Стафилококки — устойчивые аэробные, гр/п-бактерии, которые растут парами, группами и встречаются повсеместно как нормальная флора человека, а также присутствуют на поверхностях и в пыли. Они устойчивы к нагреванию, сушке и м.б. выделены из небиологической среды через недели-месяцы после заражения.
Штаммы классифицируются как Staphylococcus aureus, если они коагулазоположительные, или как один из множества видов коагулазонегативных стафилококков (напр., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus). S. aureus имеет множество факторов вирулентности, которые опосредуют различные тяжелые заболевания, в то время как коагулазонегативные стафилококки, как правило, менее патогенны, если не присутствуют на инородном теле (напр., в/сосудистом катетере). Штаммы S. aureus, устойчивые к β-лактамным АБ, обычно называемые MRSA, стали серьезной проблемой как в обществе, так и в МО.
Золотистый стафилококк — наиболее частая причина гнойной инфекции кожи и мягких тканей. Бактериемия (первичная и вторичная) является обычным явлением и м.б. ассоциирована с остеомиелитом, гнойным артритом, пиомиозитом, глубокими абсцессами, пневмонией, эмпиемой, эндокардитом, перикардитом и, в редких случаях, менингитом или может приводить к ним. Токсин-опосредованные заболевания, включая пищевое отравление, стафилококковую скарлатину, синдромы ошпаренной кожи и токсического шока (СТШ), вызываются определенными штаммами S. aureus.
а) Этиология. Штаммы S. aureus можно идентифицировать и охарактеризовать по продуцируемым ими факторам вирулентности. Эти факторы, как правило, играют >1 из 4 патогенных ролей в заболевании человека: одним из защитных свойств S. aureus от воздействия макроорганизма является его способность вызывать локальное повреждение тканей и воздействовать на неинфицированные участки посредством выработки токсинов.
Большинство штаммов S. aureus обладают факторами защиты от макроорганизма. Многие стафилококки образуют рыхлую полисахаридную капсулу или биопленку, которая может препятствовать опсонофагоцитозу. Производство фактора слипания и коагулазы отличает S. aureus от коагулазонегативных стафилококков. Фактор слипания взаимодействует с фибриногеном, создавая большие скопления бактерий, препятствуя эффективному фагоцитозу. Коагулаза вызывает коагуляцию плазмы за счет взаимодействия с фибриногеном и может играть важную роль в формировании абсцесса.
Белок А расположен на внешней оболочке клеточной стенки и может поглощать сывороточные Ig, предотвращая действие АБ-АТл в качестве опсонинов и тем самым подавляя фагоцитоз. Фермент стафилококка каталаза инактивирует перекись водорода, способствуя в/клеточному выживанию.
Многие штаммы S. aureus продуцируют вещества, вызывающие местное разрушение тканей. Идентифицирован ряд иммунологически различных гемолизинов, которые действуют на клеточные мембраны и вызывают некроз тканей (а-токсин, (3-гемолизин, 6-гемолизин). S. aureus способен вырабатывать белок лейкоцидин Пантона-Валентайна, который объединяясь с фосфолипидом в лейкоцитарной клеточной мембране вызывает ее повышенную проницаемость и в конечном итоге гибель кл. Штаммы S. aureus, продуцирующие лейкоцидин Пантона-Валентайна, связаны с более тяжелыми и инвазивными кожными заболеваниями, пневмонией и остеомиелитом.
Многие штаммы S. aureus выделяют >1 экзотоксина. Эксфолиатины А и В представляют собой серологически различные белки, которые вызывают локальные (буллезное импетиго) или генерализованные (синдром ошпаренной кожи, стафилококковая скарлатина) дерматологические проявления.
S. aureus может продуцировать >20 различных энтеротоксинов (типы A-V). Проглатывание предварительно сформированного энтеротоксина, особенно типов А или В, может привести к пищевому отравлению, проявляющемуся рвотой и диареей, а в некоторых случаях — выраженной гипотонией.
СТШ — заболевание, вызываемое токсином-1 СТШ, который продуцируется стафилококками. Заболевание возникает в результате роста стафилококков во влагалище вследствие использования тампонов во время менструации или как осложнение очаговой стафилококковой инфекции (см. раздел 208.2). Токсин-1 СТШ представляет собой суперантиген, который индуцирует выработку ИЛ-1 и ФНО, что приводит к гипотензии, лихорадке и ССВР. Очаговые инфекции, связанные с энтеротоксинами А или В, также могут вызывать СТШ, не связанный с менструальным циклом.
