Советы по оценке КТ при интерстициальной пневмонии
Идиопатические интерстициальные пневмонии представляют собой отдельную группу диффузных заболеваний легких, характеризующихся фиброзом и воспалением различной степени выраженности. Ключевой работой патологов Либау (Liebow) и Кэррингтона (Carrington) является созданная ими в 1969 году первая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний, подразделяющая их на пять типов. К ним относятся: обычная интерстициальная пневмония (ОИП); интерстициальная пневмония, ассоциированная с облитерирующим бронхиолитом и диффузным альвеолярным повреждением; лимфоидная интерстициальная пневмония, десквамационная интерстициальная пневмония (ДИП), и гигантоклеточная интерстициальная пневмония. Многие основополагающие моменты, изначально предложенные авторами, были в последующем оспорены.
Название ДИП отражает наличие клеток в просветах дыхательных путей, которые, как предполагается, представляют собой «слущенные» пневмоциты. Позднее было установлено, что эти клетки в действительности являются альвеолярными макрофагами. Изменилось и определение гигантоклеточной пневмонии-этозаболевание сейчас рассматривается как пневмокониоз, обусловленный частицами твердых металлов. С другой стороны, ОИП (наиболее часто встречающийся гистологический вариант) до сих пор остается самым типичным гистологическим проявлением идиопатического легочного фиброза (ИЛФ). В 1994 году Каценштайн (Katzenstein) и Фиорелли (Fiorelli) обосновали необходимость введения дополнительной категории в классификацию интерстициальных заболеваний легких - неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП), включающей в себя случаи, не подходящие к другим вариантам в данной классификации. Последующие научные исследования и гистологические наблюдения подтвердили, что для данных заболеваний характерны типичные патологические картины.
В 2002 году Американским Торакальным Обществом (ATS) и Европейским Респираторном Обществом (ERS) была опубликована междисциплинарная классификация идиопатических интерстициальных пневмоний, объединяющая клинические и лучевые критерии, позволяющая дифференцировать ОИП и другие заболевания, имеющие важное прогностическое значение, и прийти к единому диагностическому стандарту. В 2011 году Американским Торакальным Обществом, Европейским Респираторным Обществом, Японским Респираторным Обществом, Латиноамериканской Торакальной Ассоциацией было опубликовано руководство по диагностике и ведению ИЛФ, объединяющее лучевые и клинические параметры, и предполагающее мультидисциплинарный подход с участием лечащих врачей, рентгенологов, и патологов для повышения точности диагностики. В 2013 году классификация была официально обновлена, интерстициальные заболевания были разделены на три общие категории: хронические фибротические состояния (криптогенная организующаяся и острая интерстициальная пневмонии); заболевания, связанные с курением (респираторный бронхиолит-интерстициальная болезнь легких и ДИП); редкие заболевания (лимфоидная интерстициальная пневмония и плевропаренхиматозный фиброэластоз).
В некоторых случаях рентгенолог может оказаться первым врачом, заподозрившим интерстициальное заболевание легких у пациента. Иногда классическая картина обнаруживается на КТ, выполненной по другому поводу. Тем не менее, каждый рентгенолог должен знать лучевые проявления интерстициальных заболеваний легких и правильно их описывать. Понимание клинических, лучевых, и гистологических проявлений идиопатических интерстициальных пневмоний позволяет рентгенологу сделать верное заключение, а также успешно сотрудничать с лечащими врачами и патологами с целью повышения качества диагностики и ведения пациентов.
а) Лучевая диагностика интерстициальных пневмоний. Интерстициальные пневмонии могут проявляться различными симптомами, в т.ч. диспноэ, кашлем, хриплым дыханием. Стартовым методом диагностики таких пневмоний является рентгенография органов грудной клетки. У некоторых пациентов изменения на рентгенограммах могут быть минимальными. Тем не менее, уменьшение объема легких, ретикулярные и структурные изменения позволяют предположить интерстициальное заболевание, для дальнейшей диагностики которого требуется дополнительное клиническое обследование и КТ. Оптимальным методом диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких является КТВР. Сканирование лежа на животе позволяет отличить патологические изменения в субплевральных отделах от физиологических гравитационно зависимых ателектазов.
Экспираторная КТВР используется для диагностики заболеваний периферических дыхательных путей, признаки которых при инспираторной КТ могут не обнаруживаться.
