Стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) — частая причина инфекций верхних ДП (фарингит), кожи (импетиго, пиодермия) у детей. Реже стрептококк группы А вызывает перианальный целлюлит, вагинит, сепсис, пневмонию, эндокардит, перикардит, остеомиелит, гнойный артрит, миозит, целлюлит, омфалит, др. инфекции.
Этот микроорганизм вызывает скарлатину, рожистое воспаление, синдром токсического стрептококкового шока, мономикробный некротический фасциит. Стрептококк группы А является причиной двух потенциально тяжелых несептических осложнений: ревматической лихорадки и острого гломерулонефрита.
а) Этиология. Стрептококки группы А — гр/п кокки, имеющие тенденцию расти цепочками, характеризуются широким разнообразием гемолитической активности эритроцитов млекопитающих (обычно овец). Зона полного гемолиза, окружающая колонии, выросшие на кровяном агаре, отличает р-гемолитические (полный гемолиз) от α-гемолитических (зеленый/частичный гемолиз) и γ-виды (негемолитические).
β-Гемолитические стрептококки можно разделить на группы по группоспецифическому полисахариду (углевод Lancefield С), расположенному в стенке бактериальной кл. Идентифицировано >20 серологических групп, обозначенных буквами от А до V. Серологическое определение по методу Лансфилда является точным, но проще идентифицировать микроорганизмы группы А с помощью одного из таких методов, как реакция латексной агглютинации, реакция коагглютинации, молекулярные/иммуноферментные тесты.
Штаммы группы А можно отличить от др. групп по чувствительности к бацитрацину. Диск, содержащий 0,04 ЕД бацитрацина, подавляет рост большинства штаммов группы А, тогда как др. группы обычно устойчивы к этому АБ. Этот метод имеет точность 95%. Стрептококк группы А можно подразделить на >220 серотипов на основе АГн М-белка, расположенном на поверхности кл. и в фимбриях, выступающих на поверхности кл. В настоящее время молекулярный подход к М-типированию изолятов стрептококка группы А с использованием ПЦР основан на секвенировании концевой части гена етт, кодирующего М-белок.
С помощью emm-типирования было идентифицировано >220 различных М-типов с отличной корреляцией между известными серотипами и emm-типами. Emm-типы м.б. сгруппированы в emm-кластеры, имеющие общие структурные и связывающие св-ва. Иммунитет во многом основан на типоспецифических анти-М АТл.
Типирование М/етт ценно для эпидемиологических исследований; определенные заболевания, вызванные стрептококком группы А чаще связаны с определенными типами М-белка. Типы 1, 12, 28, 4, 3 и 2 (в указанном порядке) — наиболее частые причины неосложненного стрептококкового фарингита в США. М-типы, связанные с фарингитом, редко вызывают кожные инфекции, а М-типы, связанные с кожными инфекциями, редко вызывают фарингит. Несколько фарингеальных штаммов (напр., М-типа 12) связаны с гломерулонефритом, но гораздо больше кожных штаммов (например, М-типы 49, 55, 57, 60) считаются нефрогенными.
Несколько фарингеальных серотипов (например, М-типы 1, 3, 5, 6, 18, 29), а не кожных, связаны с острой ревматической лихорадкой в Северной Америке. Ревматогенный потенциал зависит не только от серотипа, но, вероятно, является характеристикой конкретных штаммов в пределах нескольких серотипов.
б) Эпидемиология. Люди — естественный резервуар стрептококка группы А. Эти бактерии обладают высокой инфекционностью, могут вызывать заболевание у здоровых людей всех возрастов при отсутствии типоспецифического иммунитета против конкретного серотипа. Заболевания новорожденных редко встречаются в развитых странах, вероятно, из-за материнских АТл.
Заболеваемость инфекциями глотки наиболее высока у детей в возрасте 5-15 лет, особенно у детей младшего школьного возраста. Эти инфекции наиболее распространены в северных регионах США, особенно зимой и ранней весной. Дети с нелеченным острым фарингитом передают стрептококк группы А воздушно-капельным путем через слюну, выделения из носа. Передаче способствуют близкие контакты, поэтому школы, военные казармы и домашние условия — важная среда распространения микроба.
Инкубационный период при фарингите — 2-5 дней. Стрептококк группы А потенциально м.б. важным патогеном верхних ДП, вызывая вспышки заболеваний в детских учреждениях.
Продукты, загрязненные стрептококком группы А, иногда вызывают острые вспышки фаринготонзиллита. Своевременно начатая АБТ снижает контагиозность детей в течение 24 ч от ее начала. Хронические носители стрептококка группы А редко передают этот организм др. людям.