S. aureus также обладает внутренними факторами, которые могут участвовать в патогенезе, включая белки, которые способствуют адгезии к фибриногену, фибронектину, коллагену и др. человеческим протеинам. Экспрессия белков, которые опосредуют устойчивость к АБ, также имеет решающее значение. Ранее чувствительные к пенициллину изоляты S. aureus в настоящее время почти повсеместно продуцируют пенициллиназу или β-лактамазу, которая инактивирует многие β-лактамы на молекулярном уровне и представляет собой основной механизм резистентности ко многим АБ пенициллинового и цефалоспоринового происхождения.
T.о., для лечения инфекции, вызванной S. aureus β-лактамными АБ, требуется либо устойчивое к пенициллиназе β-лактамное кольцо, либо комбинация с ингибитором β-лактамазы. Продукция измененных пенициллин-связывающих белков в стенке бактериальной кл. опосредует резистентность к АБ, устойчивым к пенициллиназе: измененный пенициллин-связывающий белок-2А, кодируемый геном МЕСА, отвечает за устойчивость к метициллину и цефалоспоринам изолятов MRSA.
б) Эпидемиология. Приблизительно 20-40% здоровых людей (ЗЛ) являются постоянными носителями, по крайней мере, 1 штамма S. aureus в передних носовых ходах, при этом периодическое носительство встречается у 70% людей. Микроорганизмы могут передаваться из полости носа на кожу, где колонизация носит более временный характер. Кроме того, может наблюдаться стойкое пупочное, вагинальное и пе-рианальное носительство. Многие новорожденные колонизируются в течение первой недели жизни, как правило, материнским штаммом. Уровень колонизации MRSA в общей педиатрической популяции обычно составляет <2%, но м.б. выше в некоторых регионах и у детей со значительным медицинским воздействием и хроническими заболеваниями.
Заражение S. aureus обычно происходит в результате аутоинокуляции или прямого контакта с руками др. колонизированных людей. Особенно эффективно S. aureus распространяется из колонизированных носовых ходов (часто усугубляется ОРВИ). Описана вспышка, произошедшая в школьной футбольной команде, которая была связана с совместным использованием полотенец. Доказано, что политика инфекционного контроля в МО, особенно в тех, которые уделяют особое внимание надлежащей гигиене рук, снижает частоту нозокомиальной стафилококковой инфекции.
За пределами МО среди спортсменов, военнослужащих, детей раннего возраста, ветеринаров, потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в исправительных учреждениях были зарегистрированы вспышки стафилококковой инфекции, вызванные MRSA. Повышенная частота заболеваемости отмечается при домашних контактах с инфицированным или колонизированным MRSA человеком. Кожные инфекции, вызываемые S. aureus, значительно более распространены среди людей, живущих в неблагоприятных социально-экономических условиях, особенно среди жителей тропического климата.
Бремя стафилококковой инфекции велико. Наиболее важной является роль S. aureus, особенно MRSA, во в/больничных инфекциях, включая инфекции ССС, инфицирование хирургических ран и пневмонию, связанную с аппаратом ИВЛ. S. aureus является важной причиной заболеваемости и смертности в ОРИТ новорожденных. По оценкам, внебольничные стафилококковые инфекции приводят к 14 млн амбулаторных посещений ежегодно. В 2005 г. 478 000 госпитализаций в США были связаны с инфекцией S. aureus, >1/2 из которых были вызваны MRSA. Последние данные показывают ↓ частоты инвазивной инфекции MRSA у взрослых, но в 2013 г. была отмечена противоположная тенденция у педиатрических пациентов в США.
в) Патогенез. За исключением случаев пищевого отравления, вызванного поступлением предварительно накопленных энтеротоксинов, заболевание, связанное со S. aureus, обычно начинается с колонизации, как описано ранее. Последующие проявления патологии у восприимчивых людей являются результатом либо непосредственно инвазии тканей, либо повреждений, вызванных различными токсинами и ферментами, производимыми возбудителем (рис. 1).
