Использование синтетических имплантатов и протезных устройств произвело революцию в педиатрической практике, обеспечив долгосрочный венозный доступ, операции по спасению конечностей, успешное лечение гидроцефалии, задержки мочи и почечной недостаточности. Однако инфекционные осложнения после установки этих устройств остаются серьезной проблемой. Инфекции связаны с развитием биопленок, колоний микроорганизмов на поверхности устройства, защищенных от иммунной системы и АБ.
Для развития инфекции важен ряд факторов, в т.ч. восприимчивость хозяина, строение устройства, продолжительность имплантации, воздействие колонизирующих организмов.
а) Устройства для внутрисосудистого доступа. Устройства для в/сосудистого доступа варьируют от коротких игл из нержавеющей стали/пластиковых канюль, вводимых на короткое время, до многоканальных имплантируемых синтетических пластиковых катетеров, которые, как ожидается, будут использоваться в течение многих лет.
Инфекционные осложнения — местные инфекции кожи и мягких тканей (инфекции места выхода, туннеля, п/к-кармана в месте имплантации устройства), инфекции кровотока, ассоциированные с катетером. Использование центральных венозных устройств улучшило качество жизни пациентов из группы высокого риска, но и увеличило риск инфицирования.
1. Типы катетеров. Кратковременные периферические канюли чаще используются в педиатрической практике, при этом инфекционные осложнения возникают редко. Частота периферических инфекции кровотока, ассоциированные с катетером у детей — <0,15%. У пациентов в возрасте <1 года, при продолжительности использования >144 ч некоторые инфузии связаны с повышенным риском катетер-связанной инфекции. Катетер-ассоциированный флебит встречается чаще (1-6%), но редко бывает инфекционным и поддается консервативному лечению путем удаления канюли.
ЦВК, заканчивающиеся в центральной вене, такой как ВПВ или НПВ, широко используются как у взрослых, так и у детей, и являются причиной большинства инфекций, связанных с катетером. Эти катетеры часто используются у тяжелобольных пациентов, включая новорожденных, у которых имеется много др. факторов риска в/больничной инфекции. Пациенты в ОРИТ с установленным ЦБК имеют в 5 раз больший риск развития нозокомиальной инфекции кровотока, чем пациенты без него.
Частота использования периферически вводимых центральных катетеров, которые вставляются в периферическую вену и заканчиваются в центральной вене, увеличилась у педиатрических пациентов. Показатели инфицирования, похоже, аналогичны показателям долгосрочных туннелированных ЦБК (2:1000 катетеро-дней), но др. осложнения (перелом, смещение, окклюзия) встречаются чаще.
Когда требуется длительный в/в-доступ, в верхнюю полую вену через подключичную, головную/яремную вену можно ввести катетер из силиконовой резины (Silastic)/полиуретана с манжетами. Внесосудистый сегмент катетера проходит через п/к-туннель перед тем, как выйти из кожи, обычно в верхней части ГК (например, катетер Бровиака/Хикмана). Манжета вокруг катетера рядом с местом выхода вызывает фиброзную реакцию, закрывающую туннель.
Полностью имплантированные устройства содержат туннельный центральный катетер, прикрепленный п/к к резервуару/порту, с самоуплотняющейся силиконовой перегородкой непосредственно под кожей, что обеспечивает повторный чрескожный доступ иглы.
Частота локальной инфекции (место выхода, туннель и карман) при использовании долгосрочных катетеров — 0,2-2,8:1000 катетеро-дней. Частота возникновения инфекции кровотока, ассоциированной с катетером при использовании катетеров Бровиака/Хикмана — 0,5— 11:1000 катетеро-дней. Частота инфекции кровотока, ассоциированной с катетером в имплантируемых устройствах, намного ниже — 0,3-1,8:1000 катетеро-дней, но лечение полным парентеральным питанием нивелирует это снижение риска из-за гораздо большего относительного увеличения уровня инфицирования в портах.
Риск развития инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, повышен среди недоношенных детей, детей раннего возраста и пациентов с полным парентеральным питанием.
2. Катетер-ассоциированная инфекция кожи и мягких тканей. При наличии ЦВК может возникнуть ряд местных инфекций. Клинические проявления местной инфекции — гиперемия, болезненность и гнойное отделяемое в месте выхода/вдоль туннельного хода катетера. Инфекция в месте выхода характеризуется локализованным воспалительным процессом без значительного распространения по туннелю, часто с гнойными выделениями.