Стрептококковая пиодермия (импетиго, пиодермия) чаще возникает летом в умеренном климате/круглый год в более теплом климате, когда кожа обнажена и выше вероятность ссадин и укусов насекомых. Колонизация здоровой кожи стрептококком группы А часто предшествует развитию импетиго. Импетиго, др. кожные инфекции возникают на месте открытых поражений (укусы насекомых, повреждения кожи из-за травм, ожоги), т.к. микроб не способен проникать через неповрежденную кожу.
Хотя серотипы, вызывающие импетиго, могут колонизировать горло, обычно они передаются через кожные покровы, а не через ДП. Ногти, перианальная область могут содержать стрептококк группы А, что играет роль в распространении заболевания. Возникновение множественных случаев в одной семье — характерная черта для импетиго. Импетиго и фарингит чаще встречаются у детей, живущих в перенаселенных домах в плохих гигиенических условиях.
В последние десятилетия увеличилась частота тяжелых инвазивных инфекций стрептококка группы А, включая бактериемию, синдром токсического шока, вызываемого стрептококками, некротический фасциит. Заболеваемость наиболее высока у очень молодых и пожилых людей. Факторы риска инвазивной стрептококковой группы А инфекции у детей — ветряная оспа (до рутинного использования вакцины против ветряной оспы), СД, ВИЧ-инфекция, в/в употребление наркотиков, хронические легочные/сердечные заболевания.
У 50% пациентов с тяжелой инвазивной стрептококковой группы А инфекцией входные ворота неизвестны, в большинстве случаев считается, что это кожа, слизистые (реже). Тяжелое инвазивное заболевание редко следует за клинически подтвержденным стрептококковым группы А фарингитом.
в) Патогенез. Вирулентность стрептококка группы А зависит в первую очередь от М-белка. Штаммы, богатые этим белком, устойчивы к фагоцитозу в свежей крови человека, в то время как М-отрицательные штаммы — нет. М-белок стимулирует выработку защитных опсонофагоцитарных типоспецифичных АТл, защищающих от инфекции гомологичным М-типом, в меньшей степени — против др. М-типов.
Т.о., множественные группы А стрептококковые инфекции, относящиеся к различным М-типам, распространены в детском и подростковом возрасте. К взрослому возрасту люди, вероятно, становятся невосприимчивыми ко многим распространенным в окружающей среде М-типам.
Стрептококк группы А производит большое количество внеклеточных ферментов и токсинов, включая эритрогенные токсины, известные как пирогенные экзотоксины стрептококков. Стрептококковые пирогенные экзотоксины А, С, SSA, вырабатываемые стрептококками, содержащие определенный бактериофаг, по отдельности или в комбинации вызывают сыпь при скарлатине. Эти экзотоксины стимулируют образование специфических антитоксиновых АТл, обеспечивающих иммунитет против скарлатиноидной сыпи, но не против др. стрептококковых инфекций. Стрептококк группы А может продуцировать до 12 различных пирогенных экзотоксинов, в связи с чем возможны повторные атаки скарлатины.
Мутации в генах, являющихся промоутерами нескольких генов вирулентности, включая пирогенные экзотоксины, несколько недавно открытых экзотоксинов, по-видимому, участвуют в патогенезе инвазивного заболевания, вызываемого стрептококком группы А, включая стрептококковый синдром токсического шока.
Важность др. стрептококковых токсинов, ферментов при заболеваниях человека еще не установлена. Многие из этих внеклеточных субстанций — АГн, стимулирующие выработку АТл после инфекции, но они не вызывают иммунитета. Их определение патогномонично в плане доказательств недавно перенесенной стрептококковой инфекции, показано для диагностики постинфекционных заболеваний. В диагностике часто используются тесты на АТл против стрептолизина-О (антистрептолизина-О) и ДНКазы В (анти-ДНКазы В). Поскольку иммунный ответ на внеклеточные АГн варьирует у разных людей и зависит от места инфицирования, в ряде случаев необходимо определять др. стрептококковые АТл.
г) Клинические проявления. Наиболее распространенные инфекции, вызываемые стрептококком группы А, затрагивают ДП, кожу, мягкие ткани.
1. Инфекции дыхательных путей. Стрептококк группы А — важная причина острого фарингита и пневмонии.
- Скарлатина. Скарлатина — фарингит, вызванный стрептококком группы А, с характерной сыпью, вызываемой пирогенным экзотоксином (эритрогенным токсином), продуцирующимся этим микробом у людей, не имеющих АТл к антитоксину. В настоящее время он встречается реже и менее вирулентен, чем в прошлом. Заболеваемость носит циклический характер, зависит от распространенности штаммов, продуцирующих токсины, иммунного статуса населения. Способы передачи, возрастное распределение и др. эпидемиологические особенности аналогичны таковым для фарингита, вызванного стрептококком группы А.