Рисунок 1. Взаимосвязь факторов вирулентности и заболеваний, ассоциированных со Staphylococcus aureus. TSST-1 (англ. Toxic shock syndrome toxin-1) — токсин-1 синдрома токсического шока
Наиболее значительным фактором риска развития инфекции являются повреждения кожи, в т.ч. раневое, кожные заболевания, такие как экзема, буллезный эпидермолиз или ожоги, вентрикулоперитонеальные шунты и перманентные в/сосудистые или интратекальные катетеры. Дополнительные факторы риска включают лечение ГКС, мальнутрицию и азотемию. АБТ, к которой S. aureus резистентен, способствует колонизации и прогрессии инфекции. ОРВИ, особенно вирус гриппа, у некоторых людей могут предрасполагать к вторичной стафилококковой бактериальной инфекции.
Врожденные дефекты хемотаксиса (напр., синдромы Джоба, Чедиака-Хигаши и Вискотта-Олдрича), а также дефектный фагоцитоз и лейкопения (напр., нейтропения, хроническая гранулематозная болезнь) увеличивают риск стафилококковых инфекций. У пациентов с ВИЧ-инфекцией нейтрофилы не способны уничтожать S. aureus in vitro. Пациенты с рецидивирующей стафилококковой инфекцией должны быть обследованы на предмет иммунных дефектов, особенно связанных с дисфункцией нейтрофилов. Неудовлетворительный клиренс слизистых оболочек у детей с муковисцидозом часто приводит к хронической колонизации стафилококками и персистирующему воспалению у этих пациентов.
Младенцы могут приобретать гуморальный иммунитет к стафилококкам трансплацентарно. У детей старшего возраста и взрослых АТл к стафилококкам вырабатываются в результате колонизации или незначительных инфекций. АТл к различным токсинам S. aureus, по-видимому, защищают от этих специфических токсин-опосредованных заболеваний, но гуморальный иммунитет не всегда защищает от очаговой или диссеминированной инфекции S. aureus, вызванной теми же штаммами.
г) Клинические проявления. Признаки и симптомы различаются в зависимости от локализации инфекции, которой обычно является кожа, но м.б. любая ткань. Степень тяжести заболевания обычно зависит от локального нагноения, метастатической инфекции или системных эффектов продукции токсинов.
- Новорожденные. S. aureus — важная причина неонатальных инфекций.
- Кожа. S. aureus является важной причиной кожных гнойных инфекций, включая контагиозное импетиго, эктиму, буллезное импетиго, фолликулит, гидраденит, фурункул (фурункулез), карбункул (множественные сливные фурункулы) и паронихию. Токсигенная инфекция с кожными проявлениями включает стафилококковый синдром ошпаренной кожи и стафилококковую скарлатину. S. aureus — частая причина суперинфекции основных дерматологических состояний, таких как экзема или укусы насекомых. Рецидивирующие инфекции кожи и мягких тканей часто отмечаются при внебольничном MRSA и поражают нижние конечности и ягодичные области. S. aureus также является важной причиной травматических и хирургических раневых инфекций и может вызывать глубокое поражение мягких тканей, включая целлюлит и, в редких случаях, некротический фасциит.
- Дыхательные пути. Инфекции ВДП (средний отит, синусит), вызываемые S. aureus, встречаются редко, особенно с учетом частоты колонизации передних носовых ходов. Синусит, вызванный S. aureus, относительно часто встречается у детей с муковисцидозом или дефектами функции лейкоцитов и м.б. единственным очагом инфекции у некоторых детей с СТШ. Гнойный паротит — редкая патология, но S. aureus — частая ее причина. Перепончатый трахеит, осложняющий вирусный круп, м.б. результатом инфицирования S. aureus, хотя др. микроорганизмы также м.б. ответственны за данную патологию. Пациенты обычно имеют высокую ТТ, лейкоцитоз и признаки тяжелой обструкции ВДП. При прямой ларингоскопия или бронхоскопии выявляются неизмененный надгортанник с подсвязочным стенозом и густые гнойные выделения в трахее. Лечение требует тщательного контроля проходимости ДП и соответствующей АБТ.
