Синдром токсического шока (СТШ) — острое заболевание с возможно тяжелым течением, характеризующееся лихорадкой, гипотонией, эритематозной сыпью с последующей эксфолиацией на верхних и нижних конечностях и явлениями общей интоксикации, проявляющейся рвотой, диареей, миалгиями, а также общими неврологическими нарушениями, гиперемией конъюнктивы и малиновым языком.
а) Этиология. СТШ вызывается токсин-1 СТШ-продуцирующими и некоторыми штаммами S. aureus продуцирующими энтеротоксин, которые могут инфицировать влагалище или вызывать местные очаги стафилококковой инфекции.
б) Эпидемиология. СТШ по-прежнему встречается в США у мужчин, женщин и детей, причем самые высокие показатели наблюдаются у женщин в возрасте 15-25 лет, имеющих менструации. СТШ вне зависимости от менструаций может развиваться при инфицировании S. aureus носовых тампонов и ран полости носа, синусите, трахеите, пневмонии, эмпиеме, абсцессе, ожоге, остеомиелите и первичной бактериемии, связанных с S. aureus.
Большинство штаммов S. aureus, ассоциированных с СТШ, чувствительны к метициллину, поскольку USA300, преобладающий изолят внебольничного MRSA в США, не содержит генов, экспрессирующих наиболее распространенные суперантигены СТШ.
Рисунок 1. Взаимосвязь факторов вирулентности и заболеваний, ассоциированных со Staphylococcus aureus. TSST-1 (англ. Toxic shock syndrome toxin-1) — токсин-1 синдрома токсического шока
в) Патогенез. Основным токсином, связанным с СТШ, является токсин-1 СТШ, хотя значительная часть СТШ, не связанного с менструациями, вызывается одним или несколькими стафилококковыми энтеротоксинами. Эти токсины действуют как суперантигены, которые инициируют высвобождение цитокинов, вызывая массивный выход жидкости из в/сосудистого русла и повреждение кл.-мишеней.
Эпидемиологические исследования и эксперименты in vitro показывают, что токсины зачастую продуцируются при нейтральной pH, высоком рСО2 и аэробном рO2, что приводит к формированию абсцессов во влагалище при использовании тампонов во время менструации.
Факторами риска развития заболевания являются ИКП, колонизированный микроорганизмом, продуцирующим токсины, при создании благоприятных условий роста (менструация + использование тампонов/абсцесс), вызывающих выработку токсинов. У некоторых хозяев м.б. различная цитокиновая реакция на воздействие токсина-1 СТШ, что помогает объяснить тяжесть течения СТШ, который может включать стафилококковую скарлатину. Общая летальность составляет 3-5% при раннем начале лечения.
Приблизительно у 90% взрослых есть АТл к токсину-1 СТШ без клинических проявлений СТШ в анамнезе, что позволяет предположить, что большинство людей в какой-то момент контактировали с микроорганизмом, продуцирующим токсин, локально (напр., в носовых ходах), где воздействие малоактивного токсина приводит к иммунному ответу без развития заболевания.
г) Клинические проявления. Диагностика СТШ основывается на клинических проявлениях (см. табл. 2). Легкое и бессимптомное течение возможно, если очаг инфекции устранен в короткие сроки (напр., удален тампон). Начало классического СТШ внезапное, с высокой ТТ, рвотой и диареей, сопровождается болью в горле, головной болью и миалгиями.
Диффузная эритематозная макулярная сыпь (похожая на солнечные ожоги или скарлатиноподобная) появляется в течение 24 ч и может сопровождаться гиперемией слизистых оболочек глотки, конъюнктивы и влагалища. Часто встречается малиновый язык. Симптомы могут включать изменение уровня сознания, олигурию и гипотонию, которые в тяжелых случаях могут прогрессировать до шока и ДВС. Осложнения, включая ОРДС, дисфункцию миокарда и ОПН, соответствуют степени шока. Восстановление наступает в течение 7-10 дней и сопровождается эксфолиацией, особенно ладоней и подошв; кроме того, через 1-2 мес может наблюдаться потеря волос и ногтей.
Иммунитет к токсинам развивается медленно, поэтому могут возникать рецидивы, особенно при неадекватной АБТ и/или повторном использовании тампонов. Зачастую явные случаи скарлатины без шока м.б. вызваны штаммами S. aureus, продуцирующими токсин-1 СТШ.
д) Диагностика. Специфических лабораторных исследований не существует, а диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных критериев в отсутствие альтернативного диагноза (см. рис. 2). При обследовании выявляют мультисистемное поражение, включая печень, почки, мышцы, ЖКТ, ССС, легкие и ЦНС. При бактериологическом исследовании материала из очага (влагалище, абсцесс) до начала АБТ обычно выявляют S. aureus, хотя это не является обязательным.
Рисунок 2. Формирование пневматоцеле: А — пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, у ребенка 5 лет, изначально выявлялась консолидация правых средней и нижней долей; В — 7 дней спустя, по мере развития пневматоцеле, отмечаются множественные участки просветления; С — 2 нед спустя очевидно значительное разрешение процесса с формированием толстостенного пневматоцеле, сохраняющегося в средней доле справа, что связано со значительным остаточным утолщением плевры.
е) Дифференциальный диагноз. Стрептококки группы А могут вызывать СТШ-подобное заболевание, называемое стрептококковым СТШ, которое часто связано с тяжелым стрептококковым сепсисом или очаговой стрептококковой инфекцией, такой как целлюлит, некротический фасциит или пневмония. Болезнь Кавасаки клинически очень схожа с СТШ, но обычно не имеет тяжелого и быстропрогрессирующего течения. В обоих случаях присутствуют лихорадка, не купируемая АБТ, гиперемия слизистых оболочек и эритематозные высыпания с последующей десквамацией.
Однако многие из клинических признаков СТШ при болезни Кавасаки редки, включая диффузную миалгию, рвоту, боль в животе, диарею, азотемию, гипотензию, ОРДС и шок. Болезнь Кавасаки обычно возникает у детей <5 лет. При ДД также необходимо учитывать скарлатину, ПЛСГ, лептоспироз, токсический эпидермальный некролиз, сепсис и корь.
ж) Лечение. Выявление и дренирование/удаление любого местного источника инфекции (напр., абсцесса, тампона, носового тампона), если таковой имеется, имеет важное значение. Рекомендуемая АБТ для СТШ должна включать комбинацию устойчивых к β-лактамазам антистафилококковых АБ («Нафциллин»/оксациллин/цефазолин + клиндамицин) для уменьшения продукции токсина.
Хотя СТШ чаще всего вызывается MSSA, клиницистам следует оценить необходимость использования ванкомицина вместо β-лактамных АБ там, где частота MRSA очень высока, когда есть подозрение на нозокомиальный MRSA и при клинической картине стафилококкового сепсиса. СТШ часто требует интенсивной поддерживающей терапии, включая активное восполнение ОЦК для профилактики или лечения гипотонии, ОПН и острой СН. Для лечения шока могут потребоваться инотропные ЛП; в тяжелых случаях м.б. эффективны ГКС и в/в-иммуноглобулин.
з) Профилактика. Риск развития СТШ при менструации невелик (1-2:100 000 менструирующих женщин). Рекомендуется менять тампоны не реже чем через каждые 8 ч. Если во время менструации появляются лихорадка, высыпания или головокружение, любой тампон следует немедленно удалить и обратиться за МП. Антистафилококковая терапия и отказ от использования тампонов при последующих менструациях также могут ↓ риск повторного менструального СТШ.