Сыпь появляется в течение 24-48 ч после появления симптомов, хотя может появиться и при первых признаках заболевания (рис. ниже). Часто она начинается вокруг шеи и распространяется на туловище и конечности. Сыпь — яркая диффузная мелко-папулезная эритематозная экзантема, бледнеющая при надавливании, часто проявляющаяся в складках локтей, подмышек, паха (линии Пастиа). Кожа выглядит как гусиная кожа и кажется грубой. Щеки часто бывают красными с бледностью вокруг рта. Через 3-4 дня сыпь начинает исчезать, за ней следует шелушение, сначала на лице, переходящее вниз и часто напоминающее легкий солнечный ожог. Иногда на свободных краях ногтей, ладонях и подошвах может возникать листовое шелушение.
Скарлатина: А — точечная эритематозная сыпь (2-й день); В — обложенный малиновый язык (1-й день); С — красный малиновый язык (3-й день).
При обследовании глотки больного скарлатиной обнаруживаются практически те же результаты, что и при фарингите, вызванном стрептококком группы А. Кроме того, язык обычно покрыт налетом, а сосочки опухшие (рис. выше). После десквамации выделяются покрасневшие сосочки, придающие языку малиновый вид (рис. выше).
Типичную скарлатину диагностировать несложно; более легкую форму с сомнительными изменениями в зеве можно спутать с вирусными экзантемами, болезнью Кавасаки, лекарственно-обусловленными высыпаниями. Стафилококковые инфекции иногда сопровождаются скарлатинообразной сыпью. Полезен анамнез недавнего контакта с инфекцией стрептококка группы А. Выявление стрептококка группы А в глотке подтверждает диагноз.
2. Импетиго. Импетиго/пиодермия традиционно подразделяется на 2 клинические формы: буллезное и небуллезное. Небуллезное импетиго — более распространенная форма, представляющая собой поверхностную инфекцию кожи, которая сначала проявляется в виде единичного папуло-везикулярного поражения, окруженного локализованным участком покраснения, затем везикулы быстро становятся гнойными, покрываются толстой сливной коркой янтарного цвета, создающей впечатление прилипщих к коже. Поражения могут возникнуть где угодно, но чаще встречаются на лице и конечностях.
При отсутствии лечения небуллезное импетиго — легкое, но хроническое заболевание, часто распространяющееся на др. части тела, но иногда самоограничивающееся.
Регионарный лимфаденит — частое явление небуллезного импетиго, обычно не сопровождающееся лихорадкой, др. системными признаками/симптомами. Импетигинизированные экскориации вокруг ноздрей наблюдаются при активных инфекциях носоглотки, вызванных стрептококком группы А, особенно у маленьких детей. Однако импетиго редко бывает связано с явной стрептококковой инфекцией верхних ДП. Буллезное импетиго встречается редко, чаще у новорожденных и младенцев раннего возраста. Для него характерны вялые прозрачные буллы обычно <3 см в диаметре на ранее не травматизированной коже, чаще распространяющиеся на лицо, ягодицы, туловище, промежность.
Хотя золотистый стафилококк традиционно считается единственным патогеном, вызывающим буллезное импетиго, существует путаница в отношении микроорганизмов, ответственных за небуллезное импетиго. В большинстве эпизодов небуллезного импетиго выделяют стрептококк группы А или S. aureus (или оба). Более ранние исследования показали, что стрептококк группы А — возбудитель в большинстве случаев небуллезного импетиго, a S. aureus — вторичен. Тем не менее S. aureus выступает в качестве возбудителя в большинстве случаев небуллезного импетиго. Посев с поражений — единственный способ отличить небуллезное импетиго, вызванное S. aureus, от импетиго, вызванного стрептококком группы А.
3. Рожа. Рожа — относительно редкая острая инфекция, вызванная стрептококком группы А, поражающая более глубокие слои кожи, подлежащую соединительную ткань. Кожа в пораженном месте опухшая, красная и очень чувствительная. Могут присутствовать поверхностные пузыри. Очень характерна резко очерченная, слегка приподнятая граница. Иногда красноватые полосы лимфангита выступают из краев поражения. Начало внезапное, часто присутствуют признаки и симптомы системной инфекции — высокая температура тела (ТТ). Культуры, полученные путем аспирации иглой переднего края воспаленной области, часто выявляют возбудителя.