Пневмония, вызванная S. aureus, м.б. первичной или вторичной после ОРВИ, такой как грипп. Гематогенная пневмония м.б. вторичной по отношению к септической эмболии при правостороннем эндокардите или септическом тромбофлебите вследствие установленных ЦВК. Ингаляционная пневмония вызвана изменением мукоцилиарного клиренса, дисфункцией лейкоцитов или бактериальной адгезией, индуцированной ОРВИ. Общие симптомы и признаки включают высокую ТТ, боль в животе, тахипноэ, одышку, а также локализованную или диффузную бронхопневмонию или крупозное воспаление. S. aureus часто вызывает некротический пневмонит, который м.б. связан с ранним развитием эмпиемы, пневматоцеле, пиопневмоторакса и бронхоплевральных свищей. Хроническая легочная инфекция, вызванная S. aureus, способствует прогрессирующей дисфункции легких у детей с муковисцидозом.
- Сепсис. Бактериемия и сепсис, вызванные S. aureus, м.б. первичными или связаны с какой-либо локальной инфекцией. Начало м.б. острым и проявляться тошнотой, рвотой, миалгией, лихорадкой и ознобом. Бактерии могут впоследствии локализоваться в любой зоне (обычно в одном глубоком очаге), но чаще обнаруживаются на клапанах сердца, в легких, суставах, костях, мышцах и глубоких клетчаточных пространствах. В некоторых случаях, особенно у молодых мужчин, возникает диссеминированное заболевание S. aureus, характеризующееся лихорадкой, стойкой бактериемией, несмотря на АБТ, и очаговым поражением >2 отдельных участков тела (кожи, костей, суставов, почек, легких, печени, сердца). У этих пациентов часто бывает в/сосудистый очаг инфекции, напр. инфицированный ТГВ.
- Мышцы. Локализованные стафилококковые абсцессы в мышцах, иногда без сепсиса, называются пиомиозитом. Это заболевание чаще всего встречается в тропических регионах и называется тропическим пиомиозитом, но также отмечается в США у ЗЛ. Множественные абсцессы встречаются в 30-40% случаев. В анамнезе м.б. предшествующая травма в зоне абсцесса. Важны вскрытие, дренирование и соответствующая АБТ.
- Кости и суставы. S. aureus — наиболее частая причина остеомиелита и гнойного артрита у детей.
- Центральная нервная система. Менингит, вызываемый S. aureus, встречается редко; связан с проникающей ЧМТ и нейрохирургическими вмешательствами (трепанация черепа, установка шунта СМЖ) и, реже, с эндокардитом, параменингеальными поражениями (эпидуральный абсцесс или абсцесс ГМ), осложненным синуситом, СД или ЗНО. Изменения в СМЖ при менингите, вызванном S. aureus, неотличимы от изменений при др. формах бактериального менингита.
- Сердце. S. aureus — частая причина эндокардита нативных клапанов и приводит к высоким показателям заболеваемости и смертности. Могут развиться перфорация створок клапанов, абсцессы миокарда, СН, нарушения проводимости, острый гемоперикард, гнойный перикардит и внезапная смерть.
- Почки. S. aureus — частая причина в/почечных и паранефральных абсцессов, обычно гематогенного происхождения. Пиелонефрит и цистит, вызываемые S. aureus, встречаются редко.
- Синдром токсического шока. S. aureus является основной причиной СТШ, которую следует подозревать у любого пациента с лихорадкой, шоком и/или высыпаниями, напоминающими скарлатинозные.
- Желудочно-кишечный тракт. Стафилококковый энтероколит в редких случаях м.б. следствием чрезмерного роста нормальной микрофлоры кишечника, вызванного S. aureus, вследствие пероральной АБТ широкого спектра действия. Диарея сопровождается выделением крови и слизи. Перитонит, связанный с S. aureus, у пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ, обычно возникает вследствие длительной катетеризации БП.
Пищевое отравление м.б. вызвано приемом внутрь предварительно сформированных энтеротоксинов, продуцируемых стафилококками в контаминированных пищевых продуктах. Источником заражения часто являются колонизированные или инфицированные работники общественного питания. Примерно через 2-7 ч после приема токсина начинается внезапная сильная рвота. Может развиться водянистая диарея, но ТТ не повышается. Симптомы редко сохраняются >12-24 ч. В редких случаях может наступить ИТШ и смерть.
