Патоморфоз туберкулеза. Виды патоморфоза туберкулеза.
Патоморфоз может быть истинным, т. е. спонтанным, естественным. В этих случаях он обусловлен измененными условиями жизни и окружающей среды, а также эндогенными — конституциональными и иммунологическими факторами, способствующими повышению резистентности организма. Другой его вид — искусственно индуцированный патоморфоз — вызывается воздействием различных лечебных и профилактических мероприятий. Наблюдается и так называемое мнимое, или ложное, представление об изменившихся характере и течении болезни вследствие иной ее трактовки, внедрения в практику новых методов диагностики и т. д. Эти варианты патоморфоза имеют место и при туберкулезе, в особенности при первичных его формах.
Как известно, в конце прошлого и в начале настоящего столетия первичный туберкулез часто отмечался не только у детей и подростков, но и у лиц 18—25 лет, причем во многих случаях он протекал тяжело и остро с массивным поражением не только легких, но и внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов, менингеальных оболочек, кожи, костей и других органов. Процесс нередко заканчивался летально. Такие формы болезни в свое время наблюдали И. И. Мечников, Л. А. Тарасевич и Burnet (1911) среди населения некоторых районов нашей страны, а другие исследователи — в Турции, Палестине, Чили, на европейском континенте во время первой мировой войны. В период Великой Отечественной войны нам, как и некоторым другим клиницистам, пришлось вновь столкнуться с этим явлением. Но и в условиях мирного времени неинфицированные лица в возрасте 17—25 лет заболевали раньше значительно чаще по сравнению с туберкулиноположительными.
Положение существенно изменилось в последние годы. Неинфицированные стали заболевать значительно реже по сравнению с лицами, перенесшими в прошлом заражение и имеющими скрытые туберкулезные очаги в легких, лимфатических узлах или в других органах. Это явление— общее для населения ряда экономически развитых стран. В Марийской АССР показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания неинфицированных и невакцинированных БЦЖ детей и подростков до 17 лет в настоящее время в 3 раза меньше, чем уровень заболеваемости туберкулиноположительпых, а заболеваемость привитых в 2,4 раза ниже по сравнению с ыезаражепными и невакцинированными.
По данным Н. С. Страхова (1973), неинфицированные взрослые заболевают теперь в 6 раз реже, чем инфицированные без рентгенологических изменений в легких, и в 150 раз меньше по сравнению с туберкулинополо-жительными носителями неактивных специфических очагов или рубцов в легких.
По наблюдениям И. Е. Кочновой (1973), у студентов в возрасте 17— 30 лет с отрицательными туберкулиновыми пробами без рентгенологически определяемых изменений и вакцинированных БЦЖ первичный туберкулез возникает теперь в 100—150—500 раз реже, чем вторичный процесс у туберкулиноположительных со следами перенесенного в прошлом процесса.
В США, по данным Edwards, Lodwell (1973), из 100000 неинфицированных ежегодно заболевают туберкулезом 1,6; из такого же числа туберкулиноположительных и рентгеноотрицательных — 165, а из туберкулино- и рентгеноположительных — 500—1000 человек. В связи с этим абсолютное число заболевших первичным туберкулезом из 190 млн. неинфицированных жителей США составило в 1971 г. всего 3000 человек, а из 16 млн. инфицированных — 36 500 человек.
Аналогичную, хотя и не столь выраженную, закономерность можно установить на обширном и тщательно изученном материале Датского туберкулезного индекса. В результате 12-летнего наблюдения за 626 260 лицами от 15 до 44 лет, из которых 221 877 были в возрасте от 15 до 24 лет, когда возможность развития первичного туберкулеза наиболее вероятна, было также установлено, что заболевание первичным туберкулезом среди туберкулипотрицательных и особенно вакцинированных БЦЖ в несколько раз меньше, чем заболевание вторичным туберкулезом среди туберкулиноположительных, а тем более при наличии у них фиброзных изменений и обызвествленных очагов в легких.
Таким образом, в ряде высокоразвитых стран первичный туберкулез в настоящее время не представляет той угрозы, какой он являлся 30— 60 лет назад. Тем не менее это заболевание и теперь отмечается повсеместно как среди детей и подростков, так и среди лиц молодого возраста. В 1969 г. на долю первичного туберкулеза приходилось 7з всей заболеваемости туберкулезом армейских контингентов ФРГ (Liehr, 1971). По данным Liebknecht (1972), первичный процесс определялся у 40% 20— 25-летних жителей Аугсбурга, больных туберкулезом.
В некоторых провинциях Канады (Соскочевань, Британская Колумбия) из общего числа заболевших в 1966—1969 гг. и состоявших в контакте с бацилловыделителями у 72% процесс носил первичный характер. Большей частью это были дети до 14 лет, но среди них насчитывалось немало лиц в возрасте 15—29 и даже старше 30 лет (Grzybowski, 1972). В последние годы заметно увеличился риск заболевания первичным туберкулезом жителей Швейцарии в возрасте 16—40 лет. Но значительно чаще он встречается в настоящее время во многих развивающихся странах, причем не только у детей и подростков, но и у взрослых, особенно молодых людей. Такое положение имеет место, например, в Алжире и Мали. Оно убедительно подтверждается на опыте сравнительного изучения заболеваемости населения Марокко и Голландии (Styblo е. а., 1970). Как следует из табл. 7, проблема первичного туберкулеза еще весьма актуальна для Марокко, между тем как для Голландии значительно большее значение имеет заболеваемость вторичными формами процесса в результате эндогенной суперинфекции.
Но в высокоразвитых странах не только резко снизился риск заболевания первичным туберкулезом, но и существенно изменились его клинические проявления, характер течения и исходы. В настоящее время все реже наблюдается его классическая форма — первичный комплекс. Основной локальной формой стал бронхоаденит, причем небольшой величины. Резко сократилось число больных с обширной и острой гематогенной дис-семинацией, генерализованным лимфаденитом и менингитом.