4. Перианальный дерматит. Перианальный дерматит, также называемый перианальным целлюлитом/перианальным стрептококковым заболеванием — отдельная клиническая форма, характеризующаяся четко отграниченной перианальной эритемой, связанной с анальным зудом, болезненной дефекацией, иногда с прожилками крови в стуле. Наблюдается в основном у детей в возрасте 2-7 лет (от 18 дней до 12 лет). При физикальном осмотре обнаруживается плоская перианальная эритема от розового до ярко-красного цвета с острыми краями, простирающимися на 2 см от заднего прохода. Эритема может поражать вульву и влагалище. Поражения м.б. очень болезненными и, особенно при хроническом течении, могут образовываться кровоточащие трещины. Системные проявления, лихорадка — редки. Посев/быстрый стрептококковый тест перианального мазка позволят выявить стрептококки группы A/их АГн.
5. Вагинит. Стрептококк группы А — частая причина вагинита у девочек препубертатного возраста. У пациентов наблюдаются серозные выделения с выраженной эритемой и раздражением области вульвы, сопровождающиеся дискомфортом при ходьбе и мочеиспускании.
6. Тяжелая инвазивная болезнь. Инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы А, подтверждается путем выделения этого микроба из обычно стерильного участка тела и включает 3 клинических синдрома. Синдром токсического шока отличается от др. типов инвазивных инфекций, вызванных стрептококком группы А, наличием шока, мультиорганной системной недостаточности на ранней стадии развития инфекции (табл. 1). Второй синдром — некротический фасциит, характеризующийся обширным локальным некрозом п/к-мягких тканей и кожи. Третий синдром — группа очаговых и системных инфекций, не соответствущих критериям синдрома токсического шока или некротического фасциита, включающих бактериемию без выявленного очага, менингит, пневмонию, перитонит, послеродовой сепсис, остеомиелит, гнойный артрит, миозит и инфекции хирургических ран. Синдром токсического шока, некротический фасциит, очаговые и системные инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут присутствовать в любой комбинации.
Патогенетические механизмы, ответственные за тяжелые инвазивные инфекции, вызванные стрептококком группы А, включая стрептококковый синдром токсического шока и некротический фасциит, еще предстоит определить полностью, но есть серьезные подозрения на связь со стрептококковыми пирогенными экзотоксинами. По крайней мере, два из трех исходных пирогенных экзотоксинов стрептококков (А и С), недавно обнаруженные и потенциально др., еще не идентифицированные токсины, продуцируемые стрептококком группы А, действуют как суперАГн, стимулирующие активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, макрофагов, что приводит к продукции большого количества провоспалительных цитокинов. Эти цитокины способны вызывать шок, повреждение тканей и, по-видимому, опосредуют многие клинические проявления тяжелых инвазивных инфекций, вызванных данным микробом.
д) Диагностика. При принятии решения о проведении диагностического теста пациенту с острым фарингитом необходимо учитывать клинические и эпидемиологические данные. Необходим анамнез тесного контакта с доказанным случаем стрептококкового группы А фарингита, осведомленность о высокой распространенности этой инфекции в обществе. Признаки и симптомы стрептококкового и нестрептококкового фарингита схожи, что не дает диагностической дифференцировки только на основании клинических данных. Клинический диагноз стрептококкового группы А фарингита не м.б. установлен однозначно даже самыми опытными врачами, требуется лабораторное подтверждение, за исключением пациентов с явными вирусными признаками и симптомами (например, ринорея, кашель, язвы во рту, охриплость голоса).
Посев мазка из зева на чашку агара с овечьей кровью эффективен для документированного подтверждения на линия стрептококка группы А и подтверждения клинического диагноза острого фарингита стрептококковой группы А этиологии. При правильном выполнении мазок из зева имеет чувствительность 90-95% для определения наличия стрептококк группы А в глотке.
Существенный недостаток культивирования мазка из горла на чашке с кровяным агаром — задержка (на ночь или дольше) получения результата посева. Доступны тесты на экспресс-определение стрептококков для определения стрептококка группы А в мазках из зева. Их преимущество перед культурой — скорость получения результатов, часто <10-15 мин. Быстрое выявление и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом может снизить риск распространения стрептококка группы А, позволяя пациенту быстрее вернуться в школу/на работу, также может снизить острую заболеваемость.
Почти все доступные в настоящее время экспресс-тесты для определения АГн имеют специфичность >95% по сравнению с бактериологическим исследованием. Ложноположительные результаты теста редки, поэтому терапевтические решения могут быть приняты с уверенностью на основе положительного результата теста. К сожалению, чувствительность большинства этих тестов — 80-90%, иногда ниже, по сравнению с посевом. Следовательно, отрицательный результат экспресс-теста не исключает полностью наличие стрептококка группы А, и подтверждающий посев из зева необходимо проводить у детей и подростков, но не обязательно у взрослых, имеющих низкий риск развития острой ревматической лихорадки. Отсутствуют исследования, подтверждающие необходимость выбора определенных тестов быстрого обнаружения АГн среди их множества, для рутинного использования у детей и подростков без подтверждения отрицательных результатов посева из зева.