б) Анамнез заболевания. Знание анамнеза заболевания - наиболее важный момент в лучевой диагностике интерстициальных заболеваний легких. Отек легких - наиболее типичная интерстициальная патология, легко различимая клинически. Тем не менее, в некоторых случаях отек легких можно спутать с идиопатической интерстициальной пневмонией, т.к. заболевание проявляется острой симптоматикой или возникает у пациентов с известной правожелудочковой недостаточностью. Сопутствующий субплевральный отек, плевральный выпот, и кардиомегалия позволяют установить правильный диагноз. Для подтверждения других интерстициальных заболеваний легких, проявляющихся острой или подострой симптоматикой, связанных с легочными инфекциями, требуются клинические и лабораторные данные.
Идиопатическая интерстициальная пневмония, осложненная присоединением инфекции или отеком легких, может проявляться острой, спонтанно развивающейся симптоматикой. При физикальном исследовании могут выслушиваться хрипы в легких; обнаруживается цианоз, деформация пальцев в виде «барабанных палочек», особенно у пациентов с фиброзирующими интерстициальными заболеваниями легких.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 58 лет с прогрессирующим диспноэ в базальных отделах определяются признаки «сотового легкою» (практически одинаковые субплевральные тонкостенные кипы, расположенные в несколько слоев, в сочетании с тракционными бронхоэктазами.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этою же пациента определяются признаки «сотово-ю легкою» с наиболее выраженными изменениями в базальных отделах. Лучевая картина характерна для обычной интерстициальной пневмонии. После исключения других известных причин интерстициальных заболеваний легких можно предположить диагноз интерстициальною легочною фиброза даже без биопсии легкого.
(Слева) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяется характерная картина обычной интерстициальной пневмонии с наличием неоднородности (различные стадии организации) за счет чередования участков интерстициальною фиброза и неизмененной леючной паренхимы.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки «сотового легкого» на фоне расширения периферических дыхательных путей, которые в большинстве случаев заполнены уплотненной слизью. Такая картина обычно наблюдается на поздних стадиях обычной интерстициальной пневмонии.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с хроническим диспноэ в базальных отделах легких определяются ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы. Субплевральные отделы легких интактны. «Сотовое легкое» отсутствует. КТ-картина наиболее вероятно соответствует ОИП.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяется неоднородность, типичная для не специфической интерстициальной пневмонии (НСИП). В равномерно утолщенных и фиброзно измененных стенках альвеол визуализируются немногочисленные резидуальные воспалительные элементы. Интактная легочная паренхима, перемежающаяся с кистами и фиброзными тяжами, типичная для ОИП, отсутствует.
в) Оценка и описание патологических изменений. КТВР обеспечивает оптимальную визуализацию легочной паренхимы, и позволяет оценить патологические изменения применимо к компонентам вторичной легочной дольки. Знание и адекватное использование общепринятой терминологии крайне необходимы для коммуникации между рентгенологами, пульмонологами, и другими лечащими врачами. Тщательное описание находок позволяет рентгенологу сфокусироваться на специфическом патологическом процессе, сузить дифференциально-диагностический ряд, выбрать оптимальную стратегию ведения пациента, порекомендовать дополнительные методы диагностики.
Поскольку для большинства идиопатических интерстициальных пневмоний (ОИП и НСИП) характерен фиброз, большое значение имеет выявление на КТ/КТВР структурных нарушений, таких как субплевральные ретикулярные изменения, утолщение междольковых перегородок, тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы, «сотовое легкое». «Сотовое легкое» характеризуется субплевральными кистами приблизительно одинакового размера, располагающимися «слоями». Это состояние необходимо отличать от изменений при парасептальной эмфиземе, при которой кисты расположены в один ряд. Кроме того, при фиброзирующих интерстициальных пневмониях может наблюдаться апикобазальный градиент (нарастание изменений кбазальным отделам легких), легко различимый при мультипланарных реконструкциях. Атипичное распределение патологических изменений, нетипичные находки (микроузелки, кисты легких, участки консолидации, обширные участки «матового стекла», «мозаичная» картина, воздушные «ловушки») помогают исключить ОИП и НСИП и предположить другие заболевания.
Важно отметить также внеле-гочные нарушения, такие как плевральный выпот, утолщение плевры, бляшки, т. к. они позволяют предположить специфический патологический процесс и этиологию интерстициального заболевания легких. Кроме того, при интерстициальных заболеваниях легких может обнаруживаться внутригрудная лимфаденопатия и расширение легочного ствола (признак легочной гипертензии), являющиеся предикторами неблагоприятного прогноза.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента со склеродермией в базальных отделах легких определяются ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы. Субплевральные отделы легких интактны. Картина характерна для неспецифической интерстициальной пневмонии. Обратите внимание на легкое расширение просвета пищевода.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с хроническим диспноэ в базальных отделах легких определяются ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы и слабо выраженное «сотовое легкое». Сопутствующие обызвествленные и не обызвествленные плевральные бляшки, не сливающиеся друг с другом, свидетельствуют в пользу асбестоза.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с хроническим диспноэ визуализируются обширные зоны «матового стекла», множественные центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла», и воздушные «ловушки». Картина несопоставима с ОИП и позволяет предположить гиперчувствительный пневмонит 1-й группы.
