КТ изменения легких при ревматоидном артрите: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)
2. Синоним:
• Ревматоидное легкое
3. Определение:
• РА: аутоиммунное заболевание, характеризующееся симметричным полиартритом с хроническим воспалением, эрозиями, повреждением хряща:
о Наиболее распространенное заболевание соединительной ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Боль в суставах, отек, признаки плеврита, плевральный выпот
• Локализация:
о Поражение плевры - наиболее типичное внутригрудное проявление:
- Воспаление плевры
- Связь с РА, ассоциированным с поражением сердца
о Также возможно поражение легочной паренхимы и дыхательных путей
• Размер:
о Некробиотические (ревматоидные) узелки:
- Варьирует от нескольких мм до нескольких см
2. Рентгенография легких при ревматоидном артрите:
• Легкие:
о Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ): ретикулярные или ретикулонодулярные изменения в субплевральных отделах
о Организующаяся пневмония (ОП): «географические» участки консолидации с периферическим распределением
о Инфекции: долевые, сегментарные, или субсегментарные участки снижения пневматизации
• Плевра:
о Выпот: минимальный или умеренный, обычно односторонний
• Сердце и перикард:
о Перикардиальный выпот
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с ревматоидным артритом и неспецифической интерстициальной пневмонией определяются участки «матового стекла» и ретикулярные изменениям в субплевральных отделах нижних долей. Обратите внимание на отсутствие «сотового легкого», что характерно для обычной интерстициальной пневмонии.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента, выполненной шесть месяцев спустя после завершения курса лечения инфликсимабом, определяется положительная динамика с наличием минимальных остаточных изменений. Неспецифическая интерстициальная пневмония, в отличие от обычной интерстициальной пневмонии, может отвечать на несколько вариантов терапии.
3. КТ легких при ревматоидном артрите:
• КТ с КУ:
о Плевра:
- Выпот (вследствие воспаления):
Минимальный или умеренный, односторонний
- Утолщение и контрастное усиление:
Возможно вовлечение париетальной и висцеральной плевры
Равномерное или нодулярное утолщение
Легкие хуже расправляются, вследствие чего возникают «воздушные ловушки»
• КТВР:
о Обычная интерстициальная пневмония:
- Субплевральные ретикулярные изменения ± «сотовое легкое» с апикально-базальным градиентом
- Субплевральные участки «матового стекла» с апикально-базальным градиентом
- ± тракционные бронхоэктазы
- Высокий риск рака легкого; очаг или объемное образование в легком - подозрительный признак злокачественного новообразования
о Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП):
- Участки «матового стекла» с преимущественной локализацией в субплевральных отделах с апикально-базальным градиентом
- Ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы, уменьшение объема нижних долей
о ОП:
- «Географические» участки консолидации с периферическим или перибронховаскулярным распределением с одной или обеих сторон
- Полигональные участки снижения пневматизации, симптом «обратного гало» (округлый участок «матового стекла», окруженный зоной консолидации)
о Некробиотические очаги:
- Четкие контуры; размеры варьируют (0,5-5 см)
- Периферическое распределение, кавитация в 50% случаев; могут становиться причиной возникновения пневмоторакса
- Могут содержать кальцинаты в структуре
о Инфекции:
- Туберкулез, нокардиоз, аспергиллез, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная инфекция
о Другие причины:
- Реактивный амилоидоз:
Тяжелое осложнение РА; жизнеугрожающее состояние, обусловленное накоплением волокон амилоида А (АА) в различных органах
- Токсическое воздействие лекарственных препаратов на легкие
о Центральные дыхательные пути:
- Бронхоэктазы у 30% пациентов с РА
о Периферические дыхательные пути:
- Фолликулярный бронхиолит:
Гиперплазия лимфоидной ткани бронхов
Мелкие центрилобулярные узелки, перибронхиальные очаги, «матовое стекло», «мозаичная» картина, воздушные «ловушки»
- Облитерирующий бронхиолит:
Прогрессирующее концентрическое сужение мембранозных бронхиол
«Мозаичная» картина, бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов
• КТ в костном окне:
о Грудино-ключичные, плечелопаточные суставы:
- Околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, субкортикальные кисты, эрозии, подвывихи
• КТ-ангиография:
о Сердечно-сосудистые нарушения:
- Легочная гипертензия (облитеративная васкулопатия):
Расширение легочных артерий, правых камер сердца; рефлюкс контраста в нижнюю полую вену и печеночные вены
- Миокардит:
Кардиомегалия, сердечная недостаточность
4. МРТ легких при ревматоидном артрите:
• Т1ВИ FS:
о Контрастирование эрозий или суставных поверхностей - признак повышенной васкуляризации при синовите
5. УЗИ легких при ревматоидном артрите:
• Серошкальное УЗИ:
о Позволяет оценить грудино-ключичные и плечелопаточные суставы на предмет наличия внутрисуставной жидкости, сужения суставной щели, гипертрофии синовиальной оболочки
• Энергетическая допплерография:
о Усиление допплеровского сигнала
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР
• Выбор протокола:
о Инспираторная и экспираторная КТВР
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с ревматоидным артритом и фолликулярным бронхиолитом на фоне «мозаичной» картины визуализируются разбросанные очаги в виде «дерева в почках». При отсутствии результата после лечения по поводу инфекции необходимо предполагать фолликулярный бронхиолит.
