Ингаляционное повреждение на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Ингаляционное повреждение (ИП)
2. Синоним:
• Ингаляционное поражение
3. Определение:
• ИП обусловлено вдыханием дыма или продуктов горения, обычно вследствие утечки химикатов, при взрывах или пожарах:
о Повреждение легких и дыхательных путей обусловлено термическим воздействием или местным химическим раздражением:
- Раскаленный газ обычно повреждает эпителий дыхательных путей выше бифуркации трахеи
- Сигаретный дым приводит к химическому повреждению из-за высвобождения токсинов, обусловливающих поражение эпителиальной выстилки и эндотелия капилляров в легких и дыхательных путях
- Химические агенты, приводящие к повреждению эпителия и/или эндотелия капилляров: газы, аэрозоли, пары, пыль
• ИП чаще возникает в домашних условиях, чем на рабочих местах
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Воздействие раздражающего агента, обычно непреднамеренное
• Локализация:
о Дыхательные пути, легкие
2. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография легких при ингаляционном повреждении:
о Острые осложнения (от нескольких часов до дней после воздействия):
- Отек дыхательных путей:
Сужение просвета трахеи
- Острый респираторный дистресс-синдром (24-72 часа):
Начальная стадия: уменьшение объема легких, обширные двухсторонние участки консолидации и «матового стекла», симптом «воздушной бронхографии»; затемнения могут быть разбросанными или диффузными, симметричными или асимметричными
Фибропролиферативная стадия: грубые ретикулярные изменения, уменьшение объема легких
- Бронхит/бронхиолит( 12-24 часа):
Разбросанные затемнения, утолщение стенок бронхов
- Пневмония (5-7 дней):
Наиболее частое осложнение, особенно при термическом повреждении
Очаговые или диффузные затемнения; одно- или двусторонние
о Хронические легочные осложнения (недели или месяцы после воздействия):
- Констриктивный бронхиолит:
Повышение пневматизации, снижение васкуляризации
- Организующаяся пневмония:
Двухсторонние разбросанные участки консолидации с преимущественным поражением нижних и субплевральных отделов легких
- Бронхоэктазы: разветвленные трубчатые структуры, симптом «трамвайных рельсов», кольцевидные тени
о Стеноз трахеи (месяцы после воздействия):
- Концентрическое сужение подскладочного отдела гортани и трахеи
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 45 лет, ранее (четыре месяца назад) случайно вдохнувшего пестициды, определяются двухсторонние периферические субплевральные участки консолидациив виде узлов с лучистыми краями.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются множественные двусторонние субплевральные участки консолидации, сопоставимые с организующейся пневмонией. Хронические легочные осложнения ингаляционного повреждения возникают у <70% всех пациентов.
3. КТ легких при ингаляционном повреждении:
• КТВР:
о Отек дыхательных путей:
- Утолщение стенок трахеи и бронхов, сужение просвета
о ОРДС:
- Обширные двусторонние участки «матового стекла», консолидации, утолщение междольковых перегородок
- Уменьшение объема, ретикулярные изменения, тракционные бронхо-/бронхиолоэктазы
о Бронхит/бронхиолит:
- Утолщение стенок бронхов, центрилобулярные очаги, «матовое стекло»; диффузное или перибронхиальное распределение
о Пневмония:
- Разбросанные плотные участки консолидации; сегментарные или долевые, одно- или двухсторонние
о Констриктивный бронхиолит:
- «Мозаичная» картина: чередование участков сниженной плотности и васкуляризации с участками нормальной или повышенной плотности и васкуляризации; экспираторные воздушные «ловушки»
- Центральные и периферические бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов
о Организующаяся пневмония:
- Плотные участки консолидации, «матового стекла» или очаги, расположенные вдоль бронховаскулярных пучков, или в субплевральных отделах легких
о Бронхоэктазы: расширение и утолщение стенок бронхов, слизистые пробки
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР
• Выбор протокола:
о Рентгенография органов грудной клетки (возможна норма)
о Экспираторная КТВР применима для обнаружения воздушных ловушек, обусловленных констриктивным бронхиолитом
о Для поиска и оценки сужения просвета дыхательных путей может применяться виртуальная бронхоскопия
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 63 лет с ингаляционным повреждением легких аммиаком восемь месяцев назад определяются бронхоэктазы в средней доле правого легкого и нижних долях обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются минимально выраженные бронхоэктазы в нижних долях обоих легких. Бронхоэктазы, обусловленные ингаляционным повреждением, клинические и рентгенологические прояв ления могут быть такими же, как и при бронхоэктазах любой другой этиологии.