Инфекция туннельного хода указывает на п/к-процесс, распространяющийся вдоль туннельного катетера, который также может сопровождаться серозными/серозно-геморрагиче-скими выделениями из дренирующего синуса. Инфекция кармана указывает на гнойный процесс п/к-кармана, содержащего полностью имплантированное устройство. Инфекция кровотока может сочетаться с местной инфекцией.
Диагноз местной инфекции устанавливается клинически, но для расшифровки этиологии необходимо выполнить мазок с окраской по Граму и посев отделяемого из любого дренажа в месте выхода. Источник заражения — кожная или ЖКТ-флора, наиболее распространенные микроорганизмы — Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., микобактерии. Зеленые выделения явно указывают на микобактериальную инфекцию, поэтому необходимо провести соответствующее окрашивание и посев.
Лечение местной инфекции, связанной с краткосрочным ЦВК, — удаление устройства. Инфекция в месте выхода может купироваться только после удаления катетера, но системные проявления необходимо лечить с помощью АБТ, как рекомендовано в клинических рекомендациях по лечению инфекции кровотока, ассоциированной с катетером. В случае хронических ССЗ инфекции в месте выхода обычно лечатся только местными/системными АБ. Однако почти во всех случаях инфекции туннеля/кармана требуют удаления катетера и системной АБТ. Когда ЦВК удаляется вследствие туннельной инфекции, манжету также следует снять и сделать посевы с ее поверхности, если это возможно.
В случае микобактериальной инфекции для полного излечения обычно требуется обширная хирургическая обработка тканей.
3. Инфекция кровотока, ассоциированная с катетером. Инфекции кровотока, ассоциированные с катетером, возникают, когда микроорганизмы, находящиеся на поверхности ЦВК, попадают в кровоток, приводя к бактериемии. Термин «инфекция кровотока, ассоциированная с катетером» означает инфекцию кровотока, выявляемую с помощью посева/др. методами с кончика ЦБК, которая была вызвана колонизацией устройства. Более общий термин инфекция кровотока, ассоциированная с ЦБК, обычно используется для эпиднадзора и может относиться к любой инфекции кровотока, которая возникает у пациента с ССЗ, если не существует идентифицированного альтернативного источника.
На устройстве микроорганизмы м.б. в виде биопленок (организованных сообществ). Колонизация может иметь место даже при отсутствии симптомов/выделенных культур.
Микроорганизмы могут загрязнять внешнюю поверхность ЦБК во время его установки в просветную поверхность из-за взаимодействия со ступицей катетера с загрязненным вводимым р-ром (инфузатом). Большинство случаев инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, по-видимому, вызвано в/просветной колонизацией, однако и внешнее обсеменение может играть важную роль в инфекциях, связанных с недавно введенными (<30 дней) катетерами. Преобладают гр/п-кокки, причем около половины случаев вызываются коагулазонегативными стафилококками. Гр/о-кишечные бактерии выделяются в 20-30% случаев, а грибки — в 5-10% случаев.
Лихорадка без видимого очага — наиболее частое клиническое проявление инфекции кровотока, ассоциированной с катетером; местные симптомы и признаки поражения мягких тканей обычно отсутствуют. Возникновение лихорадки/озноба во время/вскоре после промывания катетера с большой вероятностью указывает на инфекции кровотока, ассоциированные с катетером. Кроме того, могут присутствовать симптомы и признаки осложненной инфекции (септический тромбофлебит, эндокардит, гангренозная эктима).
Культуры крови, собранные до начала АБТ, обычно дают положительные результаты как из ЦБК, так и из периферической крови. Важно не брать посевы если нет подозрения на инфекцию, т.к. может произойти контаминация посевов крови и это приведет к неправильной терапии. Чтобы помочь интерпретировать положительные культуры с обычными контаминантами кожи, посевы крови должны быть собраны как минимум из 2 мест, предпочтительно включая все просветы ЦБК и периферическую кровь, до начала АБТ.
