Изречение Гераклита «Все течет, ничего не стоит на месте» приложимо ко всем проявлениям жизни, общественной формации, здоровья и болезни. Оно правомерно и в отношении эпидемиологии и клиники различных заболеваний человека, в частности туберкулеза. По историческим фактам и документам, дошедшим до нашего времени, эта болезнь уже давно была широко распространена повсеместно. Об этом свидетельствуют, например, ранние статистические материалы о причинах смерти населения отдельных городов Европы и Америки в конце XVII, на протяжении XVIII и XIX веков. В дальнейшем эндемия туберкулеза в одних странах продолжала нарастать, в других — наметилась тенденция к ее ограничению.
Однако снижение уровня смертности, как и других эпидемиологических показателей, отнюдь не носило характер равномерно снижавшейся кривой. Время от времени наступали ее подъемы, обусловленные социальными и экономическими кризисами и военными потрясениями. Так было во время франко-прусской, первой и второй мировых войн, в периоды массовой безработицы во многих капиталистических странах. В последующие годы в результате устранения санитарных последствий войны, а также широкого применения специфической химиотерапии, массовой вакцинации БЦЖ, химиопрофилактики и других лечебно-предупредительных мероприятий частота туберкулеза в развитых странах уменьшалась.
Подобное явление имеет место в России и в других государствах, где весьма важную роль, помимо указанных факторов, сыграли повышение жизненного уровня, условий труда и быта, культурного уровня широких слоев населения, организация стройной и разветвленной противотуберкулезной службы.
Одним из важных признаков происходящего теперь спада эндемии туберкулеза следует считать снижение инфицированности детей, подростков и лиц молодого возраста в ряде высокоразвитых стран. На это указывают, например, результаты определения частоты и степени туберкулиновой чувствительности при массовом обследовании различных групп населения. Правда, данные о так называемом туберкулиновом ипдексе вариабельны, что объясняется рядом причин: использованием различных препаратов туберкулина, причем в неодинаковых дозах (1, 2, 5, 10 ТЕ), разными способами его применения (пробы Пирке, Манту, Хифа и др.), неидентичными критериями оценки границы положительной реакции (диаметр образующейся папулы 3, 5, 10, 15 мм), недоучетом экспериментальной ошибки при постановке проб.
Кроме того, весьма важную роль играют наличие во многих странах большой прослойки вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, у которых длительно сохраняется прививочная аллергия к туберкулипу, а также снизившаяся специфическая чувствительность не только у части детей и подростков, но и взрослых. Вследствие этих причин некоторые исследователи считают неоправданным применение туберкулиновых проб для определения инфицированности населения стран, где в течение многих лет систематически проводится вакцинация БЦЖ новорожденных, а также не зараженных туберкулезом детей, подростков и лиц молодого возраста. Оно целесообразно, по их мнению, лишь в тех местностях, где профилактические прививки против туберкулеза либо совсем не производились, либо применяются выборочно в ограниченных масштабах и не в обязательном порядке, как, например, в Англии, Голландии, США, Швейцарии. Накопленные в этих странах данные действительно свидетельствуют о прогрессирующем с годами уменьшении риска заражения, снижении показателей инфицированности детей, лиц молодого и в значительно меньшей степени старшего возраста. Иллюстрацией могут служить результаты определения туберкулинового индекса у жителей Голландии: среди 18-летних призывников реакция на 1 ТЕ (при диаметре папулы 10 мм и больше) в 1956 г. отмечена у 19,2%, а в 1967 г. — у 5,5%. Показатель инфицированности детей 6-летнего возраста в 1967 г. не превышал 0,5%, а подростков 14 лет — 1,9%.
Почти такой же туберкулиновый индекс был установлен в 1966—1967 гг. в США при обследовании 1 341 145 учащихся и школьного персонала, у которых, помимо реакции Манту, производилась проба Хифа. Ипфицированность школьников 1-х классов составляла здесь 0,5%, учеников 7, 8 и 9-х классов — 2,1%, а персонала — 12,6%. Среди 1124 883 лиц, призванных в военно-морской флот США, по данным Edwards (1973), насчитывалось 9% положительно реагировавших на 5 ТЕ (диаметр папулы 5 мм и больше).
В ряде европейских стран инфицированность детей, не вакцинированных БЦЖ, также снижается, хотя ее показатели остаются еще более высокими. Так, во Франции в 1947—1953 гг. среди детей 8-летнего возраста, пе вакцинированных против туберкулеза, реагировали на туберкулин 17,7%, среди детей 10-летпего возраста — 25,9%), 12-летнего возраста — 30,1%, а в 1962—1963 гг. — соответственно 8,5; 17,2 и 26%.
