2 типа: инфильтрация интерсти-ция мононуклеарными клетками, легкий интерстициальный фиброз
• ОИП:
о Интерстициальный фиброз, «сотовое легкое»
• ГП:
о Острая стадия: инфильтрация интерстиция лимфоцитами, отек, неказеозные гранулемы, облитерирующий бронхиолит
о Хроническая стадия: фиброз
• Эозинофильная пневмония:
о Инфильтрация альвеолярных перегородок эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками
• ОП:
о Бляшки, образованные незрелыми фибробластами, в респираторных бронхиолах и альвеолярных протоках
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Варьируют: диспноэ, кашель, лихорадка; симптоматика может возникать сразу же, в некоторых случаях через несколько лет после приема препарата
2. Демография:
• Возраст:
о Новорожденные-пожилые
3. Течение и прогноз:
• Токсическое воздействие лекарств усугубляется возрастом, курением, фоновым заболеванием легких, генетической предрасположенностью, лучевой терапией (в данный момент или в анамнезе), комбинированными противоопухолевыми препаратами
• Симптоматика регрессирует после отмены препарата
• Прогноз зависит от типа препарата, клинической, физиологической и патологической выраженности ЛИБЛ
3. Лечение:
• Отмена причинного препарата-первый и наиболее важный шаг
• Купирование легочной симптоматики
• Кортикостероиды у пациентов с выраженной симптоматикой и прогрессированием заболевания несмотря на отмену препарата
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ЛИБЛ у пациента, находящегося на медикаментозной терапии, у которого наблюдается появление и/или прогрессирование респираторной симптоматики
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз требует изучения лекарственного анамнеза и индивидуальных картин повреждения легких
ж) Список использованной литературы:
1. Carter BW et al: Acute thoracic findings in oncologic patients. J Thorac Imaging. 30(4): 233-56, 2015