Исследования для дифференцировки инфекции кровотока, ассоциированные с катетером от др. источников бактериемии в присутствии ЦБК включают посев с кончика катетера, количественные микробиологические исследования крови/разное время до получения положительных результатов посевов крови, взятых из разных мест. Окончательный диагноз инфекции кровотока, ассоциированные с катетером м.б. важным для выявления тех пациентов, которым может помочь удаление катетера/дополнительная терапия.
Хотя посев с кончика ЦБК может идентифицировать инфекции кровотока, ассоциированные с катетером, он не позволяет сохранить катетер. Наиболее доступным методом подтверждения инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, без удаления катетера — расчет дифференциального времени до положительного результата между культурами крови, взятыми через катетер и из периферической вены/отдельного просвета катетера.
При инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, в крови, полученной из просвета инфицированного катетера, обычно рост микроорганизмов фиксируется на 2-3 ч раньше до появления роста из периферической крови/неколонизированных просветов катетеров из-за более высокого количества в/просветных микроорганизмов. Одинаковые объемы крови должны собираться одновременно из каждого места. Кроме того, требуется постоянно контролируемая система посева крови. Специфичность этого теста высока (94-100%), чувствительность м.б. достаточной (~90%) при использовании для посевов периферической крови и снижается (<64%) при посевах из 2 портов ЦБК.
Если есть возможность использовать количественный посев крови, показывающий как минимум в 3 раза большее количество микроорганизмов из центральной крови, по сравнению с периферической, это также — диагностически значимый результат.
Лечение инфекций кровотока, ассоциированных с катетером, связанных с устройствами долгосрочного сосудистого доступа (Хикман, Бровиак, полностью имплантируемые устройства), с помощью системных АБ успешно при многих бактериальных инфекциях без удаления устройства. АБТ нужно назначать против конкретного патогена и лечить 10-14 дней с момента санации крови. До тех пор, пока не будут доступны тесты на идентификацию и чувствительность, назначается эмпирическая терапия, основанная на местных данных о чувствительности к противомикробным ЛП, обычно включающая ванкомицин с антипсевдомонадным аминогликозидом (например, гентамицин), пенициллин [например, (пиперациллин + тазобактам)]/цефалоспорин (например, цефтазидим).
При подозрении на фунгемию следует назначить противогрибковые препараты эхинокандина или азола. Пациенты, у которых в анамнезе были инфекции кровотока, ассоциированные с катетером, с резистентным микроорганизмом, лечившиеся без удаления ЦБК, обычно должны получать начальную эмпирическую терапию, направленную против этого организма, поскольку рецидивы — обычное явление.
Для улучшения результатов системной терапии в качестве адъювантных мер предложены к использованию такие методы, как блокада АБ, длительная терапия с введением АБ/этанола с высокой концентрацией, которые остаются в катетере до 24 ч. Блокада АБ рекомендуется пациентам, получающим диализ, которым данные ЛП могут редко вводиться через ЦБК. Однако данные литературы не подтверждают безопасность и эффективность рутинного использования блокирующей терапии для др. групп пациентов, а в некоторых случаях такое лечение может причинить вред. Использование этанолового замка увеличивает риск окклюзии ЦБК, что может ускорить удаление ЦБК.
Если посев крови остается положительным после 72 ч адекватной терапии/состояние пациента ухудшается, устройство следует удалить. Неэффективность сохраняющей терапии инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, — обычное явление и может быть серьезной проблемой при инфекциях, вызванных S. aureus (50%), Candida spp. (>70%), Mycobacterium spp. (>70%), хотя некоторые сообщения о случаях излечения с помощью блокады АБ являются многообещающими. Др. показания для удаления катетера, устанавливаемого на длительный срок, включают сепсис, гнойный тромбофлебит и эндокардит.
Длительная терапия (4-6 нед) показана при стойкой бактериемии/фунгемии, несмотря на удаление катетера, т.к. это может означать нераспознанный инфекционный эндокардит/тромбофлебит. Решение о попытке спасения катетера должно соотносить риск и клиническое воздействие стойкой/рецидивирующей инфекции с риском хирургического вмешательства.
Инфекции кровотока, ассоциированные с катетером, м.б. осложнены др. в/сосудистыми инфекциями (септический тромбофлебит, эндокардит). На наличие этих состояний могут указывать существующие факторы риска (напр., ВПС), клинические признаки и симптомы данного состояния, стойкая бактериемия/фунгемия через 72 ч после удаления устройства и соответствующей терапии. Скрининг этих осложнений у детей с низким риском, даже с инфекцией 5. aureus, не рекомендуется, т.к. общая частота встречаемости низкая, результаты анализов трудно интерпретировать, что может привести к неправильной терапии.