Число инфицированных военнослужащих в армии ФРГ в 1960 г. достигало 77%, в 1971 г. — 22,2% (Ast, 1972). Однако уровень зараженности лиц старшего возраста, ранее не вакцинированных БЦЖ, во всех, даже высокоразвитых, странах уменьшается медленно и теперь остается еще достаточно высоким (60—90%). Такую же закономерность можно установить и на секционном материале. Наиболее демонстративны в этом отношении данные о частоте обнаружения туберкулезных изменений в органах дыхания у умерших пе от этой болезни в Цюрихе. В 1896 — 1898 гг. Naegeli (1900) находил здесь заглохшие или активные туберкулезные очаги среди детей в возрасте от 1 года до 5 лет у 17%), 5—14 лет— у 33%, 14—18 лет — у 50%, 18—30 лет — у 96%, а среди лиц старше 30 лет — у 100%. В 1933—1934 гг., т. е. спустя почти 40 лет, Uehlinger и Blangey (1937) в той же прозектуре среди детей и подростков выявили специфические изменения в органах в среднем у 22%, а среди старших возрастных групп — у 80,2%. В 1969 г. Uehlinger среди умерших в возрасте до 20 лет пи в одном случае не удалось обнаружить анатомических следов перенесенной первичной инфекции, между тем как в более старшем возрасте патоморфологические изменения отмечались довольно часто.
Весьма важный показатель распространенности туберкулеза — заболеваемость — характеризуется также значительными колебаниями, что зависит от ряда причин. Прежде всего не во всех странах введен обязательный учет впервые выявленных больных. Во Франции, например, он введен только в 1964 г., при этом лишь часть больных учитывается здесь диспансерами, а остальные — органами социального страхования. В Швейцарии регистрируются только больные, находящиеся на излечении в больницах и санаториях. Однако такой вид медицинской помощи доступен не всем больным, и часть из них лечится амбулаторно или в домашних условиях. Кроме того, некоторые рабочие и служащие в отдельных капиталистических странах, где еще не существует государственной системы социального страхования и обеспечения, вынуждены скрывать свое заболевание из-за опасения лишиться работы. Следует иметь в виду, что даже в тех странах, где более или менее удовлетворительно организован медицинский учет, к числу новых больных относят только впервые выявленных либо, кроме того, ранее перенесших туберкулез, а затем вновь заболевших в результате обострения или рецидива процесса.
Не везде регулярно проводятся сплошные рентгенофлюорографические обследования подростков и взрослых, и поэтому значительное число больных, особенно со скрыто протекающим туберкулезом, остаются не известными диспансерам. Различна также степень обеспеченности населения теми или иными видами лечебно-профилактической и, в частности, специализированной помощи. Наконец, не всегда одинаково истолковывается понятие «активный туберкулез», а критерии его определения неидентичны. В Австрии и Дании, например, решающее значение придают обнаружению микобактерий туберкулеза в мокроте или в смывах из бронхов. В других странах диагноз туберкулеза устанавливают по совокупности ряда клиыико-рентгенологических, лабораторных и иммунобиологических признаков.
При этих условиях официальные данные, естественно, далеко не полностью отражают фактическую заболеваемость населения туберкулезом. Отчасти теми же причинами можно объяснить значительную амплитуду ее показателей в различных странах. Так, в 1968 г. заболеваемость туберкулезом на 100 000 населения составляла: в Дании 13,9, в Голландии 24,9, в ГДР 68,6, в ФРГ 86,2, в Португалии 148,3 (Lotte е. а., 1971). Было бы, однако, неправильно относить эти колебания исключительно за счет дефектов статистического учета хотя бы потому, что существует определенная корреляция между уровнем инфицированности, заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него. Важно также и то, что в ряде стран при всех недостатках выявления и регистрации новых больных их число с годами в той или иной степени уменьшается. В 1950 г. показатель заболеваемости всеми формами туберкулеза на 100 000 населения составлял: в Дании 70, в США 78, в Англии 119. В 1968 г. этот показатель снизился соответственно до 13,9; 23,1 и 27. В ГДР с 1950 по 1970 г. заболеваемость туберкулезом уменьшилась с 504 до 60,4 на 100 000 населения. Однако темпы снижения заболеваемости неодинаковы. В Испании и ФРГ этот показатель уменьшается ежегодно на 5 %, в Бельгии, Болгарии, Италии и Югославии — на 5—10%, в Венгрии, Польше и Румынии — более чем на 10% и т. д.
Кроме того, в различных районах одной и той же страны и среди отдельных групп населения заболеваемость туберкулезом и ее динамика варьируют порой в широких пределах. Иллюстрацией могут служить данные о числе новых больных, выявляемых среди белого и цветного населения США. Несмотря на положительную динамику, показатели заболеваемости среди негров, индейцев и других народностей как раньше, так и теперь в несколько раз превышают такие же показатели среди белых.
