2. Определение:
• Окклюзия легочных артериол и капилляров нерастворимыми инородными частицами при внутривенных (в/в) инъекциях растолченных таблеток, предназначенных для перорального приема, приводящая к острому или хроническому легочному сердцу
• Таблетки содержат активные и неактивные компоненты:
о Неактивные компоненты (наполнители):
- Связующие и вспомогательные субстанции
- Обеспечивают стабильность, объем, консистенцию; повышают терапевтическую эффективность
- Целлюлоза (наиболее типичный наполнитель)
- Тальк (также типичен, но применяется все реже)
- Другие (более редкие):
Кукурузный крахмал
Хлопоковые волокна
Кросповидон
• Риталин (метилфенидат) содержит тальк:
о Ассоциирован с панлобулярной эмфиземой:
- Триггерами, скорее всего, являются сам риталин и тальк:
Достоверна связь эмфиземы и в/в инъекций риталина
Предполагается связь эмфиземы и долговременного перорального приема риталина в таблетках
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Центрилобулярные микроузелки и/или очаги в виде «дерева в почках» с диффузным распределением
о Без поражения междолевых щелей
• Локализация:
о Целлюлозный гранулематоз: диффузное поражение
о Риталиновое легкое: преимущественное поражение нижних долей
• Размер:
о Микроузелки (1-2 мм)
2. Рентгенологическая картина изменений легких при болезнях накопления:
• В большинстве случаев норма
• Целлюлоза и тальк: диффузные микроузелки
• Риталин (метилфенидат): эмфизема и буллы с преимущественной локализацией в нижних долях
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется расширение легочного ствола, сопоставимое с легочной гипертензией. В норме диаметр легочного ствола равен диаметру расположенной рядом восходящей аорты.
(Справа) На аксиальной КТА (срез под углом) у этот же пациента определяется расширение правого желудочка, инверсия межжелудочковой перегородки, наряду с минимальным гидроперикардом, свидетельствующим о повышении давления в правых отделах сердца в результате механической обструкции легочных артериол.
(Слева) На корональных КТ (MIP) у этого же пациента - первично (слева) и месяц спустя (справа) определяется прогрессирующее увеличение количества очагов в виде «дерево в почках», т. к. пациент продолжал внутривенные инъекции растолченных таблеток, предназначенных для перорального приема.
(Справа) На фотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, визуализируются множественные мелкие узелки, локализованные вдоль бронховаскулярных пучков. Некоторые узелки располагается практически субплеврально, однако плевра интактна.
(Слева) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, визуализируется летчная артерия с выраженным мышечным слоем, просвет который заполнен, большим количеством инородных тел и многоядерными гигантскими клетками. Из-за наличия гигантских клеток данные заболевания именуются тальковым или целлюлозным гранулематозом.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением у этого же пациента под поляризованным светом видны внутрипросветные частицы с двойным лучепреломлением. Кристаллы талька размерами 5-15 мкм обычно имеют игольчатую или пластинчатую форму, и характеризуется выраженным двойным лучепреломлением.
3. КТ легких при болезнях накопления:
• Целлюлоза:
о Центрилобулярные очаги и/или «дерево в почках» (часто):
- Диффузное равномерное распределение в обоих легких
- Отсутствие поражения плевры и междолевых щелей
• Тальк:
о Центрилобулярные очаги и/или «дерево в почках» (часто):
- Диффузное равномерное распределение в обоих легких
- Отсутствие поражения плевры и междолевых щелей
о Сливные объемные образования (как при прогрессирующем массивном фиброзе) на фоне микроузелков в легких
о «Матовое стекло»
о Панлобулярная эмфизема
• Отсутствие признаков заболевания дыхательных путей:
о Утолщение стенок бронхов
о Бронхоэктазы
о Слизистые пробки
о «Мозаичная» картина
о Воздушные «ловушки»
• Расширение легочного ствола (>3 см): признак легочной гипертензии
• Расширение правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность):
о Отношение диаметров правого и левого желудочка > 1
о Уплощение межжелудочковой перегородки или ее выбухание в просвет левого желудочка
• При исследовании в динамике:
о Прогрессирование центрилобулярных очагов
о Прогрессирующее расширение легочного ствола и правых отделов сердца
• Риталин (метилфенидат):
о Панлобулярная эмфизема преимущественно в нижних долях (чаще всего):
- Картина аналогична недостаточности альфа-1 антитрипсина
о Сливные объемные образования (прогрессирующий массивный фиброз)
о Центрилобулярные микроузелки (редко)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о MIP помогает в дифференциальной диагностике центрилобулярных, милиарных и перилимфатических очагов:
- Милиарные и перилимфатические очаги локализуются в т.ч. вблизи междолевых щелей
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 35 лет с целлюлозным гранулематозом визуализируются едва различимые микроузелки с диффузным распределением в обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются центрилобулярные микроузелки с диффузным распределением в обоих легких. Обратите внимание на отсутствие изменений в субплевральных отделах. К типичным сопутствующим находкам относятся расширение легочного ствола и признаки правосторонней сердечной недостаточности.
