Смертность от туберкулеза. Эпидемиология смертности от туберкулеза.
По данным Н. Ю. Маргулис (1967), касающимся 357 умерших в 1962г. в Москве от деструктивного туберкулеза легких, его длительность с момента установления диагноза до смерти составляла около 1 года только у 9,5% человек, 1—4 года — у 15,4%, 5—9 лет — у 25,2%, 10—19 лет— у 43,2%, более 20 лет — у 6,7%. Но с годами не только увеличилась длительность течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, но и значительно изменились его клинико-морфологические проявления, а также частота и характер осложнений; последние теперь редко бывают специфическими. А. И. Струков и И. П. Соловьева (1971) установили, что туберкулез бронхов, отмечавшийся в доантибактериальный период у 62% умерших, в настоящее время встречается не более чем у 3,5%; туберкулез кишечника, наблюдавшийся ранее у 75%, отмечается у 0,6% и т. д. Таким образом, эти осложнения, имевшие ранее, как и туберкулез гортани, весьма важное значение в танатогенезе туберкулеза, за последние годы утратили эту роль.
В то же время более частой причиной смерти больных хроническим фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких стали профузные легочные кровотечения. Решающее значение в развитии этого грозного осложнения имеют образование пери- и эидоваскулитов, нарушение целости атеросклеротически измененных и аневризматически расширенных бронхиальных артерий и крупных кровеносных сосудов в стенке больших и гигантских каверн, в бронхоэктатических полостях, в цирротически измененной легочной ткани. В то же время при недавно развившихся процессах легочные кровотечения теперь встречаются значительно реже, чем 15—20 лет назад, и это связано не только с более ранним выявлением болезни, но и со своевременным применением эффективных способов лечения.
Реже возникает и становится причиной смерти больных хроническим туберкулезом легких спонтанный пневмоторакс. Патогенез этого серьезного осложнения связан не столько с нарушением целости стенки каверны, сколько со склероатрофической (по терминологии Meyer е. а., 1964) диффузной или пузырчатой, ограниченной или распространенной эмфиземой, характерной для указанных форм процесса. Значительно большее значение в клинике и танатогенезе хронического фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза приобрели в настоящее время различные его неспецифические осложнения и прежде всего диффузный или очаговый пневмосклероз и эмфизема, бронхоэктазы, катаральный, гнойный или полипозный бронхит, на почве которого нарушается легочная вентиляция, образуются ателектазы, дистелектазы и т. д. При таких патологических состояниях создаются благоприятные условия для развития неспецифических и перифокальных пневмоний, нагноительных процессов в бронхиальной системе. Фактором, предрасполагающим к возникновению этих осложнений, является аллергическая настроенность организма, вызванная, в частности, нерациональной антибактериальной терапией и аутоиммунными и аутоагрессивными реакциями на нее. Возможно и возникновение кандидозных пневмоний, главным образом у больных пожилого возраста, с резко ослабленной общей сопротивляемостью организма под влиянием основного длительно протекающего тяжелого и распространенного процесса. Все чаще встречается теперь у больных туберкулезом легких вторичный, но классификации Hinson, аспергиллез.
Указанные неспецифические изменения в легочной ткани и бронхиальпой системе, а также сопутствующие им склероз, облитерация, функциональный спазм и системная перестройка кровеносных сосудов способствуют повышению легочно-капиллярпого давления. На этой почве затрудняется работа правого желудочка, наступает его гипертрофия и дилятация, и больной нередко погибает на фоне клинической картины хронического легочного сердца.
Наблюдения показывают, что значение хронического легочного сердца как непосредственной причины летального исхода у больных туберкулезом легких за последние годы значительно возросло. Так, по данным Widimsky (1963), кардиопульмональная недостаточность в 1938 г. явилась причиной смерти 7,35% больных, в 1954 г. — 28,6%. По материалам А. Т. Хазанова (1965), за период с 1953 по 1962 г. на долю этого осложнения приходилось 27—36% всех причин смерти больных туберкулезом легких, по данным Л. Я. Лозинского (1963), эти цифры еще выше — 46,4-54,5%.
