3. Определение:
• Редкое мультисистемное аутосомно-доминантное наследственное нейрокожное заболевание, характеризующиеся множественными гамартомами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями:
о Обычно поражаются головной мозг, сетчатка, почки, сердце, легкие
о Классическая триада: ангиофибромы лица, эпилепсия, умственная отсталость (триада Вогдта)
о Поражение легких: ЛАМ и/или ММГП
о ТС-ЛАМ наблюдается 5-10 раз чаще, чем спорадический ЛАМ (С-ЛАМ)
• ТС второй наиболее частый факоматоз после нейрофибромато-за 1 типа
б) Визуализация:
1. Рентгенологическая картина:
• Увеличение объема легких
• Диффузные тонкие ретикулярные изменения
• Вторичный спонтанный пневмоторакс
• Одно- или двусторонний плевральный выпот:
о В 2/3 случаев хилезный (хилоторакс)
(Слева) На рентгенограмме орта нов грудной клетки в прямой проекции у женщины 27 лет с туберозным склерозом и лимфангиолейомиоматозом определяется увеличение объема обоих легких наряду с диффузными ретикулярными изменениями.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки в обоих легких визуализируются множественные тонкостенные кисты различного размера. Обратите внимание на сопутствующий вторичный пневмоторакс небольшого объема, а также на утолщение висцеральной плевры. Пневмоторакс-типичное осложнение лимфангиолейомиоматоза.
2. КТ легких при туберозном склерозе:
• ЛАМ:
о Кисты:
- Диффузные (поражение всех отделов легких), двухсторонние
- Тонкостенные
- Приблизительно одинаковых размеров
- Разделены неизмененной легочной тканью
- Количество и размер кист увеличиваются со временем
о Пневмоторакс
о Плевральный выпот: плотность воды даже при хилотораксе
о Редко наблюдается поражение средостения и грудного протока, аневризма легочной артерии
• ММГП:
о Некальцинированные легочные очаги: солидные или с плотностью «матового стекла»:
- Множественные, 2-10 мм, могут быть милиарными
- С хаотическим распределением
• Поражение сердца:
о Очаги жировой дегенерации миокарда («жировая» плотность на КТ)
о Рабдомиома: единичные или множественные очаги в миокарде
• Поражение почек:
о Ангиомиолипомы:
- Преимущественно крупные, множественные, двусторонние
- Неоднородные, с макроскопическими включениями жира (<-20 HU)
- Аневризмы
о Кисты почек, поликистоз почек; могут страдать дети младшего возраста
о Почечноклеточный рак (2-4% при ТС):
- Наиболее типичный вариант-светлоклеточный рак:
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение легких, кисты в легких с диффузным распределением
• Внутригрудная, внутрибрюшная, тазовая лимфаденопатия
• Расширение грудного потока и лимфатических каналов
• Лимфангиолейомиома: инкапсулированное образование, заполненное лимфой
4. Микроскопия:
• ЛАМ:
о Пролиферация неопластических гладкомышечных клеток (ЛАМ) вокруг бронхиол, стенок альвеол, лимфатических протоков, кровеносных сосудов, стенок кист
о Иммунная реакция на белки а-гладкомышечных клеток (актин, десмин, виментин), (+) реакция на НМВ-45 (human melanin black)
• ММГП:
о Мультицентрический хорошо ограниченный узловой рост пневмоцитов 2 типа вдоль альвеолярных перегородок:
- (-) иммуногистохимическая реакция на НМВ-45
- Присутствует при ТС и ТС-ЛАМ
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этой же пациентки визуализируются множественные тонкостенные кисты, практически полностью замещающие легочную паренхиму. Обратите внимание на минимальный правосторонний пневмоторакс.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с туберозным склерозом в миокарде левого желудочка визуализируется очаг с плотностью жира. Жировые очаги в сердце обнаруживаются приблизительно у 1/3 пациентов с туберозным склерозом и могут сочетаться с рабдомиомами.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ЛАМ:
- Симптомы могут отсутствовать, заболевание обнаруживается случайно или при скрининге
- Кашель, диспноэ, кровохарканье
- Боль в груди, обусловленная спонтанным пневмотораксом; частота выше при ТС-ЛАМ, чем при С-ЛАМ
- Симптомы, обусловленные плевральным выпотом (хилотораксом), возникают у (вплоть до) 39% пациентов
- Легочные функциональные пробы: обструкция дыхательных путей, реже обнаруживается рестриктивная картина:
Легочная функция лучше сохранена при ТС-ЛАМ, чем при С-ЛАМ
о ММГП: бессимптомное, индолентное, непрогрессирующее заболевание
• Другие признаки/симптомы:
о Поражение кожи (наблюдается у всех пациентов): гипомеланотические макулы, ангиофибромы, шагреневые пятна, бляшки на коже лба, ногтевые фибромы
о Ангиомиолипомы почек (у 70-80% пациентов с ТС):
- Пациенты моложе, чем при с С-ЛАМ
- Из-за тенденции к росту требуется оперативное лечение:
Предикторы разрыва: размер опухоли >4 см, размеры аневризмы >5 мм
- Пальпируемое объемное образование, боль в животе, гематурия, анемия
о Рабдомиома сердца и жировые очаги миокарда: симптоматика часто отсутствует; аритмия или сердечная недостаточность (редко):
- В 75% случаев возникают в первом году жизни
о Неврологические проявления: судороги, когнитивные нарушения
2. Демография:
• Заболеваемость: 1 на 5-10 тысяч живых новорожденных:
о Пенетрантность 95%
• Распространенность ТС-ЛАМ: 1-3% (но может достигать 35%) среди женщин с ТС; встречается также у мужчин с ТС
• Средний возраст на момент установления диагноза: 35 лет:
о Риск ТС-ЛАМ увеличивается на - 8% в год
• ТС-ЛАМ у мужчин (30%)
• ММГП у >40% пациентовТСиу~80% пациентов с ТС-ЛАМ
• У 1/3 пациентов с ТС обнаруживается ЛАМ и ММГП одновременно
(Слева) На корональной КТ с КУ у женщины с туберозным склерозом и лимфангиолейомиоматозом в левой почке визуализируется объемное образование преимущественно жировой плотности, сопоставимое с ангиомиолипомой.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у женщины 47 лет с туберозным склерозом визуализируется множественные хорошо ограниченные склеротические очаги в позвонках и грудине. Склеротические очаги не являются типичным проявлением туберозного склероза.
3. Диагностика:
• Выявление кортикальных бугорков, патологических изменений сетчатки рабдомиомы сердца, ЛАМ, ангиомиолипом почек позволяет предположить ТС, особенно у пациентов с поражениями кожи
• Диагностические критерии: как минимум два больших критерия или один большой и два малых критерия:
о Большие критерии: гипомеланотические макулы, ангиофибромы лица, ногтевые фибромы, шагреневые пятна, гамартомы сетчатки, кортикальные бугорки, субэпендимальные очаги, субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы, рабдомиомы сердца, ЛАМ, ангиомиолипомы почек
о Малые критерии: конфетти-подобные поражения кожи, пятна на зубной эмали, интраоральные фибромы, ахроматические пятна сетчатки, множественные кисты почек, непочечные гамартомы, радиальные миграционные линии в белом веществе головного мозга
4. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Неблагоприятный, 45% пациентов погибают до достижения 35 лет
о Прогрессирующая обструкция дыхательных путей и дыхательная недостаточность
- У большинства пациентов возникает респираторная симптоматика (63%); 12,5% пациентов погибают от ЛАМ
5. Лечение туберозного склероза:
• Пневмоторакс (может осложнять трансплантацию легкого):
о Дренирование, плевродез, плеврэктомия
• Хилоторакс:
о Перевязка грудного протока, плевро-венозное шунтирование
• Отмена эстрогенов
• Сиролимус или эверолимус (ингибиторы mTOR) для предотвращения пролиферации ЛАМ клеток:
о Позволяют уменьшить объем субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом
о Могут привести к уменьшению ангиофибром лица
о Применяются для контроля роста ангиомиолипом
• Антиэстрогенная терапия: нет убедительных доказательств, что подавление гормональной активности эффективно влияет на течение заболевания
• Трансплантация легких:
о Лучший метод лечения при запущенном заболевании
о После трансплантации легких возможен рецидив
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТС-ЛАМ у пациента с поражением кожи, неврологической симптоматикой, кистами в легких
ж) Список использованной литературы:
1. Johnson SR et al: Lymphangioleiomyomatosis. Clin Chest Med. 37(3):389-403, 2016
2. von Ranke FM et al: Tuberous sclerosis complex: state-of-the-art review with a focus on pulmonary involvement. Lung. 193(51:619-27, 2015
3. Cudzilo Q et al: Lymphangioleiomyomatosis screening in women with tuberous sclerosis. Chest. 144(2):578-85, 2013