(Справа) На аксиальной инспираторной (слева) и экспираторной (справа) КТВР у женщины с ревматоидным артритом, осложненным констриктивным бронхиолитом, определяются воздушные «ловушки» на выдохе, в то время как на вдохе патологические изменения отсутствуют.
в) Дифференциальная диагностика патологии легких при ревматоидном артрите:
1. Идиопатическая интерстициальная пневмония:
• На диагностических изображениях неотличима от ИЗЛ, ассоциированного с заболеванием соединительной ткани
• Дифференциальная диагностика основана на клинических и параклинических критериях
2. Интерстициальная пневмония с аутоиммунными проявлениями:
• На диагностических изображениях неотличима от ИЗЛ, ассоциированного с заболеванием соединительной ткани
• Дифференциальная диагностика основана на клинических и параклинических критериях
3. Прогрессирующий системный склероз:
• НСИП: наиболее типичная картина ИЗЛ, обнаруживаемая у (вплоть до) 80% пациентов с системным заболеванием:
о Двухсторонние симметричные участки «матового стекла» с субплевральным распределением
о Ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы
о «Сотовое легкое» у 10-30% у пациентов
• Легочная гипертензия у (вплоть до) 30% пациентов
• Расширение пищевода
4. Полимиозит/дерматомиозит:
• Поражение кожи
• ОП: «географические» участки консолидации с субплевральным или перибронхиальным распределением
• НСИП
5. Системная красная волчанка:
• Поражение плевры - наиболее типичное внутригрудное проявление:
о Плевральный выпот
• Перикардиальный выпот
• Диффузное легочное кровоизлияние:
о Двухсторонние участки консолидации
• Обычная интерстициальная пневмония
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с ревматоидным артритом визуализируются множественные некробиотические очаги в обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются множественные мягкотканные очаги, в некоторых из них обнаруживаются полости. Такие очаги могут быть множественными или единичными, имеют различный размер, в их структуре выявляются полости или обызвествления. Амилоидоз - другая причина внутрилегочных очагов у пациента с ревматоидным артритом.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Множественные факторы:
- Генетическая восприимчивость: у (вплоть до) 70% пациентов с РА обнаруживается экспрессия HLA-DR4)
- Внешние факторы (курение)
- Инфекционные агенты
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в грудной клетке, обусловленная плевритом; диспноэ при физической нагрузке, кашель, хрипы
о Хроническая усталость; общая слабость
о Артралгия, отек суставов, ригидность
• Другие признаки/симптомы:
о Внесуставные проявления: васкулит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит, подкожные узелки, мононеврит мультиплекс
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 45-65 лет
• Пол:
о Ж:М = 3:1
• Эпидемиология:
о РА страдают 1% взрослого населения
- Заболеваемость выше у коренных американцев
о Употребление табака усиливает легочные проявления
3. Течение и прогноз:
• Лучевая патология может предшествовать появлению респираторной симптоматики
4. Лечение поражения легких при ревматоидном артрите:
• Медикаментозное лечение остается основным:
о Кортикостероиды
о Базовые антиревматические препараты:
- Препараты золота, пеницилламин, метотрексат
о Биологические агенты:
- Инфликсимаб, ритуксимаб
• Физиотерапия
• Хирургическое лечение:
о Синовэктомия, шов сухожилий, тотальное эндопротезирование
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• РА у пациента с артропатией и поражением легких
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для идентификации поражения периферических дыхательных путей необходимо получить диагностические изображения на вдохе и на выдохе
3. Заключение:
• Предполагайте инфекцию или токсическое воздействие лекарственных препаратов у пациентов с РА и острой легочной симптоматикой, и новыми участками снижения пневматизации легких
• Исключите заболевание легких/плевры, ассоциированное с РА, у пациентов с хронической легочной симптоматикой
ж) Список использованной литературы:
1. Aparicio IJ et al: Connective tissue disease-associated interstitial lung diseases: unresolved issues. Semin Respir Crit Care Med. 37(3):468-76, 2016
2. Chansakul T et al: Intra-thoracic rheumatoid arthritis: Imaging spectrum of typical findings and treatment related complications. Eur J Radiol. 84(10):1981-91, 2015
3. Ohno Y etal: State-of-the-art imaging of the lung for connective tissue disease (CTD). Curr Rheumatol Rep. 17(12):69, 2015