Некоторые эксперты считают, что врачи, использующие экспресс-тест на определение АГн без дополнительного посева, должны сравнить результаты этого конкретного теста с результатами посева из зева, чтобы подтвердить правильность выставленного диагноза.
Некоторые микробиологические лаборатории заменили методы культивирования быстрыми, очень чувствительными и специфическими молекулярными анализами выявления стрептококка группы А. Эти молекулярные анализы включают методы ПЦР, тесты амплификации нуклеиновых кислот с использованием изотермической петлевой амплификации. Сообщалось, что методы изотермической петлевой амплификации имеют чувствительность до 100% и специфичность>96% по сравнению с культивированием/ПЦР. Это может привести к большему количеству положительных результатов, что, в свою очередь, может способствовать выявлению большего числа пациентов с бессимптомным носительством стрептококка группы А и ненужной АБТ. Преимущество быстрых тестов — время, иногда <10 мин, т.о. обеспечивается более быстрое начало соответствующей АБТ для пациентов с фарингитом, вызванным стрептококком группы А.
Стрептококковую группы А инфекцию также можно диагностировать ретроспективно на основании повышенного титра АТл к стрептококкам. Наиболее часто для выявления АТл к стрептококкам используется тест на антистрептолизин-О . Однако стрептолизин-О продуцируется стрептококками групп С и G, соответственно, тест не является специфическим для инфекции группы А. Ответ на стрептолизин-О м.б. слабым после перенесенной стрептококковой инфекции кожи. Напротив, АТл против ДНКазы В чаще присутствуют после инфекций кожи/горла. Значительное повышение уровня АТл обычно определяется как увеличение титра на >2 разведения (увеличение в >4 раза) между образцами острой фазы и фазы выздоровления, независимо от фактической высоты титра АТл. Врачи часто неверно интерпретируют титры стрептококковых АТл из-за того, что не осознают, что нормальные уровни этих АТл значительно выше у детей школьного возраста, чем у взрослых.
Традиционные тесты на стрептолизин-О, ДНКазу В — тесты нейтрализации, новые тесты используют латексную агглютинацию/нефе-лометрические тесты. К сожалению, эти новые тесты не так хорошо стандартизованы как традиционные реакции нейтрализации. Врачи должны знать об этих потенциальных проблемах при интерпретации результатов серологического тестирования на стрептококки.
Коммерчески доступный тест агглютинации на предметном стекле для обнаружения АТл к нескольким стрептококковым АГн — тест Streptozyme (WampoleLaboratories, Стэмфорд, Коннектикут). Этот тест недостаточно стандартизирован и воспроизводим, по сравнению с др. тестами на АТл, его не следует использовать в качестве теста для доказательства предшествующей инфекции, вызванной стрептококком группы А.
е) Дифференциальный диагноз. Вирусы — самая частая причина острого фарингита у детей. Респираторные вирусы: вирусы гриппа, парагриппа, риновируса, коронавируса, аденовируса, РСВ — частые причины острого фарингита. Др. вирусные причины острого фарингита — энтеровирусы, вирус ВПГ. ВЭБ — частая причина острого фарингита, зачастую сопровождающегося др. клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза (напр., спленомегалией, генерализованной лимфаденопатией). Системные инфекции, вызванные др. вирусными агентами, включая ЦМВ, вирус краснухи, вирус кори, ВИЧ, м.б. связаны с острым фарингитом.
Стрептококк группы А на сегодняшний день — наиболее частая причина бактериального фарингита, составляет 15-30% случаев острого фарингита у детей и меньшую долю — у взрослых. β-Гемолитический стрептококк групп С и G также вызывает острый фарингит, как правило, у подростков и молодых людей. Arcanobacterium haemolyticum и Fusobacterium necrophorum — дополнительные, менее распространенные причины. Neisseria gonorrhoeae может иногда вызывать острый фарингит у сексуально активных подростков. Др. бактерии (Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica), сочетанные инфекции с анаэробными бактериями (ангина Винсента) — редкие причины острого фарингита. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae — причины острого фарингита, особенно у взрослых. Corynebacterium diphtheriae — серьезная причина фарингита, но встречается редко из-за всеобщей иммунизации.
Хотя др. бактерии (напр., S. aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) часто высеваются из зева детей с острым фарингитом, их этиологическая роль в развитии фарингита не установлена, т.к. они часто выделяются у здоровых детей.
Фарингит, вызванный стрептококком группы А — единственная частая причина острого фарингита, при котором однозначно показана АБТ. Следовательно, у пациента с острым фарингитом необходимо определить, связан ли фарингит со стрептококком группы А.
