• Заболевания, обусловленные аспирацией: заболевания легких, развивающиеся при попадании твердых объектов или жидкости в дыхательные пути и легкие:
о Аспирационная пневмония:
- Легочная инфекция, обусловленная аспирацией секрета ротоглотки, колонизированного патогенными бактериями
- Обычно рассматривается как внебольничная пневмония (ВП)
о Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона):
- Острое повреждение легких, обусловленное аспирацией стерильного содержимого желудка
• Специфические варианты аспирации:
о Аспирация инородных тел: чаще всего у детей; частицы пищи (овощей) и фрагменты зубов (у пожилых людей):
- Чаще всего поражаются главные и долевые бронхи
о Аспирация сульфата бария: слабовыраженная реакция в ранней фазе вследствие инертности этого вещества:
- Рентгенопозитивный материал в дыхательных путях («дерево в почках»)
о Экзогенная липоидная пневмония: периодическая аспирация или ингаляция минеральных масел или масляных капель для носа у взрослых, или рыбьего жира и молока у детей
о Неполное утопление: отек легких после попадания большого количества пресной или соленой воды в дыхательные пути:
- Аспирация в сочетании с некардиогенным отеком
- Возможно возникновение вторичной пневмонии в зависимости от состава аспирата
о Бензиновая пневмония: случайная, преднамеренная, или профессиональная аспирация различных токсических веществ:
- Дети: мебельный лак
- Жидкости, содержащие углеводороды: субстанции на основе нефти
- Артисты-пламеглотатели: «пневмония глотателей огня»
о Диффузный аспирационный пневмонит: рецидивирующие эпизоды аспирации, чаще всего у пожилых пациентов с неврологическими заболеваниями, деменцией или дисфагией на уровне ротоглотки:
- Диссеминированные очаги в виде «дерева в почках» и «географические» лобулярные участки консолидации
- Пневмония, обусловленная аспирацией бобовых: разновидность диффузного аспирационного бронхиолита; гранулематозный пневмонит, обусловленный аспирацией бобовых (чечевицы, бобов, гороха)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Нет «золотого стандарта» для диагностики аспирации:
- Аспирация обычно не обнаруживается или является субклинической
о Гравитационно-зависимые участки снижения пневматизации
о Рентгенонегативный материал в просвете дыхательных путей:
- Плотный и/или жидкостной
- Инородные тела
• Локализация:
о Гравитационно зависимые отделы легких; возможно поражение других отделов легких после кашля
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с диффузным аспирационным бронхиолитом в базальных сегментах нижней доли правого легкого визуализируются множественные разбросанные мелкие центрилобулярные очаги, а также очаги в виде «дерева в почках» наряду с легким утолщением стенок бронхов.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска тематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, визуализируются многоядерные гигантские клетки инородных тел, содержащие растительные частицы в центре, и окруженные концентрическими зонами фиброза. Это характерная микроскопическая картина пневмонии, обусловленной аспирацией бобовых.
2. Рентгенологическая картина изменений легких при аспирации:
• Аспирационная пневмония и пневмонит:
о Одно- или двухсторонние участки консолидации в гравитационно зависимых отделах легких:
- Лежа на спине: верхние сегменты нижних долей, задние сегменты верхних долей
- Вертикальное положение: базальные сегменты нижних долей, преимущественно справа
- Горизонтальное положение: аксиллярные субсегменты верхних долей
- Даже при массивной аспирации изменения могут быть односторонними
о Диффузные прикорневые участки консолидации более характерны для пневмонита
о Интубация трахеи не защищает от аспирации:
- Жидкость может скапливаться надэндотрахеальным баллоном, становясь причиной аспирационной пневмонии
о Острый аспирационный пневмонит может быстро прогрессировать с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
о Без лечения аспирационная пневмония часто приводит к некротическому поражению и абсцессу легкого
о Хроническая аспирация может приводить к возникновению бронхоэктазов
о Рецидивирующая аспирация: множественные эпизоды аспирации с идентичной лучевой картиной, возможно волнообразное течение
о Различный исход в зависимости от количества и типа аспирата; нетоксичный аспират рассасывается в течение нескольких часов
• Инородные тела:
о Ателектазы: тотальный, долевой или сегментарный в зависимости от размера и локализации инородного тела
о Повышение пневматизации легочной ткани и «воздушные ловушки» чаще встречаются у детей
3. КТ легких при аспирации:
• Аспирационная пневмония и пневмонит:
о Различные проявления в зависимости от количества и типа аспирата:
- «Матовое стекло» и консолидация:
Обычно в гравитационно зависимых отделах легких
Могут эволюционировать с развитием пневмонии или ОРДС
- «Дерево в почках» обусловлено аспирированным материалом в периферических дыхательных путях
- Бронхоэктазы: в зависимости от токсичности аспирата могут возникать в острой фазе
- Интерстициальный фиброз, обусловленный поражением альвеол
• Инородные тела:
о Могут не обнаруживаться (в зависимости от плотности)
о Могут приводить к тотальному или долевому ателектазу и появлению участков консолидации
• Липоидная пневмония: включения низкой плотности (жир) в участках консолидации; могут имитировать рак легкого; возможна картина «сумасшедшей исчерченности»
• Бензиновая пневмония: пневматоцеле в консолидированной легочной ткани
• Неполное утопление: диффузные участки «матового стекла», ретикулярные изменения, центрилобулярные очаги, симптом «песочной бронхографии» при одновременной аспирации воды и песка
• Диффузный аспирационный бронхиолит и гранулематозный пневмонит (пневмония, обусловленная аспирацией бобовых): центрилобулярные плохо ограниченные очаги (гранулемы инородных тел), «дерево в почках», бронхоэктазы
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ-более чувствительный метод диагностики патологических изменений альвеол и дыхательных путей
• Выбор протокола:
о Проекция максимальной интенсивности (MIP) позволяет добиться оптимальной визуализации центрилобулярных очагов и «дерева в почках»
о Рентгенография в положении лежа на боку позволяет идентифицировать «воздушные ловушки», обусловленные аспи-рированными инородными телами у младенцев и маленьких детей
о Эзофагография для оценки перистальтики и структурных нарушений
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции после аспирации сульфата бария в обоих легких визуализируются мелкие очаги высокой плотности, более выраженные слева.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента после неполного утопления в пресной воде визуализируется диффузные двусторонние участки «матового стекла» и разбросанные центрилобулярные очаги. Эти находки часто сочетаются с аспирацией и некардиогенным отеком легких. «Матовое стекло», ретикулярные изменения ицентрилобулярные очаги часто обнаруживается на КТ у пациентов после неполного утопления.