1. Астма:
• Дети и молодые взрослые, астматические приступы в анамнезе
• Утолщение стенок и сужение просвета бронхов
• Расширение бронхов, воздушные «ловушки», центролобулярные очаги
2. Аспирационная пневмония:
• Обусловлена нарушением или изменением сознания (алкоголизм, инсульт, передозировка наркотиков)
• Острое начало с внезапным развитием симптомов в течение от нескольких минут до двух часов после аспирации
• Участки консолидации в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей
3. Острый респираторный дистресс-синдром иной этиологии:
• Необходимо соотносить с клинико-анамнестическими данными
4. Гиперчувствительный пневмонит:
• Внезапное появление симптомов в течение нескольких часов после воздействия большого количества антигенов у сенсибилизированного пациента
• Диффузные двустороннее участки «матового стекла», напоминающие отек легких
• Множественное плохо ограниченные мелкие (<5 мм) очаги с плотностью «матового стекла»
(Справа) На аксиальной КТВР у мужчины (военного) 50 лет, подвергшегося воздействию токсического дыма при сжигании отходов, определяется минимальное утолщение стенок нижнедолевых бронхов с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этого же пациента определяются двусторонние экспираторные воздушные «ловушки» сопоставимые с констриктивным бронхиолитом. У пациентов с констриктивным бронхиолитом может возникать прогрессирующее диспноэ спустя несколько месяцев или лет после ингаляционного повреждения.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вдыхание раскаленного газа или химических раздражителей, чаще всего у работников, занятых в добыче и обработке металлов, химической и угольной промышленности
о Химические раздражители, продукты горения и взрыва (хлор, аммиак, сероводород, сернистый газ) приводят к острому ингаляционному повреждению:
- Степень повреждения определяется растворимостью в воде и размерами частиц
- Высокая водорастворимость: аммиак (удобрения, пластики, пестициды, чистящие средства для дома), сернистый газ (химические производства, электростанции), формальдегид (текстильная и автомобильная промышленность), сероводород (горно- и нефтедобывающая промышленность, работа на очистных сооружениях, сельскохозяйственная промышленность)
- Умеренная водорастворимость: хлор (дезинфектант для питьевой воды и бассейнов)
- Низкая водорастворимость: фосген (смывающие средства для красок, растворители, сухие чистящие средства, инсектициды, пластики; используется также в фармацевтических производствах), горчичный газ (боевое отравляющее вещество), оксиды азота (производство удобрений и взрывчатых веществ)
о Угарный газ, образующийся при неполном сгорании, не обладает раздражающим действием:
- Вытесняет кислород из гемоглобина
2. Стадирование, классификация ингаляционного повреждения легкого:
• Высокорастворимые газы (аммиак, сероводород) и частицы <10 мкм абсорбируются в верхних дыхательных путях, обусловливая их быстрое раздражение
• Менее растворимые газы (двуокись азота) и частицы меньшего размера (1-5 мкм), достигают нижних отделов дыхательного тракта, повреждая альвеолы и обусловливая появление дыхательной симптоматики
• Вещества с промежуточной растворимостью с диаметром частиц > 5 и <10 мкм могут обусловливать как раннюю, так и отсроченную симптоматику
• Выраженность поражения зависит от нескольких факторов: длительность воздействия, концентрация токсинов во вдыхаемом воздухе; индивидуальные факторы пациента: возраст, курение, имеющиеся заболевания
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Раскаленный газ приводит к термическому повреждению, чаще всего ограниченному верхними дыхательными путями
о Массивный отек — обструкция
• Химические раздражители и токсины сигаретного дыма обычно поражают и дыхательные пути, и легкие:
о Повреждение эпителия и эндотелиальных клеток капилляров → разрушение сурфактанта → спадение альвеол и ателектаз
о Активация макрофагов → воспаление дыхательных путей → выраженный отек → некротизирующий бронхит
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кашель, охриплость, и/или стридор в сочетании с ожогами кожи вокруг носа и рта, раздражение глаз:
- Возможно отсроченное развитие симптоматики
о Персистирующая респираторная симптоматика у пациентов с хроническими осложнениями
• Другие признаки/симптомы:
о Гипоксическое повреждение, поражение нервной системы, гибель в случаях отравления угарным газом
2. Демография:
• Воздействие причинного агента может быть профессиональным и случайным (в домашних условиях):
о Чаще всего повреждение легких возникает у рабочих, занятых в добыче и обработке металлов, горнодобывающей промышленности
3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут возникать в течение нескольких минут или часов после воздействие причинного агента в зависимости от его растворимости в воде и размеров частиц
• При отсутствии симптоматики пациенты должны наблюдаться как минимум в течение шести часов в связи с риском развития отсроченных проявлений
• Пневмония возникает у 10-20% пациентов с ингаляционным повреждением, сочетающимся с ожогами
• К редким осложнениям, возникающим обычно спустя недели или месяцы после воздействия, относятся констриктивный бронхиолит, организующаяся пневмония, бронхоэктазы
4. Диагностика:
• Стандартом диагностики ингаляционного повреждения дыхательных путей является бронхоскопия, позволяющая количественно оценить степень поражения
5. Лечение ингаляционного повреждения легкого:
• Искусственная вентиляция легких, бронходилятаторы для увеличения воздушного потока, антибиотики
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Повреждение дыхательных путей у пациентов с ожогами кожи вокруг носа и рта, дисфонией, хриплым дыханием и/или стридором
2. Заключение:
• Предполагаете ОРДС при появлении затемнений в легких у пациента с дыхательной симптоматикой через 24 часа после ингаляционного воздействия токсического/раздражающего вещества
ж) Список использованной литературы:
1. Akira М et al: Acute and subacute chemical-induced lung injuries: HRCT findings. Eur J Radiol. 83(8):1461-9, 2014
2. Dries DJ et al: Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 21:31, 2013
3. Oh JS et al: Admission chest CT complements fiberoptic bronchoscopy in prediction of adverse outcomes in thermally injured patients. J Burn Care Res. 33(4):532-8, 2012
4. Reske Aet al: Computed tomography--a possible aid in the diagnosis of smoke inhalation injury? Acta Anaesthesiol Scand. 49(21:257-60, 2005