д) Диагностика. Диагноз инфекции, вызванной S. aureus, устанавливается при выделении культуры микроорганизма из очагов инфекции, таких как зона целлюлита, полость абсцесса, кровь, кости, суставы или др. очаги инфекции. Посевы мазков с поверхностей не так информативны, поскольку они могут отражать поверхностное загрязнение, а не истинную причину инфекции. Образцы тканей или аспираты жидкости в шприце обеспечивают лучший культуральный материал. Целлюлитные поражения можно культивировать, забрав аспират иглой из наиболее воспаленного участка после тщательной очистки кожи. Аспират засевается непосредственно в посуду для посева крови. Использование физиологического р-ра менее эффективно.
Из-за высокой распространенности MRSA, возрастающей тяжести инфекций S. aureus и того факта, что бактериемия не всегда присутствует даже при тяжелых инфекциях S. aureus, важно получить культуру любого потенциального очага инфекции, а также посев крови перед началом АБТ. Бактерии хорошо растут как на жидких, так и на твердых средах. После выделения идентификация производится на основе окрашивания по Граму и выявления коагулазы, фактора слипания и реактивности протеина А. Все чаще в дополнение к традиционным методам культивирования используются молекулярные методы, такие как ПЦР.
Автоматизированные системы ПЦР позволяют производить быструю идентификацию видов на основе положительных культур крови и одновременно идентифицировать генетические паттерны, связанные с устойчивостью к метициллину, такие как экспрессия гена МЕСА, продуцируемого MRSA. Определение носовой флоры MRSA на основе ПЦР при поступлении в МО или ОРИТ помогает в проведении инфекционного контроля и выявляет пациентов с повышенным риском инфицирования.
Диагноз пищевого отравления S. aureus обычно устанавливается на основании эпидемиологических и клинических данных. Пищевые продукты с признаками возможного заражения м.б. культивированы и проверены на энтеротоксин.
е) Дифференциальный диагноз. Многие из ранее обсужденных клинических состояний также м.б. вызваны др. бактериальными патогенами, и учет различия особенно важен при эмпирическом выборе АБ до окончательной идентификации возбудителя. Поражения кожи, вызванные S. aureus, м.б. неотличимы от поражений, вызванных стрептококками группы А, хотя первые обычно развиваются медленно, тогда как вторые склонны к более быстрому распространению и м.б. очень агрессивными.
Флюктуирующие поражения кожи и мягких тканей также м.б. вызваны др. организмами, включая Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобактерии, Bartonella henselae (болезнь кошачьих царапин), Francisella tularensis и различные грибы. Пневмонию, вызванную S. aureus, часто подозревают у детей с морбидным внешним видом или после отсутствия улучшения при стандартном лечении, не охватывающем стафилококк, или на основании РОГК, при которой выявляют пневматоцеле, пиопневмоторакс или абсцесс легкого (рис. 2). Др. этиология пневмоний с полостными образованиями включает Klebsiella pneumoniae и М. tuberculosis. При инфекциях костей и суставов посев — единственный надежный способ дифференцировать S. aureus от др., менее распространенных возбудителей, включая стрептококки группы А и Kingella kingae у детей раннего возраста.
Рисунок 2. Формирование пневматоцеле: А — пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, у ребенка 5 лет, изначально выявлялась консолидация правых средней и нижней долей; В — 7 дней спустя, по мере развития пневматоцеле, отмечаются множественные участки просветления; С — 2 нед спустя очевидно значительное разрешение процесса с формированием толстостенного пневматоцеле, сохраняющегося в средней доле справа, что связано со значительным остаточным утолщением плевры.
ж) Лечение. Изолированная АБТ редко бывает эффективной у людей с недренированными абсцессами или инфицированними инородными телами. Локализованные скопления гнойного материала необходимо эвакуировать с помощью рассечения и дренирования. По возможности следует удалить инородные тела. Терапию всегда следует начинать с АБ, соответствующего местной модели чувствительности к стафилококкам, а также тяжести инфекции. Большинству пациентов с тяжелой инфекцией S. aureus рекомендуется в/в-терапия до тех пор, пока у пациента не будут купированы лихорадка и др. признаки инфекции.
Пероральная терапия часто продолжается некоторое время, особенно у пациентов с хронической инфекцией. Тяжелые инфекции S. aureus с/без абсцедирования, как правило, персистируют и рецидивируют, что требует продолжительной терапии. Лечение остеомиелита, вызванного S. aureus, менингита и эндокардита, обсуждается в соответствующих главах, посвященных этим патологиям.