ж) Лечение. АБТ пациентов с фарингитом, вызванным стрептококком группы А, может предотвратить острую ревматическую лихорадку, сократить клиническое течение болезни, уменьшить передачу инфекции др. людям, предотвратить гнойные осложнения. Пациентам с классической скарлатиной необходимо начать немедленную АБТ, но для большинства пациентов с гораздо менее отчетливыми симптомами лечение следует не проводить до тех пор, пока не будет лабораторного подтверждения, посева из зева, молекулярного анализа/экспресс-анализа на обнаружение АГн. Тесты на быстрое обнаружение АГн благодаря их высокой специфичности позволяют немедленно начать АБТ у пациентов с положительным результатом. Стрептококк группы А чрезвычайно чувствителен к пенициллинам, цефалоспоринам; резистентные штаммы не встречаются.
Т.о., бензилпенициллин или ампициллин — ЛП выбора (за исключением пациентов с аллергией на пенициллины) при инфекциях глотки, гнойных осложнениях. Показан также феноксиметилпенициллин внутрь в течение 10 дней, даже при симптоматическом улучшении в первые 3-4 дня: по 250 мг 2-3 р/сут (взрослые), 2 р/сут (дети МТ <60 фунтов (27,2 кг) и 500 мг 2 р/сут [дети >60 фунтов (27,2 кг)]. Феноксиметилпенициллин предпочтительнее бензатинпенициллина G, поскольку его можно принимать независимо от приема пищи.
Основная проблема всех форм пероральной терапии — риск того, что прием ЛП будет прекращен до завершения 10-дневного курса. Именно поэтому, когда назначается пероральное лечение, нужно подчеркнуть родителям паци-ента/пациенту необходимость завершения полного курса терапии. Если родители не будут соблюдать пероральную терапию из-за неорганизованности семьи, трудностей с пониманием/по др. причинам, парентеральная терапия с однократной в/м инъекцией бензатинпенициллина G (600 000 ME для детей с МТ <60 фунтов (27,2 кг) и 1,2 млн ME для детей >60 фунтов (27,2 кг) — более эффективный, практичный метод лечения.
Недостатки терапии — болезненность в месте инъекции, которая может длиться несколько дней, возможность случайного попадания в нервы/кровеносные сосуды при неправильном введении. Местная реакция уменьшается, когда бензатинпенициллин G объединяется в одной инъекции с прокаином, хотя необходимо убедиться, что вводится адекватная доза бензатинпенициллина G.
В нескольких сравнительных клинических испытаниях было продемонстрировано, что ампициллин (50 мг/кг, максРД 1000 мг 1 р/сут 10 дней) эффективен при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А. Преимущество этого ЛС с несколько более широким спектром действия — введение 1 р/сут, что повышает комплаентность. Кроме того, ампициллин относительно недорог, органолептически приемлем, чем суспензия феноксиметилпенициллина. Большинству людей с аллергией на пенициллины рекомендуется 10-дневный курс перорального цефалоспорина узкого спектра действия. Было высказано предположение, что 10-дневный курс перорального цефалоспорина превосходит 10-дневный курс перорального пенициллина в плане эрадикации стрептококка группы А из зева.
Анализ этих данных позволяет предположить, что разница в эрадикации — в основном результат более высокой скорости эрадикации носителей, случайно включенных в эти клинические испытания. Некоторые люди с аллергией на пенициллин (10%) также имеют аллергию на цефалоспорины, которых нужно избегать в назначении пациентам с ГНТ (анафилактического типа) к пенициллину. Большинство пероральных цефалоспоринов широкого спектра действия значительно дороже, чем пенициллин (в т.ч. ампициллин), и с большей вероятностью будут выбраны при АБ-резистентной флоре.
Клиндамицин для перорального применения — подходящее ЛС для лечения пациентов с аллергией на пенициллины, а устойчивость к клиндамицину среди изолятов стрептококка группы А в США в настоящее время составляет 1%. Макролид для перорального приема (эритромицин или кларитромицин) или азалид (азитромицин) — также подходящее ЛС для пациентов с аллергией на пенициллины. Курс терапии — 10 дней, за исключением азитромицина, назначаемого в дозе 12 м/кг 1 р/сут в течение 5 дней. Эритромицин связан со значительно более высокой частотой ЖКТ-побочных эффектов, чем др. ЛП. В последние годы уровень резистентности к макролидам среди глоточных изолятов стрептококка группы А в большинстве регионов США 5-8%. Сульфаниламиды и тетрациклины не рекомендуются для лечения фарингита, вызванного стрептококком группы А.
Однако исследования показали, что [триметоприм + сульфаметоксазол] высокоактивен в клинических испытаниях in vitro против стрептококка группы А и был сопоставим с в/м-пенициллином при импетиго, вызванным стрептококком группы А.