4. Профилактика инфекции. Катетеры следует удалять, как только в них отпала необходимость. Известно, что частота инфекционных осложнений повышается при длительном использовании катетера, однако рутинная перестановка ЦБК на др. место/просто замена по проводнику часто приводит к значительному росту инфекционных осложнений и не рекомендуется. Оптимальная профилактика инфекций, связанных с устройствами для длительного сосудистого доступа, включает ряд мероприятий, в числе которых тщательная асептическая хирургическая техника постановка в условиях операционной, отказ от купания/плавания (за исключением полностью имплантируемых устройств), тщательный уход за катетером.
Использование р-ров АБ, тауролидина/этанола, гепарина с консервантами, пропитанных спиртом колпачков, пропитанных/покрытых АБ катетеров снижает риск инфекции кровотока, ассоциированной с катетером, и назначается среди группы высокого риска. Нет никаких доказательств того, что плановая замена краткосрочных периферических катетеров предотвращает флебит/др. осложнения у детей, поэтому их следует заменять только при наличии клинических показаний (напр., флебит, дисфункция, смещение).
б) Шунт цереброспинальной жидкости. Шунтирование СМЖ используется для лечения детей с гидроцефалией. В данной процедуре используется устройство из силиконового каучука, состоящее из проксимальной части, вставляемой в желудочек, однонаправленного клапана и дистального сегмента, отводящего СМЖ из желудочков/в БП (вентрикулоперитонеальный шунт)/ в правое предсердие (вентрикулоатриальный шунт). Частота инфицирования шунта колеблется от 1 до 20% (в среднем 10%). Самые высокие показатели зарегистрированы у детей раннего возраста, у пациентов с предшествующими шунтированию инфекциями и гидроцефалией определенной этиологии.
Большинство инфекций возникает в результате интраоперационного заражения операционной раны кожной микрофлорой. Соответственно, коагулазонегативные стафилококки выделяются более чем в половине случаев. S. aureus выделяется в 20% случаев, а гр/о-палочки — в 15% случаев.
Описаны четыре различных клинических варианта: колонизация шунта, инфекция, связанная с контаминацией раны, дистального катетера с перитонитом, и инфекция, связанная с менингитом. Наиболее распространенный тип инфекции — колонизация шунта с неспецифическими симптомами, отражающими нарушение работы шунта, в отличие от обычной инфекции. Симптомы, появляющиеся при колонизации вентрикулоперитонеального шунта — летаргия, головную боль, рвота, выбухание родничка, боль в животе. Лихорадка — один из ведущих признаков, может не достигать 39 °C (102,2 °F). Симптомы обычно возникают в течение нескольких месяцев после операции.
Колонизация вентрикулоатриального шунта приводит к выраженным системным проявлениям, при этом специфические симптомы нарушения функционирования шунта часто отсутствуют. Септическая легочная эмболия, легочная гипертензия, инфекционный эндокардит часто являются осложнениями колонизации вентрикулоатриального шунта. Хроническая колонизация вентрикулоатриального шунта может вызвать гипокомплементемический гломерулонефрит из-за отложения комплекса АГн-АТл в клубочках. Его еще называют «шунтирующим нефритом». Клинические проявления — АГ, микроскопическую гематурию, повышение уровней АМК и креатинина крови, анемия.
Этиологический диагноз устанавливается на основании окраски мазков по Граму, микроскопии, биохимии и посева СМЖ. СМЖ нужно получать путем прямой аспирации из шунта перед введением АБ, т.к. СМЖ, полученная при люмбальной/желудочковой пункции, часто бывает стерильной. Вентрикулит диагностируются редко, причем в ликворе при этом м.б. лишь минимальные отклонения от нормы. Результаты посева крови обычно положительны при колонизации вентрикулоатриального шунта, но отрицательны при колонизации вентрикулоперитонеального шунта.