(Слева) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, видна легочная артерия с выраженным мышечным слоем, просвет которой заполнен инородным материалом бледного голубовато-серого цвета.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением у этого же пациента под поляризованным светом визуализируются палочковидные частицы размером 20-200 мкм с двойным лучепреломлением, сопоставимые с кристаллами целлюлозы. Пациенты с болезнями накопления легких практически всегда отрицают внутривенные инъекции, даже в очевидных случаях. В большинстве случаев может потребоваться гистопатологическое подтверждение.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с целлюлозным гранулематозом визуализируются плохо различимые мелкие очаги в легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента визуализируются микроузелки в виде «дерева в почках» с диффузным распределением за исключением субплевральных отделов легких. Некоторые варианты целлюлярного бронх полита могут проявляться диффузным распределением очагов, но не столь равномерным, как при сосудистых заболеваниях. Диффузное равномерное распределение очагов в виде «дерева в почках» является вероятным признаком их сосудистой природы.
в) Дифференциальная диагностика изменений легких при болезнях накопления:
1. Целлюлярный бронхиолит:
• Основная причина появления очагов в виде «дерева в почках»:
о Инфекционный бронхиолит
о Диффузный аспирационный бронхиолит
• Очаги в виде «дерева в почках» могут носить диффузный характер, но обычно распределены неравномерно
• Другие причины заболевания дыхательных путей:
о Утолщение стенок бронхов
о Бронхоэктазы
о Слизистые бляшки
о «Мозаичная» картина
о Воздушные «ловушки» (на выдохе)
2. Милиарная инфекция:
• Гематогенная диссеминация инфекции:
о Туберкулез: диспноэ, кашель, гипоксемия
о Гистоплазмоз
• Некоторые очаги расположены вдоль плевры и междолевых щелей
3. Легочная гипертензия:
• Плексогенная артериопатия:
о На КТ могут обнаруживаться центрилобулярные очаги
• Холестериновые гранулемы возникают в 25% случаев:
о Могут выглядеть как центрилобулярные очаги с диффузным распределением на КТ
о Картина может быть неотличима от целлюлозного гранулематоза
4. Легочный капиллярный гемангиоматоз:
• Центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла» соотносятся с ангиогматоидной пролиферацией
• Могут быть неотличимы от целлюлозного гранулематоза
5. Недостаточность альфа-1 антитрипсина:
• Необходимо дифференцировать с «риталиновым легким»
• Аналогичный характер эмфиземы:
о Панлобулярная эмфизема с преимущественным поражением нижних долей
• Дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза, уровне сывороточного альфа-1 антитрипсина, результатах патологического исследования
6. Саркоидоз:
• Симптоматика часто отсутствует
• Микроузелки с перилимфатическим распределением:
о Вблизи плевры и междолевых щелей
• Часто возникает лимфаденопатия средостения и корней легких
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 65 лет, принимающей риталин (метилфенидат), определяется повышение пневматизации легочной ткани наряду с тяжистымизатемнениями в нижних отделах легочных полей.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции у этой же пациентки определяется повышение пневматизации нижних долей. Метилфенидат (сам по себе и совместно с тальком) является известной причиной возникновения панлобулярной эмфиземы. Картина эмфиземы (преимущественное поражение нижних долей) аналогична недостаточности альфа-1 антитрипсина.
(Слева) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки определяется панлобулярная эмфизема с преимущественным поражением нижних долей, являющаяся преобладающей находкой. Могут также обнаруживаться центрилобулярные микроузелки, обусловленные скоплениями талька.
(Справа) На сагиттальной КТ с КУ у этой же пациентки определяется панлобулярная эмфизема с преимущественным поражением нижних долей. Обратите также внимание на тяжи, наиболее вероятно, представляющие собой рубцы в легких.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с болезнью накопления, обусловленной приемом кросповидона, определяются центрилобулярные микроузелки, участки консолидации в нижних долях наряду с двухсторонним плащевидным плевральном выпотом.