(Справа) На корональной КТ без КУ у пациента с хроническим диспноэ определяется фиброз верхних отделов легких наряду с тракционными бронхоэктазами и «мозаичной» картиной. Изменения несопоставимы с ОИП и позволяют предположить гиперчувствительный пневмонит 2-й группы.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с саркоидозом в финальной стадии и хроническим диспноэ определяются перибронховаскулярные структурные нарушения в верхних долях обоих легких с наличием тракционных бронхоэктазов.
(Справа) На корональной КТВР у этого же пациента определяются структурные нарушения, наиболее выраженные в верхних долях легких, несопоставимые с ОИП. В дифференциально-диагностический ряд на основании лучевой картины обязательно нужно включать саркоидоз.
г) Идиопатический легочный фиброз и неспецифическая интерстициальная пневмония. ИЛФ - хроническая прогрессирующая интерстициальная пневмония у пожилых людей, проявляющаяся нарастанием диспноэ, нарушением функции легких. На КТВР ИЛФ характеризуется картиной ОИП с асимметричными ретикулярными изменениями базальных субплевральных отделов легких с тракционными бронхо-/бронхиолоэктазами и «сотовым легким». Картина ОИП на КТВР позволяет сделать вывод о ИЛФ (без необходимости в биопсии) после исключения других известных причин интерстициальных заболеваний легких. Гистологическая картина ОИП характеризуется временной неоднородностью за счет чередования участков фиброза и «сотового легкого» с неизмененной легочной паренхимой. Тем не менее, необходимо отметить, что гистологическая картина ОИП может обнаруживаться у пациентов без «сотового легкого» на КТВР.
В последней классификации идиопатических интерстициальных пневмоний НСИП рассматривается как отдельная клинико-патологическая единица. НСИП обычно заболевают пациенты старшего возраста (по сравнению с ОИП). НСИП может проявляться подострым диспноэ, непродуктивным кашлем, субфебрильной лихорадкой; характеризуется лучшим прогнозом; часто связана с коллагеновыми заболеваниями сосудов. Мультидисциплинзрный подход очень важен для дифференциальной диагностики НСИП и гиперчувстительного пневмонита, характеризующегося поражением верхних отделов легких, центрилобулярными очагами с плотностью «матового стекла», и экспираторными воздушными «ловушками» на КТВР. К характерным проявлением НСИП на КТВР относятся «матовое стекло» в базальных отделах легких, ретикулярные изменения с перибронховаскулярным распределением, при которых может создаваться иллюзия отсутствия патологических изменений в субплевральных отделах. Выраженность тракционных бронхо-/бронхиолоэктазов может преобладать над поражением легких. «Сотовое легкое» встречается редко. Гистологически НСИП характеризуется временным равномерным интерстициальным фиброзом с легким или умеренным воспалением интерстиция.
д) Фиброзирующие интерстициальные пневмонии: заключение рентгенолога. Диагностические критерии ОИП у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (для КТВР) нужно учитывать при составлении заключения. Значение рентгенолога в диагностике интерстициальных пневмоний очень велико. Картина ОИП на КТВР с высокой точностью соотносится сданными открытой биопсии, устраняя необходимость в этом исследовании. Если лучевые признаки ОИП не сочетаются с «сотовым легким», картина должна трактоваться как вероятная ОИП. В этом случае требуется биопсия для установления диагноза. Важно оценить изменения, не сопоставимые с ОИП, требующие дополнительных исследований с целью исключения альтернативных диагнозов. Тщательная оценка подобных изменений позволяет рентгенологу предположить другое интерстициальное заболевание, сформировать ограниченный дифференциально-диагностический ряд на основании морфологических признаков и распределения патологических изменений на КТВР.
е) Список использованной литературы:
1. Koelsch TL et al: Radiologic evaluation of idiopathic interstitial pneumonias. Clin Chest Med. 36(2):269-82, ix, 2015
2. Li Xet al: Nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia: comparison of the dinicopathologic features and prognosis. J Thorac Dis. 6(10):1476-81, 2014
3. Travis WD et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 188(6):733-48, 2013
4. Raghu G et al: An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 183(6)788-824, 2011
5. Kim DSet al: Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc. 3(4):285-92, 2006
6. American Thoracic Society; European Respiratory Society: American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J RespirCrit Care Med. 165(2)777-304, 2002
Видео изменения на КТ при интерстициальной пневмонии
