Аномалии коронарных артерий сложно поддаются классификации, поскольку помимо аномалий существует множество нормальных вариантов строения коронарных артерий. Все аномалии можно разделить на четыре основных категории:
1. Отсутствие левого главного ствола (раздельное начало левой огибающей и левой передней нисходящей артерии [ЛПНА] из левого синуса Вальсальвы
2. Аномальное расположение устья коронарной артерии в области корня аорты или вблизи соответствующего ей аортального синуса Вальсальвы
3. Аномальное начало коронарной артерии вне пределов нормальных коронарных аортальных синусов (например, от некоронарного синуса, от восходящей аорты, от левого или правого желудочка, ЛА или дуги аорты)
4. Аномальное начало коронарной артерии от несоответствующего ей синуса или наличие одной коронарной артерии — начало правой коронарной артерии (ПКА) от левого синуса, начало ЛПНА от правого синуса, начало левой огибающей артерии от правого синуса, начало левой главной коронарной артерии от правого синуса — и аномальное расположение коронарной артерии (например, ретроаортальное, предпульмональное, септальное, межпредсердное).
Большинство аномалий коронарных артерий не имеют клинического значения и выявляются случайно. К аномалиям, связанным с развитием стенокардии или риском неблагоприятных сердечных событий, относятся аномальное начало ЛПНА или левой главной коронарной артерии от правого синуса с последующим межпредсердным расположением и, в меньшей степени,— аномальное начало ПКА от левого синуса с межпредсердным расположением.
Предполагаемым механизмом развития ишемии миокарда является сдавление коронарной артерии во время диастолы, сужение интрамуральных сегментов артерий, щелевидное устье артерии и острый угол отхождения артерии.
При аномальном начале ПКА от левого синуса с последующим межпредсердным расположением можно дополнительно выделить высокое межартериальное расположение (выше уровня легочного клапана) и низкое межартериальное расположение (ниже уровня легочного клапана).
Высокое межартериальное расположение чаще бывает связано со стенокардией и неблагоприятными сердечными событиями, причиной чего считается систолическая компрессия аномального сосуда между корнем аорты и ЛА (рис. ниже).
(А и B). На аксиальной и фронтальной косых томограммах розовым цветом выделена аномальная правая коронарная артерия (ПКА), начинающаяся в области левой коронарной створки (ЛКС) и далее следующая между предсердиями. Обратите внимание на щелевидное устье и острый угол отхождения артерии (черная стрелка на рисунке А), а также щелевидный просвет ПКА между аортой (До) и легочной артерией (ЛА, белая стрелка на рисунке Б). (C) На аксиальной косой томограмме голубым цветом выделена аномальная левая огибающая артерия, начинающаяся в области правой коронарной створки (ПКС) и следующая ретроаортально. (D) На трехмерной объемной томограмме показана аномальная левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА, черная стрелка), начинающаяся в области ЛКС и следующая предпульмонально. (E и F На аксиальной и сагиттальной косых томограммах показана аномальная ЛПНА (выделена желтым), начинающаяся от ПКА (белая стрелка на рис.. F) и следующая в перегородке. Обратите внимание на то, что ЛПНА окружена миокардом (белая стрелка). ЛП, левое предсердие, ЛЖ, левый желудочек, ИКС, некоронарная створка, ЛК, легочный клапан, ПП, правое предсердие, ПЖ, правый желудочек
Лечение пациентов с аномалиями коронарных артерий назначается в зависимости от ситуации. Хирургическое лечение определяется типом имеющейся аномалии и клинической картиной. Варианты хирургического лечения включают шунтирование коронарных артерий или освобождение интрамурального сегмента артерии.
Аномальное начало коронарных артерий от ЛА является гемодинамически значимой аномалией, вызывающей ишемию миокарда. Аномальная коронарная артерия (начинающаяся от ЛА) имеет низкое Давление и несет бедную кислородом кровь, что ведет к ишемии и может вызвать ишемическую кардиомиопатию.
Помимо этого, такая аномалия сопровождается формированием коллатерального кровообращения, вызывающего феномен обкрадывания, т.е. перераспределение крови из системы нормальной коронарной артерии в пользу аномальной, что ведет к шунтированию слева направо. Самым частым вариантом такой аномалии является аномальное начало левой коронарной артерии от ЛА (ALPACA), известная также как синдром Бланда-Уайта-Гарланда.
Аномальное начало правой коронарной артерии от ЛА (ARPACA) встречается гораздо реже и мало чем себя проявляет. При любой из этих двух аномалий показана хирургическая коррекция.
а) Проблемы и решения. Одной из распространенных диагностических и важных в клиническом отношении дилемм является миокардиальный мостик. Под ним понимается интрамиокардиальный сегмент коронарной артерии, частота выявления которого при КТ-ангиографии, согласно данным литературы, достигает 58%, что дает основания рассматривать эту находку как случайную и не имеющую клинического значения.
Исключением являются подростки и молодые взрослые пациенты с подобными миокардиальными мостиками и необъяснимой другими причинами клиникой стенокардии напряжения. Таким пациентам показано физиологическое исследование (например, перфузионная сцинтиграфия миокарда), которое позволит подтвердить или исключить миокардиальный мостик как причину имеющихся симптомов и выбрать соответствующую тактику лечения.