Первоначальное лечение тяжелых инфекций, которые, как считается, вызваны MSSA, должно включать полусинтетический пенициллин (напр., нафциллин) или цефалоспорин первого поколения (напр., цефазолин). Пенициллин и ампициллин не подходят, потому что >90% всех выделенных стафилококков, независимо от источника, устойчивы к этим ЛП. Добавление ингибитора β-лактамазы (клавулановая кислота, сульбактам, тазобак-там) к ЛП на основе пенициллина также придает антистафилококковую активность, но не влияет на MRSA. Спектр этих ЛП (который включает гр/о-бактерии) м.б. преимуществом, когда необходим широкий эмпирический охват, но после идентификации S. aureus следует выбирать более узкий спектр. Антистафилококковые пенициллины и большинство цефалоспоринов не обладают активностью против MRSA.
Для начального лечения лиц с аллергией на пенициллин и лиц с подозрением на тяжелые инфекции, вызванные MRSA, предпочтительной терапией является ванкомицин. Следует контролировать уровни ванкомицина в сыворотке крови с минимальными концентрациями 10-20 мкг/мл в зависимости от локализации и тяжести инфекции. Сообщалось также о редких промежуточных и устойчивых к ванкомицину штаммах S. aureus, в основном у пациентов, получающих ванкомицин. Для пациентов в критическом состоянии с подозрением на S. aureus следует рассмотреть возможность эмпирической терапии ванкомицином и нафциллином до получения результатов посева.
Первоначальное лечение клиндамицином в/в с последующим переходом на пероральный клиндамицин было эффективным при инфекциях костей, суставов и мягких тканей. Однако не все штаммы MSSA или MRSA чувствительны к клиндамицину. Индуцируемая устойчивость к клиндамицину у возбудителей, первоначально заявленных как чувствительные, должна быть исключена с помощью D-теста или молекулярных методов. Клиндамицин обладает бактериостатическим действием, и его нельзя использовать для лечения эндокардита, стойкой бактериемии или инфекций ЦНС, вызванных S. aureus. Учитывая, что механизм действия клиндамицина включает ингибирование или синтез белка, многие эксперты используют данный ЛП для лечения заболеваний, опосредованных токсином S. aureus (например, СТШ), для подавления выработки токсина.
Хотя карбапенемы широкого спектра действия (меропенем, эртапенем и имипенем) обладают активностью против MSSA, они не обладают активностью против MRSA. В результате карбапенемы редко используются для эмпирической терапии возможной стафилококковой инфекции, и в большинстве случаев обладают чрезмерно широким спектром действия для использования при выявленных инфекциях MSSA. Хинолоновые АБ обладают непредсказуемой активностью против MSSA и не обладают активностью против MRSA. Линезолид и даптомицин эффективны при тяжелых инфекциях, вызванных S. aureus, особенно MRSA, когда лечение ванкомицином неэффективно или плохо переносится (см. табл. 1).
Появился ряд новых антистафилококковых АБ для использования при резистентной или рефрактерной инфекции MSSA и MRSA у взрослых, которые могут потребоваться в педиатрической практике у отдельных пациентов под руководством специалиста по инфекционным заболеваниям. К ним относятся цефтаролин, антистафилококковый цефалоспорин широкого спектра действия, а также рритаванцин и далбаванцин, липогликопептиды, структурно связанные с ванкомицином, с очень длительным периодом полураспада и широкой активностью против гр/п организмов. Рифампицин или гентамицин м.б. добавлены к β-лактаму или ванкомицину для синергизма при тяжелых инфекциях, таких как эндокардит, особенно когда поражен протезированный клапан.
При многих инфекциях возможен переход на пероральный прием АБ для завершения курса лечения после начального периода парентеральной терапии и определения чувствительности к АБ; или данный подход может использоваться в качестве начального лечения при менее тяжелых инфекциях. Диклоксациллин (50-100 мг/кг в сутки внутрь, дробный прием 4 р/сут) и цефалексин (25-100 мг/кг в сутки внутрь, дробный прием 3-4 р/сут) хорошо всасываются в ЖКТ и эффективны против MSSA.
