Влияние физической нагрузки на уровень глюкозы натощак при метаболическом синдроме - по руководству США
В метаанализе контролируемых клинических исследований (11 рандомизированных и 3 нерандомизированных) влияния физической нагрузки на контроль гликемии у субъектов с СД 2-го типа Боул и соавт. сообщили о значительном (p<0,001) положительном эффекте воздействия физической нагрузки на гликозилированный гемоглобин (HbAlc) (-0,66%) по сравнению с контрольным значением.
Подобный эффект наблюдался в последующих метаанализах. Разница, выявленная в данном метаанализе, соответствовала разнице (0,9%) между стандартными и интенсивными методами снижения уровня глюкозы, представленными в проспективном исследовании СД, проведенном в Великобритании (величина, связанная со значительным улучшением клинических исходов, — развитие микрососудистых и макрососудистых осложнений СД, включая сердечно-сосудистые заболевания).
Авторы предположили, что физическая нагрузка может привести к более существенному уменьшению сердечно-сосудистых осложнений, чем инсулин или сульфонилмочевина, поскольку физические упражнения имеют дополнительную пользу в виде защиты сердечно-сосудистой системы и не приводят к увеличению массы тела.
Полноценный обзор, проведенный Айви и соавт., подтверждает ключевую роль физической нагрузки и физической активности в профилактике и лечении СД. Поскольку диагноз СД устанавливается на основании уровня глюкозы натощак, профилактика СД заключается, по определению, в профилактике повышения уровня глюкозы в сыворотке натощак.
Айви и коллеги провели обзор многочисленных эпидемиологических исследований (перекрестных, ретроспективных и проспективных) в подтверждение положительного влияния физической активности на профилактику СД 2-го типа.
У мавританцев связь между низкими уровнями физической активности и повышенной частотой распространенности нарушеной гликемии натощак и СД 2-го типа наблюдается для обоих полов и для всех основных этнических групп на острове; более того, общая физическая активность является значимым независимым предиктором даже после контроля с учетом нескольких факторов, искажающих результаты.
Майер-Дэвис и соавт. сообщили об аналогичных результатах в крупной выборке, состоящей из мужчин и женщин разных культур и национальностей. Криска и коллеги сообщили о той же взаимосвязи, выявленной у индейцев Пима. Мэнсон и соавт. в проспективном исследовании получили дополнительное подтверждение данной связи, включая данные о дозозависимом эффекте повышенной частоты физической нагрузки на снижение риска развития СД 2-го типа.
Айви и соавт. представили дополнительные доказательства в обзорах исследований с участием субъектов, соблюдавших постельный режим, и с участием субъектов, уменьшивших физическую нагрузку.
В обоих исследованиях было выявлено резкое ухудшение метаболизма инсулина и толерантности к глюкозе (если субъект/популяция имели нарушения толерантности к глюкозе) даже при краткосрочных периодах постельного режима или уменьшения физической нагрузки.
Улучшают ли физические тренировки толерантность к глюкозе и способствуют ли они профилактике развития СД 2-го типа? Физические тренировки достоверно улучшали метаболизм инсулина у всех субъектов, однако не влияли на толерантность к глюкозе у обычных людей. Но у лиц с нарушением толерантности к глюкозе физическая нагрузка действительно приводит к улучшению толерантности к глюкозе.
В 7-дневном исследовании физической нагрузки у 10 мужчин с СД 2-го типа легкой степени или с нарушением толерантности к глюкозе Холлосзи и соавт. установили, что у двух из трех субъектов с нарушением толерантности к глюкозе пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) показывал нормальные значения после тренировок.
После 7 дней тренировок из семи мужчин с СД 2-го типа у троих были выявлены нормальные результаты ПГТТ, у двоих — только нарушения уровня глюкозы натощак и у двоих были результаты ПГТТ, характерные для СД. У двоих пациентов с диабетическими показателями перорального теста на толерантность к глюкозе имелась относительная гипоинсулинемия, тогда как у остальных восьми с улучшениями в результате физических упражнений имелась гиперинсулинемия легкой или средней степени.
Данные исследований свидетельствуют о том, что при наличии достаточных запасов инсулина физическая нагрузка способствует коррекции нарушений толерантности к глюкозе и даже СД 2-го типа легкой степени.
Результаты перекрестных исследований у выносливых спортсменов молодого и пожилого возраста по сравнению с физически неподготовленными субъектами молодого и пожилого возраста (худыми и более полными) показывают, что нетренированные субъекты имеют уменьшенный метаболизм инсулина и/или сниженную толерантность к глюкозе по сравнению со спортсменами молодого и пожилого возраста.
У опытных спортсменов наблюдались одинаковые изменения инсулина и глюкозы на пероральный тест толерантности к глюкозе, подтверждающие, что возраст не влияет на нарушение толерантности к глюкозе.
Авторы сделали предположение, что ранние исследования, в которых не было установлено улучшения метаболизма инсулина и/или толерантности к глюкозе, в целом использовали недостаточный физический стимул, превысили период ожидания после последнего сеанса упражнений и/или использовали субъекты с относительным дефицитом инсулина.