(Справа) На микрофотографии со средним увеличением образца тканей (окраска пентахромом по Мовату), полученных у этого же пациента, визуализируются коралловидные частицыв мышечном слое легочной артерии. Отличительные признаки частиц кросповидона: коралловидная форма, длина до 100 мкм, отсутствие двойного лучепреломления.
г) Патология. Общая характеристика:
• Ангиоцентрические гранулемы, обусловленные инородными телами
• Целлюлоза:
о Кристаллы внутри гранулем:
- Прозрачные и бесцветные или бледные голубовато-серые при окраске гематоксилин-эозином
- Палочковидные кристаллы с двойным лучепреломлением, 20-200 мкм
о Окклюзия и реканализация легочных артериол
о Интра- и периваскулярные гранулемы инородных тел с гигантскими клетками
• Тальк:
о Внутрисосудистые кристаллы талька с двойным лучепреломлением:
- Бесцветные или бледно-желтые при окраске гематоксилин-эозином
- Игольчатые или пластинчатые кристаллы с выраженным двойным лучепреломлением, 5-15 мкм
о Периваскулярные гигансткие клетки инородных тел
о Интерстициальные гранулемы приводят к фиброзу (картина напоминает прогрессирующий массивный фиброз) с эмфизематозными изменениями вокруг фиброзных тяжей
о Мелкие частицы талька могут проникать через капилляры в легочные вены, и откладываться в сетчатке, почках, печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, спинном мозге
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптоматика может отсутствовать
о Диспноэ, кашель с мокротой
о Лихорадка
о Аритмия и внезапная гибель
• Другие признаки/симптомы:
о При фундоскопии могут обнаруживаться кристаллы талька в артериолах сетчатки
о Эхокардиография: легочная гипертензия, расширение правых отделов сердца
• Клинический профиль:
о Факторы риска:
- Внутривенная наркомания
- Длительный прием анальгетиков, стимуляторов, антигистаминных
- Длительный прием опиоидов (кодеин и гидрокодон):
Внутривенные инъекции растолченных таблеток метадона приводят к появлению тяжелых симптомов
Типичные клинические проявления: хроническая боль, злокачественные новообразования, рассеянный склероз, мигрень, психические заболевания
- Длительное употребление риталина (метилфенидата)
- Работа в медицинских учреждениях
- Постоянные центральные сосудистые катетеры (центральные венозные катетеры, периферически вводимые центральные катетеры - ПВЦК, имплантированные сосудистые порты, гемодиализные катетеры)
о Изменения после прекращения внутривенного введения талька:
- Прогрессирование легочного фиброза (прогрессирующий массивный склероз) и легочная гипертензия развиваются в течение нескольких месяцев или лет, проявляются ↑ диспноэ, дыхательной недостаточностью, и могут приводить к гибели
2. Течение и прогноз:
• Пациенты практически всегда отрицают инъекции наркотиков, даже в очевидных случаях:
о Высокий индекс подозрения
о Часто требуется гистопатологическое подтверждение
• Большинство случаев заболевания обусловлены повторяющимися инъекциями:
о Рецидивирующие эпизоды затруднения дыхания, лихорадки, аритмии
о У пациентов могут обнаруживаться следы от инъекций; имеются данные о внутривенных инъекциях наркотиков в анамнезе
• В некоторых случаях заболевание развивается после единичной инъекции большого количества препарата
• Независимо от объема введенного препарата и количества инъекций часто развивается легочная гипертензия и легочное сердце — состояния, которые могут приводить к внезапной гибели
3. Лечение:
• При обнаружении высокоподозрительных изменений на диагностических изображениях необходим тщательный мониторинг с целью установления факта внутривенных инъекций и/или гистопатологического подтверждения
• Отказ от внутривенных инъекций растолченных таблеток
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Целлюлозный гранулематоз у любого пациента с диффузными и равномерно распределенными очагами в виде «дерева в почках»:
о Пациенты часто отрицают факт в/в введения растолченных таблеток
о Очень высок риск внезапной гибели
ж) Список использованной литературы:
1. Nguyen VT et al: Pulmonary effects of i.v. injection of crushed oral tablets: "excipient lung disease". AJR Am J Roentgenol. 203(5):W506-15, 2014
2. Bendeck SE et al: Cellulose granulomatosis presenting as centrilobular nodules: CT and histologic findings. AJR Am J Roentgenol. 177(5):1 151-3, 2001
