В настоящее время существует ~30 видов коагулазонегативных стафилококков (CoNS; англ. Coagulase-Negative Staphylococci), поражающих или колонизирующих людей. Эпидермальный стафилококк и, реже, Staphylococcus hominis, S. haemolyticus и др. широко распространены на коже и являются возбудителями тяжелых в/больничных инфекций, особенно инфекций сосудистого русла у новорожденных и ИКП, хирургических пациентов и пациентов с хроническими инфекциями, а также у лиц с имплантированными перманентными катетерами или др. медицинскими устройствами. Staphylococcus saprophyticus — частая причина ИМП. Staphylococcus lugdunensis все чаще признается причиной потенциально тяжелой инфекции.
а) Эпидемиология. В США CoNS м.б. наиболее частой причиной в/больничной инфекции, особенно в ОРИТ. Во многих случаях рост CoNS при бактериологическом исследовании представляет контаминацию с инфицированной кожи, а не причину настоящего заболевания, что создает серьезные проблемы для клиницистов и специалистов по инфекционному контролю.
CoNS — это нормальные обитатели кожи, глотки, ротовой полости, влагалища и уретры человека. S. epidermidis — наиболее распространенный и устойчивый вид, представляющий 65-90% стафилококков, присутствующих на коже и слизистых оболочках. Обсеменение, иногда штаммами, полученными от персонала медицинской организации (МО), предшествует инфицированию. В качестве альтернативы, прямое попадание микроорганизма во время операции может инициировать инфицирование шунтов СМЖ, протезов клапанов или перманентных сосудистых катетеров. В эпидемиологических целях CoNS можно идентифицировать на основе МАНК.
б) Патогенез. CoNS образуют экзополисахаридную защитную биопленку, особенно на стационарных медицинских инструментах, которая способствует адгезии к инородным поверхностям, ускользанию от фагоцитоза и ухудшает проникновение АБ.
Однако низкая вирулентность CoNS обычно требует наличия дополнительного фактора для развития клинического заболевания. Из них наиболее важным является наличие перманентного катетера или др. медицинского имплантируемого устройства, включая ЦБК, гемодиализные шунты и трансплантаты, шунты СМЖ (менингит), катетеры для перитонеального диализа (перитонит), провода и электроды ЭКС (местная инфекция), протезы сердечных клапанов (эндокардит) и протезы суставов (артрит).
Др. факторы риска развития инфекции включают незрелый или ослабленный иммунитет и значительное воздействие АБ.
Основные инфекции человека, вызываемые стафилококками
в) Клинические проявления:
1. Бактериемия. CoNS, особенно S. epidermidis, являются наиболее частой причиной в/больничной бактериемии, обычно связанной с ЦБК. У новорожденных бактериемия CoNS при наличии или отсутствии ЦБК может проявляться в виде апноэ, брадикардии, лабильности ТТ, вздутия живота, гематохезии, кожных абсцессов и менингита при отсутствии плеоцитоза в СМЖ (менингизм). Персистенция положительных культур крови, несмотря на адекватную АБТ, является обычным явлением, особенно когда катетеры не удалены. У детей старшего возраста бактериемия CoNS протекает вяло и обычно не сопровождается тяжелым ИТШ.
2. Эндокардит. Инфекция нативных клапанов сердца или стенки правого предсердия, вторичная по отношению к инфицированному катетеру, может вызвать эндокардит. S. epidermidis и др. CoNS редко могут вызывать подострый эндокардит нативного клапана у ранее ЗЛ без ЦБК. CoNS — частая причина эндокардита протезированного клапана, предположительно в результате инфицирования во время операции. Инфекция опорного кольца клапана с образованием абсцесса и диссекцией вызывает дисфункцию клапана, недостаточность, аритмию или обструкцию клапана. S. lugdunensis все чаще ассоциируется с тяжелой эндокардиальной инфекцией у взрослых, в то время как его роль в качестве значимого патогена у детей неясна.
3. Инфицирование центрального венозного катетера. ЦБК инфицируются в месте выхода и п/к-туннеле, который обеспечивает прямой путь в кровоток. S. epidermidis — наиболее частый патоген, отчасти из-за высокой скорости распространения на коже. Сепсис обычно проявляется лихорадкой и лейкоцитозом; болезненность и эритема могут присутствовать в месте выхода или вдоль хода катетера под кожей. Тромбоз катетера может осложнить сепсис. Тяжесть заболевания с CoNS часто менее серьезна, чем при др. возбудителях.