При тренировках лиц с СД легкой степени без дефицита инсулина в течение 1 года и проведении ПГТТ в течение 18 ч с момента последнего сеанса упражнений было выявлено значительное улучшение толерантности к глюкозе и метаболизма инсулина, а также нормализация уровня глюкозы натощак.
Данные исследования Рейтмана и соавт. показывают, что 6-10 нед интенсивных упражнений позволяют снизить уровень глюкозы натощак и улучшить толерантность к глюкозе у пациентов с ожирением и СД 2-го типа. Другие исследования с участием лиц, страдающих СД 2-го типа, подтверждают данные результаты.
Нельзя рассматривать влияние физических нагрузок на прогрессирование заболевания с развитием СД у пациентов без упоминания результатов фундаментальной программы по профилактике СД. В данном исследовании эффекты фармакологического лечения (метформин) и изменений в образе жизни (физическая нагрузка в соответствии с рекомендациями Американской коллегии спортивной медицины/Центра по контролю за заболеваниями в течение 30 минут в день большинство дней в неделю, соблюдение диеты и 7% снижение массы тела) сравнивались со стандартным лечением.
Результаты показали, что изменение образа жизни уменьшало риск прогрессирования болезни с развитием СД в данной популяции на 58% по сравнению со стандартным лечением. Эффекты лечения метформином хотя и обладали статистической и клинической значимостью, но имели меньшее значение в уменьшении скорости прогрессирования заболевания с развитием СД на 31% по сравнению со стандартным лечением.
Аналогичные результаты наблюдались при изменении образа жизни (комбинированная программа, нацеленная на потерю массы тела и физическую нагрузку) в группах финского исследования по профилактике СД, при этом в данных исследованиях не только рассматриваются эффекты от физических упражнений, но и указывается польза от изменения в образе жизни у пациентов с метаболическим синдромом.
Какой тип физических тренировок является наиболее эффективным для гликемического контроля у пациентов с СД 2-го типа? Хотя по данным системных обзоров и метаанализов (включая исследования, упомянутые ранее) было установлено, что структурированные аэробные тренировки или тренировки с сопротивлением могут снизить значения HbAlc, в проспективных исследованиях были получены противоречивые результаты.
В самом раннем проспективном исследовании, проводимом для изучения данного вопроса, не было выявлено улучшения значений HbAlc при комбинированной аэробной нагрузке и тренировках с сопротивлением у женщин в период постменопаузы, страдающих СД. Между тем некоторые авторы связывают эти отрицательные результаты с относительно низкими первоначальными значениями HbAlc в данных группах (6,7%) и небольшим размером выборки (9-10 человек в группе). В данном исследовании также не изучалось влияние отдельных тренировок с сопротивлением.
В более недавнем рандомизированном исследовании изучалось влияние аэробных тренировок, тренировок с сопротивлением или их комбинация у 251 взрослых мужчин и женщин в течение 22-недельного периода тренировок (исследование аэробных тренировок и тренировок с сопротивлением при СД). По сравнению с группами пассивного контроля как в группе аэробных тренировок (-0,51%; 95% ДИ -0,87...-0,14%), так и в группе тренировок с сопротивлением (-0,38%; 95% ДИ -0,72...-0,22%) наблюдались значительные улучшения показателей HbAlc.
Но программа комбинированных тренировок приводила к дополнительному изменению в HbA1c в размере -0,46% (95% ДИ -0,83...-0,09%) по сравнению с группой отдельных аэробных тренировок и -0,59% (95% ДИ -0,95...-0,23%) по сравнению с группой отдельных тренировок с сопротивлением.
Схожая тенденция в снижении HbA1c наблюдалась в исследовании положительного влияния аэробных тренировок и тренировок с сопротивлением на состояние здоровья у пациентов с СД 2-го типа, при котором комбинированные аэробные тренировки и тренировки с сопротивлением снижали значения HbAlc больше, чем аэробные тренировки или тренировки с сопротивлением по отдельности.
Однако степень снижения HbAlc была меньше в исследовании положительного влияния аэробных тренировок и тренировок с сопротивлением на состояние здоровья у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с исследованием аэробных тренировок и тренировок с сопротивлением при СД (-0,3% по сравнению с -1,0%).
В дополнение отметим, что существенных изменений значений HbA1c в группах отдельных аэробных тренировок или тренировок с сопротивлением, не было. Несовпадение данных в двух исследованиях может объясняться различиями в продолжительности заболевания СД (более длительный период заболевания в исследовании положительного влияния аэробных тренировок и тренировок с сопротивлением на состояние здоровья у пациентов с СД 2-го типа) или различиями в первоначальной лекарственной терапии СД.
В целом результаты данных двух проспективных исследований подтверждают рекомендации более новых (2008) руководств по физической активности, согласно которым следует проводить аэробные тренировки и тренировки с сопротивлением на регулярной основе.