Большинство пероральных АБ необходимо принимать в течение 10 дней для достижения максимальной скорости эрадикации стрептококка группы А из глотки и предотвращения острой ревматической лихорадки, но есть исследования показывающие, что некоторые новые ЛП позволяют достичь сопоставимых показателей бактериологического и клинического излечения при применении в течение <5 дней. Однако окончательные результаты всесторонних исследований не доступны, что не позволяет достоверно оценить эти предлагаемые более короткие курсы пероральной АБТ, и, следовательно, не м.б. рекомендованы в настоящее время. Кроме того, эти АБ имеют гораздо более широкий спектр, чем пенициллины, и, как правило, более дороги, даже если их вводить короткими курсами.
Большинство пациентов с фарингитом, вызванным стрептококком группы А, клинически реагируют на АБТ, приводя к эрадикации стрептококка группы А из глотки. Посевы из зева после лечения показывают, что только у относительно небольшого числа пациентов с сохраняющимися и/или повторяющимися симптомами определялся РФ/ревматическая болезнь сердца, и поэтому они имеют высокий риск рецидива.
АБТ пациента с небуллезным импетиго может предотвратить локальное распространение поражений, генерализацию и передачу инфекции др. людям. Однако возможность АБТ предотвращать постстрептококковый гломерулонефрит у таких пациентов окончательно не показана. Пациентов с небольшими изолированными поверхностными поражениями, отсутствием системных признаков можно лечить АБ местного действия. Мупироцин — безопасное и эффективное ЛС, ставшее популярным для местного лечения. Если есть широко распространенные поражения/системные признаки, необходима пероральная терапия с активностью как против S. pyogenes, S. aureus.
В связи с быстрым появлением устойчивых к метициллину S. aureus во многих сообществах необходимо рассмотреть возможность использования одного клиндамицина/комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол] и ампициллина в качестве терапии первой линии. Цефуроксим для перорального применения — эффективное ЛС для лечения перианального стрептококкового заболевания.
Теоретические соображения и экспериментальные данные позволяют предположить, что в/в-клиндамицин — более эффективное ЛС для лечения тяжелых инвазивных инфекций, вызванных стрептококком группы А, чем в/в пенициллин. Однако в США отмечается ~1% изолятов стрептококка группы А устойчивых к клиндамицину, в связи с чем, первоначально нужно его использовать в сочетании с пенициллином до установления чувствительности к клиндамицину.
При подозрении на некротический фасциит требуется немедленное хирургическое обследование/биопсия для выявления глубокой инфекции мягких тканей, которую следует немедленно удалить. Пациентам со стрептококковым синдромом токсического шока требуется активная инфузионная терапия, лечение ДН и/или СН, при наличии, и упреждающее лечение СПОН. Ограниченные данные позволяют предположить, что в/в иммуноглобулин эффективен в качестве дополнительной терапии при лечении синдрома токсического шока, вызванного стрептококком группы А.
з) Осложнения. Гнойные осложнения из-за распространения стрептококка группы А на соседние участки были чрезвычайно распространены в преантибиотическую эру. Шейный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, средний отит, мастоидит, синусит по-прежнему встречаются у детей, у которых первичное заболевание осталось незамеченным/при неадекватном лечении фарингита. Кроме того, может возникнуть пневмония, ассоциированная со стрептококком группы А.
Острая ревматическая лихорадка и острый постстрептококковый гломерулонефрит — негнойные последствия инфекций, вызванных стрептококком группы А, возникающие после бессимптомного латентного периода, без связи с очагом первичной инфекции стрептококка группы А. Острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит различаются по клиническим проявлениям, эпидемиологии, потенциальной заболеваемости. Кроме того, острый гломерулонефрит возникает в результате стрептококковой группы А инфекции верхних ДП/кожи, а острая ревматическая лихорадка возникает только после инфекции верхних дыхательных путей.
1. Постстрептококковый реактивный артрит. Постстрептококковый реактивный артрит характеризуется началом острого артрита после эпизода фарингита, вызванного стрептококком группы А у пациента, заболевание которого не соответствует критериям Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки. До сих пор неясно, представляет ли это заболевание отдельный синдром или вариант острой ревматической лихорадки. Хотя постстрептококковый реактивный артрит обычно затрагивает большие суставы, аналогично артриту при острой ревматической лихорадке, он может поражать мелкие периферические суставы и осевой скелет и не имеет мигрирующие характеристики, отличные от артрита при острой ревматической лихорадке.
Латентный период между предшествующим эпизодом фарингита, вызванного стрептококком группы А и постстрептококковым реактивным артритом м.б. значительно короче (<10 дней), чем тот, который обычно наблюдается при острой ревматической лихорадке (14-21 день).