Инфицирование раны проявляется выраженной гиперемией, отеком, выделениями/расхождением краев, чаще появляется в течение нескольких дней/недель после хирургического вмешательства. S. aureus — наиболее распространенный возбудитель. Вместе с физикальными данными часто наблюдается лихорадка, и в большинстве случаев позднее появляются признаки нарушения работы шунта.
Инфицирование дистального отдела вентрикулоперитонеального шунта на фоне перитонита проявляется абдоминальными симптомами, но обычно без признаков нарушения функции самого шунта. Патогенез, вероятно, связан с перфорацией кишечника при установке вентрикулоперитонеального шунта или с транслокацией бактерий через стенку кишечника. Именно поэтому преобладают гр/о-возбудители и распространена смешанная инфекция. Микрорганизмы часто выделяются только из дистальной части шунта.
Такие патогены как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hib, ответственные за развитие внебольничного менингита, иногда могут вызывать бактериальный менингит у пациентов с шунтами. Клиническая картина аналогична таковой при остром бактериальном менингите у др. детей.
Лечение инфекции шунта включает его удаление, системную АБТ, направленную против выделенных микроорганизмов. Лечение без удаления шунта редко бывает успешным, и его не следует проводить в плановом порядке. После сбора подходящих для посева образцов материала эмпирическая терапия обычно проводится с применением ванкомицина и антипсевдомонадного ЛП с хорошим проникновением в СМЖ (напр., цефтазидим/меропенем). Окончательная терапия должна быть направлена на изолят и обязательно учитывать плохое проникновение большинства АБ в СМЖ через интактные мозговые оболочки.
Возможно в/желудочковое назначение АБ при условии, что нет доказательств неэффективности лечения. Если изолят чувствителен, то ЛП выбора — парентеральный антистафилококковый пенициллин с в/желудочковым введением ванкомицина/без него. Если микроорганизм устойчив к пенициллинам, то необходимо системное введение ванкомицина с возможным сочетанием его же при в/желудочковом введении. При грамотрицательных инфекциях оптимален — цефалоспорин третьего поколения с аминогликозидом/без него, а также аминогликозид с в/желудочковым введением. При использовании в/желудочкового введения АБ необходимо контролировать уровень СМЖ, чтобы избежать токсического эффекта.
Удаление колонизированного шунта необходимо для полного излечения, а окончательную его замену следует отложить до тех пор, пока не будет подтверждена элиминация микроорганизмов из СМЖ. Некоторые нейрохирурги сразу удаляют шунт и устанавливают внешний желудочковый дренаж для снижения ВЧД с заменой катетеров на втором этапе лечения после подтверждения факта санации СМЖ. Др. предпочитают сначала вывести дистальный конец шунта наружу и заменить его сразу, как только СМЖ станет стерильной, в течение 48-72 ч. Ежедневные посевы СМЖ нужно выполнять до тех пор, пока не будет документально подтвержден клиренс возбудителей в 2-3 последовательных образцах, а АБТ получена не менее 10 дней после документированной санации СМЖ.
Для гр/о-микроорганизмов может потребоваться более длительная терапия (до 21 дня). Количество лейкоцитов в СМЖ обычно увеличивается в первые 3-5 дней лечения и это не должно расцениваться как факт неэффективности лечения. Инфекция дистального шунта при перитоните и раневая инфекция лечатся аналогичным образом.
Лечение бактериального менингита с типичными вне-больничными патогенами (менингококк/пневмококк) часто требует только системной АБТ. Замена шунта не требуется при исправном устройстве, хорошем клиническом ответе, отсутствии стойких положительных результатов посева СМЖ или рецидивов инфекции после АБТ.
- Профилактика инфекции. Профилактика инфицирования шунта — тщательная подготовка кожи, правильная хирургическая тактика. Системные и в/желудочковые АБ, пропитанные АБ шунты и обработка АБ шунтирующих трубок используются для снижения частоты инфицирования с переменным успехом. Системные профилактические АБ, назначаемые до и во время установки шунта, могут снизить риск инфицирования, поэтому их следует использовать регулярно, но не нужно продлевать их прием более 24 ч после операции. Катетеры, пропитанные АБ, также снижают риск инфицирования и могут использоваться у пациентов с высоким риском, если такие устройства доступны.