4. Шунты цереброспинальной жидкости. CoNS, занесенный во время операции, является наиболее частым патогеном, связанным с инфекцией шунта СМЖ и менингитом. Большинство инфекций (70-80%) возникают в течение 2 мес после операции и проявляются в виде признаков раздражения мозговых оболочек, лихорадки, повышения ВЧД (головная боль) или перитонита вследствие интраабдоминального расположения дистального конца шунтирующей трубки.
5. Инфекция мочевыводящих путей. S. saprophyticus — частая причина первичных ИМП у сексуально активных женщин. Проявления аналогичны характеристикам ИМП, вызываемых Escherichia coli. CoNS также вызывают бессимптомные ИМП у госпитализированных пациентов с мочевыми катетерами и после операций на МБП или трансплантации.
г) Диагностика. Поскольку S. epidermidis является обычным кожным сапрофитом и может контаминировать плохо собранный биологический материал (кровь), отличить бактериемию от контаминации часто бывает сложно. Истинную бактериемию следует подозревать, если в посеве крови отмечается быстрый рост микроорганизмов (в течение 24 ч); >1 посева крови положительны с тем же штаммом CoNS; посевы как из катетера, так и из периферических (не кате-тетризированных) участков положительны; клинические и лабораторные признаки, характерные для сепсиса, вызванного CoNS, являются положительными, и впоследствии разрешаются с помощью соответствующей терапии.
Ни один посев крови с положительным результатом на CoNS у новорожденного или пациента с в/сосудистым катетером не может считаться диагностически значимым без тщательной оценки вышеуказанных критериев и обследования пациента. Перед тем, как начать АБТ у таких пациентов, всегда целесообразно сделать два отдельных посева крови, чтобы облегчить последующую интерпретацию при выращивании CoNS. Все чаще методы ПЦР позволяют быстро идентифицировать CoNS в положительных культурах крови; использование таких методов может предотвратить ненужное использование АБ.
д) Лечение. Поскольку большинство штаммов CoNS устойчивы к метициллину, первым ЛП выбора является ванкомицин. Добавление рифампицина к ванкомицину может повысить АБ-эффективность вследствие хорошего проникновения этого АБ в биопленки на стационарных медицинских устройствах.
При определенных обстоятельствах следует оценить необходимость др. АБ с хорошей активностью против CoNS in vitro. К ним относятся линезолид, хинупристин-далфопристин и даптомицин. АБ с потенциальной активностью включают тейкопланин, клиндамицин, левофлоксацин и триметоприм-сульфаметоксазол. Идеально удаление инфицированного катетера. Однако это не всегда возможно вследствие необходимости лечения основного заболевания (напр., питание при синдроме короткой кишки, XT при ЗНО).
Использование ванкомицина в/в (возможно с добавлением рифампицина) позволяет сохранить ЦБК, пока системные проявления инфекции не являются серьезными. Во время проведения АБТ инфицированным ЦБК возможно чередование различных доступов в сочетании с системной терапией, что может повысить вероятность эффективности лечения сепсиса, вызванного CoNS без удаления катетера. Протезы сердечных клапанов и шунты СМЖ обычно необходимо удалять для эффективного лечения инфекции.
Перитонит, вызванный S. epidermidis, у пациентов, находящихся на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе, представляет собой инфекцию, которую можно лечить с помощью в/в или в/брюшинного введения АБ без удаления диализного катетера. Если организм устойчив к метициллину, подходящей терапией является ванкомицин с учетом функции почек. В отличие от большинства CoNS, S. saprophyticus обычно чувствителен к метициллину, и ИМП обычно можно лечить цефалоспорином первого поколения (цефалексином), ампициллином-клавулановой кислотой или триметопримом-сульфаметоксазолом.
е) Прогноз. Большинство эпизодов бактериемии CoNS успешно излечиваются АБТ и удалением любого присутствующего инородного тела. Плохой прогноз связан со ЗНО, нейтропенией и инфицированными протезами или нативными сердечными клапанами. CoNS ↑ заболеваемость, продолжительность госпитализации и смертность среди пациентов с сопутствующими заболеваниями.