Ампициллин-клавуланат (40-80 мг ампи-циллина/кг в сутки вунтрь, дробный прием 3 р/сут) также эффективен, когда требуется более широкий спектр охвата. Клиндамицин (30-40 мг/кг в сутки внутрь, дробный прием 3-4 р/сут) хорошо всасывается из ЖКТ и часто используется для эмпирического лечения, когда возможны как MRSA, так и MSSA, а также при восприимчивых инфекциях MRSA или MSSA у пациентов с аллергией на пенициллин/цефалоспорины. У детей раннего возраста соблюдение режима перорального приема клиндамицина м.б. ограничено из-за плохой вкусовой привлекательности пероральных ЛП. Триметоприм-сульфаметоксазол м.б. эффективным пероральным АБ для многих штаммов MSSA и MRSA.
Пероральный линезолид является вариантом лечения тяжелых инфекций MRSA, когда наступило клиническое улучшение, но требуется продолжительная терапия, если стандартная АБТ плохо переносима или неэффективна вследствие паттернов резистентности. Несмотря на восприимчивость S. aureus в варианте in vitro к ципрофлоксацину и др. хинолоновым АБ, эти ЛП не следует использовать при тяжелых стафилококковых инфекциях, поскольку их применение связано с быстрым развитием резистентности.
Продолжительность пероральной терапии зависит от ответа, который определяется клиническим улучшением и в некоторых случаях лучевыми и лабораторными данными.
з) Прогноз. Нелеченая септицемия, вызванная S. aureus, связана с высоким уровнем летальности, который значительно снижается при соответствующей АБТ. Пневмония, вызванная S. aureus, может привести к летальному исходу в любом возрасте, но, скорее всего, связана с высокой заболеваемостью и смертностью у младенцев или у пациентов, лечение которых было отложено. На прогноз также могут влиять многочисленные факторы пациента, включая питание, иммунологическую компетентность, а также наличие или отсутствие хронических заболеваний. В большинстве случаев при формировании абсцесса необходимо хирургическое дренирование.
и) Профилактика. Инфекция S. aureus передается в основном при прямом контакте. Строгое внимание к гигиене рук — наиболее эффективная мера предотвращения распространения. Рекомендуется мытье рук растворами, содержащими хлоргексидин или спирт. В МО или др. учреждениях все люди с острой инфекцией, вызванной S. aureus, должны быть изолированы до тех пор, пока они не пройдут курс должного лечения. В МО должен вестись постоянный надзор за в/больничными инфекциями, вызванными S. aureus. Было показано, что строгая изоляция пораженных MRSA пациентов является наиболее эффективным методом предотвращения нозокомиального распространения инфекции.
При возникновении нозокомиальной инфекции ее возбудители м.б. определены с помощью молекулярного типирования, и, если они связаны с единичным штаммом, также м.б. необходимо выявить колонизированный персонал МО и провести эрадикацию носительства у пораженных лиц.
Ряд протоколов направлен на деколонизацию пациентов, особенно лиц с MRSA. Они часто включают различные комбинации дезинфицирующих ванн (гипохлорит, 1 чайная ложка обычного отбеливающего раствора на галлон воды или 4% мыло с хлоргексидином, используемое еженедельно), соответствующий пероральный АБ, назальный мупироцин 2 р/сут 1 нед, а также стирку домашнего белья в горячей воде. Хотя успех не является универсальным, количество повторных инфекций м.б. уменьшено, особенно если ликвидация проводится как у пациента, так и у частых или домашних контактов. Без этих мер большинство случаев рецидивирующего заболевания в легкой форме со временем разрешится.
Из-за потенциальной серьезности инфекций, вызываемых S. aureus, и опасений по поводу появления резистентности, большая работа была сосредоточена на разработке стафилококковой вакцины для использования у пациентов с высоким риском, но на сегодняшний день клинические испытания не принесли результатов. Поскольку S. aureus часто является сочетанной инфекцией при тяжелом гриппе, косвенное профилактическое воздействие против стафилококковой пневмонии и трахеита м.б. достигнуто посредством ежегодной вакцинации против гриппа.
Пищевое отравление можно предотвратить, исключив людей с инфекциями кожи, вызванными S. aureus, из процесса приготовления пищи и обращения с ней. Приготовленную пищу следует немедленно употреблять или хранить в холодильнике, чтобы предотвратить размножение S. aureus, который мог ее контаминировать.