в) Мочевые катетеры. Мочевые катетеры — частая причина в/больничных инфекций: 14:1000 госпитализаций. Как и в случае с др. устройствами, микроорганизмы прикрепляются к поверхности катетера и образуют биопленку, которая способствует их размножению. Само наличие катетера снижает естественную резистентность человека, препятствует полному опорожнению мочевого пузыря, тем самым обеспечивая хорошие условия для роста, расширения уретры и блокирования периуретральных желез. Практически у всех пациентов, катетеризованных на срок >30 дней, развивается бактериурия. При катетер-ассоциированной ИМП количество бактерий >10 000 КОЕ/мл. У пациента с подозрением на катетер-ассоциированную инфекцию могут определяться и более низкие пороговые значения, но это будет означать колонизацию, а не инфекцию.
Посев мочи у катетеризованных пациентов следует проводить только при подозрении на инфекционный процесс, т.к. бессимптомная колонизация встречается повсеместно и может привести к избыточному лечению, последующему развитию бактериальной резистентности. Гр/о-палочки, Enterococcus spp. — преобладающие микроорганизмы, выделяемые при ИМП, связанной с катетеризацией. Коагулазонегативные стафилококки участвуют в 15% случаев. ИМП, сопровождающиеся клинической симптоматикой, нужно лечить АБ и обязательно удалять катетер. Колонизация катетера Candida spp. встречается часто, однако она редко приводит к инвазивной инфекции, а лечение не оказывает длительного воздействия на рост возбудителя.
Лечение бессимптомной кандидурии/бактериурии не рекомендуется, за исключением новорожденных, пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентов с обструкцией МВП.
- Профилактика инфекции. Все мочевые катетеры — опасность инфицирования, поэтому следует избегать их необоснованного применения. Когда катетер установлен, продолжительность его использования должна быть сведена к минимуму. Технологические достижения привели к разработке устройств, пропитанных серебром/АБ, которые снижают риск инфицирования. Профилактическое применение АБ не сильно снижает частоту инфицирования катетеров длительного действия, но явно повышает риск инфицирования устойчивыми к АБ микроорганизмами.
г) Катетеры для перитонеального диализа. За год применения перитонеального диализа по поводу терминальной стадии почечной недостаточности у 65% детей развивается >1-го эпизода перитонита. Бактерии попадают из просвета катетера, из-за перилюминального загрязнения устройства/путем транслокации через стенку кишечника. Гематогенная инфекция встречается редко. Инфекции м.б. локализованы в месте выхода катетера, связаны с наличием перитонита или протекать одновременно. Возбудители перитонита — коагулазонегативные стафилококки (30-40%), Staphylococcus aureus (10-20%), стрептококки (10-15%), Escherichia coli (5-10%), Pseudomonas spp. (5-10%), др. гр/о-бактерии (5-15%), Enterococcus spp. (3-6%), грибы (2-10%).
S. aureus чаще встречается при локализованных инфекциях места выхода или туннельных воспалительных процессах (42%). Большинство инфекционных эпизодов вызывается собственной флорой пациента, носители S. aureus имеют более высокие показатели инфицирования по сравнению с пациентами, у которых нет данного микроорганизма.
Клинические проявления перитонита м.б. минимальными и включать субфебрильную лихорадку с незначительной болью в животе. Мутный диализный р-р часто первый и основной признак. При перитоните количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости обычно превышает 100/мкл. При подозрении на перитонит вытекающий диализат необходимо отправить на подсчет кл., окраску по Граму и посев. Окраска по Граму дает положительный результат в 40% случаев всех перитонитов.
Пациентам с мутной жидкостью и клиническими симптомами необходимо назначать эмпирическую терапию, предпочтительно руководствуясь результатами окрашивания по Граму. Если микроорганизмы не визуализируются, следует в/брюшинно вводить ванкомицин и аминогли-козид/цефалоспорин третьего или четвертого поколения с антипсевдомонадной активностью. Следует измерять уровень гликопептидов и аминогликозидов в крови. Пациентам с прозрачной жидкостью и минимальными клиническими проявлениями не показана АБТ до получения результатов посева. После определения с помощью посевов этиологии процесса терапевтическая тактика м.б. изменена. Пероральный рифампицин м.б. использован в качестве дополнительной терапии при инфекциях, вызванных S. aureus, но необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия.