В отличие от артрита при острой ревматической лихорадке, постстрептококковый реактивный артрит не реагирует сразу на терапию ацетилсалициловой кислотой («Аспирином») или др. НПВС. Кроме того, у меньшего количества пациентов с постстрептококковым реактивным артритом, чем с острой ревматической лихорадкой, температура >38 °C (100,4 °F). Несмотря на то что не более чем у половины пациентов с постстрептококковым реактивным артритом в посеве из зева был выделен стрептококк группы А, у всех есть серологические доказательства недавней инфекции стрептококка группы А.
Поскольку сообщалось, что у очень небольшой части пациентов с постстрептококковым реактивным артритом впоследствии развиваются клапанные пороки сердца, этих пациентов следует тщательно наблюдать в течение нескольких месяцев для выявления клинических признаков поражения сердца.
Некоторые рекомендуют этим пациентам получать вторичную антистрептококковую профилактику на срок до 1 года. Если клинических признаков поражения сердца не наблюдается, профилактику можно прекратить. При обнаружении порока клапанов сердца пациента следует классифицировать как пациента с острой ревматической лихорадкой и продолжать получать вторичную профилактику, соответствующую пациентам с острой ревматической лихорадкой.
2. Педиатрические аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со Streptococcus pyogenes. Педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со Streptococcus pyogenes, — термин, предложенный для группы психоневрологических расстройств (первоначально ОКР, тиковое расстройство, синдром Туретта/только ОКР/нарушение питания) для предполагаемой возможной связи с инфекциями стрептококка группы А. Эта связь не доказана. Было высказано предположение, что подгруппа пациентов с ОКР может вырабатывать аутоиммунные АТл в ответ на инфекцию, вызванную стрептококком группы А, которые перекрестно реагируют с тканью ГМ, аналогично аутоиммунному ответу, который, как считается, ответственен за проявления хореи Сиденхема.
Было также высказано предположение, что вторичная профилактика, предотвращающая рецидивы ревматической лихорадки, включая хорею Сиденгама, м.б. эффективной для предотвращения обострений ОКР у этих пациентов, но клинические испытания этого не подтвердили. Было также высказано предположение, что этим пациентам м.б. показана иммунорегуляторная терапия (плазмаферез/в/в Ig), но эти недоказанные методы следует использовать только в клинических исследованиях. Тот факт, что педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со Streptococcus pyogenes, могут представлять собой расширение спектра острой ревматической лихорадки, интригует, но это следует рассматривать только как еще не доказанную гипотезу.
До тех пор, пока тщательно спланированные и хорошо контролируемые исследования не установят причинно-следственную связь между нейроповеденческими аномалиями и инфекциями, вызванными стрептококком группы А, рутинные диагностические лабораторные исследования на стрептококк группы А, антистрептококковые АТл, длительная антистрептококковая профилактика/ иммунорегуляторная терапия (напр., в/в иммуноглобулин, плазмаферез) для лечения обострений этого расстройства не рекомендуются. Кроме того, было высказано предположение, что широкий спектр инфекционных агентов может вызывать обострения у детей с этими нейроповеденческими расстройствами.
и) Прогноз. Прогноз при надлежащем лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А, — отличный, с полным выздоровлением. Когда терапия назначается в течение 9 дней с момента появления симптомов и продолжается в течение всего курса, острая ревматическая лихорадка почти всегда предотвращается. Нет сопоставимых доказательств того, что острый постстрептококковый гломерулонефрит можно предотвратить после возникновения фарингита/пиодермии, вызванных нефритогенным штаммом стрептококка группы А. В редких случаях, особенно у новорожденных/детей со сниженным ответом на инфекцию, м.б. фульминантная пневмония, сепсис и смерть, несмотря на получаемую адекватную терапию.
к) Профилактика. Единственное показание для длительного использования АБ для предотвращения инфекций, вызванных стрептококком группы А — пациенты с острой ревматической лихорадкой и/или ревматической болезнью сердца в анамнезе. Массовая профилактика, как правило, невозможна, кроме как для снижения числа инфекций во время эпидемий импетиго, а также фарингита среди военнослужащих и в школах. Поскольку способность противомикробных агентов предотвращать инфекции, вызванные стрептококком группы А, ограничена, вакцина против стрептококка группы А предлагает возможность более эффективного подхода.
Несколько вакцин-кандидатов находятся в разработке, в т.ч. рекомбинантная вакцина на основе 30-валентного М-белка, др. рекомбинантная вакцина включает несколько консервативных эпитопов не-М-белка, индуцирующих защитные АТл, и вакцина с М-белком, содержащая эпитоп консервативной области М-белка для обеспечения широкого иммунитета. Все эти вакцины находятся на относительно ранних стадиях разработки.