в) Дифференциальная диагностика аспирации:
1. Острая аспирация:
• Эмболия легочных артерий:
о Типичная причина острого респираторного дистресс-синдрома у госпитализированных пациентов
о Инфаркты легкого часто имеют периферическую локализацию и сочетаются с плевральным выпотом
• Отек легких:
о Кардиомегалия, часто в сочетании с двухсторонним плевральным выпотом
о Линии Керли В нетипичны для аспирации
• ОРДС:
о Идентичная рентгенологическая картина
2. Хроническая аспирация:
• Эндобронхиальная обструкция:
о Медленно растущая эндобронхиальная опухоль (карциноид) или хронические обструктивные поражения (бронхолитиаз)
• Бронхоэктазы и «дерево в почках»:
о Нетуберкулезная микобактериальная инфекция (бронхоэкта-тический тип):
- Пожилые женщины с хроническим кашлем; преимущественное поражение средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого
3. Рецидивирующая аспирация:
• Эозинофильная пневмония
• Криптогенная организующаяся пневмония:
о Типичное поражение периферических и базальных отделов легких
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с аспирационной пневмонией в обоих легких визуализируются полостные очаги и участки консолидации, наиболее выраженные в гравитационно зависимых отделах нижних долей обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется бронхолит в левом главном бронхе. Определяются признаки постобструктивной пневмонии в виде уменьшения объема нижней доли левого легкого наряду с распространенными участками снижения пневматизации с бронхоэктазами в структуре. Инородные тела в центральных бронхах чат сочетаются с хроническим воспалением легких.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предполагающие факторы:
- Бессознательное состояние
- Алкоголизм и передозировка наркотиков
- Нейромышечные заболевания, нарушение перистальтики пищевода
о 50% взрослых людей аспирируют секрет ротоглотки во сне
о Плохое состояние зубов увеличивает бактериальную нагрузку и риск пневмонии:
- Полостное образование легкого у пациента, не имеющего зубов, скорее всего представляет рак легкого, а не абсцесс
о Синдром Мендельсона: аспирация содержимого желудка объемом >25 мл и pH <2,5
• Сопутствующие нарушения:
о Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
о Ахалазия
о Дивертикул Ценкера
о Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Эпидемиология:
о 300-600 тысяч случаев в год в США
о Инородные тела чаще аспирируют здоровые младенцы и маленькие дети
о Причина 5-15% случаев внебольничной пневмонии
2. Микроскопия:
• Аспирационная пневмония:
о Широкий спектр повреждений в зависимости от аспирата
- Возможна деструкция бронхиол с замещением их воспалительным инфильтратом и некрозом
- Альвеолярный отек, кровоизлияние, нейтрофильная инфильтрация, и гранулемы инородных тел
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Аспирационная пневмония:
- Лихорадка, кашель, гнойная мокрота:
Реже: боль, обусловленная плевритом, и кровохарканье
- Внезапное начало: после аспирации куска мяса, клиническая картина напоминает инфаркт миокарда («коронарный кафе-синдром»)
о Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона):
- Неспецифический; картина варьирует от отсутствия симптомов до респираторного дистресс-синдрома:
Отек легких, гипотония, гипоксемия
Тяжелый ОРДС и летальный исход
о Диффузный аспирационный бронхиолит:
- Обычно сочетается с дисфункцией пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и неврологическими нарушениями
- Может имитировать астму
о Скрытая аспирация: у 50% пациентов, подвергшихся наркозу; симптоматика может отсутствовать
2. Течение и прогноз:
• Смертность у пациентов с ОРДС на фоне синдрома Мендельсона достигает 50%
3. Лечение:
• Профилактика:
о Препараты для снижения кислотности желудочного сока, возвышенное положение головного конца кровати
о Удаление содержимого желудка через назогастральный зонд (должен располагаться в области дна желудка, где находится основной объем желудочного секрета в положении пациента лежа на спине)
• После аспирации:
о Антибиотики широкого спектра действия
о Бронхоскопия для удаления инородных тел
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Снижение пневматизации гравитационно зависимых отделов легких позволяет предположить аспирацию
ж) Список использованной литературы:
1. DiBardino DM et al: Aspiration pneumonia: a review of modern trends. J Crit Care. 30(1):40-8, 2015
2. Marik PE: Pulmonary aspiration syndromes. CurrOpin Pulm Med. 17(3): 148-54, 2011