При кандидозном перитоните необходимо удаление катетера и в/брюшинное/пероральное введение флуконазола/эхинокандина в/в (каспофунгин, микафунгин), в зависимости от вида Candida spp. Сохранение катетера неизбежно приведет к рецидиву и повысит риск смерти, что показано в исследованиях на взрослых пациентах. Продолжительность терапии — минимум 14 дней, более длительное лечение от 21 до 28 дней необходимо для заболеваний, вызванных S. aureus, Pseudomonas spp., резистентных грамотрицательных бактерий, от 28 до 42 дней для грибов. Повторные эпизоды перитонита, вызванные тем же микроорганизмом, диагностированные в течение 4 нед после предыдущей терапии, должны заставить врача рассмотреть возможность удаления катетера/попытки его сохранения с помощью введения фибринолитического ЛП, удлинения курса АБТ до 6 нед.
Во всех случаях, когда инфекция не купируется после соответствующей терапии, если состояние пациента ухудшается, катетер следует удалить. Инфекции места выхода и туннельного хода могут возникать независимо от перитонита или могут предшествовать ему. Соответствующие АБ следует назначать на основании результатов окрашивания мазков по Граму и результатов посева. Обычно при отсутствии перитонита их назначают только системно. Некоторые специалисты рекомендуют удалить перитонеальный катетер, если высеваются изолирование Pseudomonas spp./грибковые организмы.
- Профилактика инфекции. В дополнение к обычной гигиенической практике регулярное нанесение крема мупироцина или гентамицина на место выхода катетера снижает риск инфицирования местных тканей, развитие перитонита. Некоторые врачи не рекомендуют использовать крем с гентамицином из-за риска заражения устойчивыми к гентамицину бактериями. Системную АБ-профилактику следует рассмотреть при постановке катетера, если возможно случайное заражение, при лечении у стоматолога. Во время АБТ следует рассмотреть назначение противогрибковой профилактики пероральным приемом нистатина/флуконазола для предотвращения грибковой инфекции.
д) Ортопедические протезы. Ортопедические протезы у детей используются редко. Инфекционные осложнения чаще развиваются при заносе микроорганизмов во время операции, воздушнокапельном заражении/прямой инокуляции, гематоген-ном/контактном распространении от соседнего очага. Ранние инфекционные осложнения возникают в течение 2-4 нед после оперативного вмешательства, обычно проявляясь лихорадкой, болями, местными симптомами раневой инфекции. Быстрая диагностика, включая выделение возбудителя путем аспирации/посева операционного материала, хирургическая обработка раны, АБТ может помочь спасти имплантат, если продолжительность симптомов <1 мес, протез стабилен, возбудитель сохраняет чувствительность к АБ.
Хронический инфекционный процесс обычно проявляется через >1 мес после операции, наблюдается при снижении способности ран к репарации, часто вызывается микроорганизмами с низкой вирулентностью, которые контаминировали имплантат во время операции. Типичные проявления — боль, нарушение функции. Также могут наблюдаться местные симптомы — гиперемия, отек, флюктуация. Эти состояния плохо поддаются лечению АБ, часто требуют удаления имплантата с использованием одно-/двухэтапной процедуры. Можно рассмотреть возможность сохранения протеза путем хирургической обработки раны с длительной супрессивной АБТ, но полной санации очага воспаления редко удается достичь.
Острые гематогенные инфекции чаще регистрируются спустя >2 года после проведенной операции. Иногда предпринимаются попытки сохранения протеза, но в настоящее время не существует достоверных данных, которые описывают эффективность тех/иных мероприятий по его сохранению. При попытке сохранить протез рекомендуется незамедлительное начало лечения и назначение соответствующей АБТ. Как и при использовании др. устройств с длительной имплантацией, наиболее распространенными микроорганизмами, которые вызывают инфекционные осложнения — коагулазонегативные стафилококки, S. aureus. Если ранее применялась АБТ, то посев на микрофлору м.б. отрицательным, поэтому в таких случаях целесообразно использовать молекулярные методы идентификации микроорганизма, но их чувствительность и специфичность недостаточно изучены.
Для уменьшения частоты инфекционных осложнений предлагается использовать системную АБ-профилактику; костный цемент с содержанием в своем составе АБ; операционные, оборудованные ламинарным потоком воздуха. На сегодняшний день результаты клинических исследований противоречивы.