В танатогенезе туберкулеза легких определенную роль играет и другое осложнение неспецифического характера — амилоидоз внутренних органов. В доантибактериальный период Н. Н. Аничков и С. С. Вайль отмечали его у 5,4% умерших от туберкулеза легких главным образом при хронических цирротических и фиброзно-кавернозных процессах. По наблюдениям ряда других авторов, амилоидоз встречается в этих случаях у 4—12% умерших (3. И. Костина, 1968). Начиная с 1956—1958 гг. его частота возросла до 10—26% (В. И. Брауде, 1968; А. И. Струков и И. П. Соловьева, 1971) главным образом при сверххронических формах туберкулеза легких, осложненного эмпиемой, бронхиальными свищами, бронхоэктатичсской болезнью и т. д.
В результате прогрессирующий специфический процесс является в последние годы основной причиной смерти только у 58% больных туберкулезом легких, а в остальных случаях такую роль играют его неспецифические осложнения.
Помимо указанных осложнений, у многих больных туберкулезом легких отмечаются сопутствующие заболевания, которые непосредственно не связаны с основным страданием, но в какой-то мере отрицательно влияют на состояние здоровья.
Мы смогли в этом убедиться при изучении в последнее время (1969) данных о 3401 больном активным туберкулезом органов дыхания в возрасте от 17 до 70 лет (2270 мужчин и 1131 женщина). Только у 13,1% из них процесс носил характер кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, а в остальных случаях он был относительно свежим и ограниченным. Это обстоятельство в большинстве случаев позволяет рассматривать отмечавшиеся при этом различные заболевания как сопутствующие туберкулезу.
При изучении полученных материалов мы могли установить, что чаще всего туберкулез сочетается с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, болезнями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, хронический колит, гепатит и др.) и органов кровообращения (атеросклероз, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.). Реже встречаются при нем диабет, заболевания нервной системы (эпилепсия, сирингомиелия, шизофрения и др.), почек и еще реже — злокачественные и доброкачественные новообразования в различных органах. У мужчин сравнительно чаще отмечаются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания центральной нервной системы и почек, злокачественные новообразования, особенно рак легких, гипертония. Женщины, наоборот, чаще страдают диабетом. В отношении остальных заболеваний существенных различий у мужчин и женщин не установлено. При этом обращает на себя внимание закономерное нарастание частоты сопутствующих заболеваний с возрастом пациентов.
Итак, за последние годы произошли существенные изменения в эпидемиологии, клинике и течении туберкулеза. Резко уменьшилась заболеваемость и смертность, в особенности детей, подростков и лиц молодого возраста. Значительно снизилась их инфицированность. Сократились контингенты больных всеми видами процесса. Туберкулез все больше становится болезнью взрослых и пожилых людей, главным образом мужчин. Исчезают острые скоротечные и преобладают ранние его формы. Значительно участилось и ускорилось выздоровление от туберкулеза легких, костей и суставов, серозных оболочек и других органов. Если раньше больные в подавляющем большинстве случаев погибали от неуклонно прогрессирующего кавернозного процесса, как правило, осложненного специфическим поражением гортани и кишечника, то в настоящее время среди причин летального исхода все большее значение приобретают различные осложнения и сопутствующие неспецифические заболевания.
Такие сдвиги — результат сложного взаимодействия многих факторов. Большое значение, как уже указывалось выше, имеет повысившаяся общая сопротивляемость организма туберкулезной инфекции благодаря улучшению условий труда и быта, обширным оздоровительным мероприятиям. Существенное влияние оказали регулярная специфическая иммунизация населения с помощью вакцинации БЦЖ и химиопрофилактика. Положительную роль играет улучшившееся распознавание болезни в начальных ее стадиях. Но особенно велико значение современных методов лечения и прежде всего химиотерапии, которая обеспечивает выздоровление значительной части больных с различными проявлениями специфического процесса и в то же время способствует предупреждению распространения инфекции среди населения. Недаром теперь говорят и пишут о «туберкулезе в эру антибиотиков». Существенная роль в излечении кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких принадлежит также современной хирургии. Этот метод, способствующий выздоровлению многих больных, как правило, бацилловыделителей, приобретает определенное значение и в эпидемиологическом отношении.
