а) Этиология. Значительные данные подтверждают связь между предшествующим фарингитом, вызванным стрептококком группы А и острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) и ревматической болезнью сердца. Почти 2/3 пациентов с ОРЛ имели в анамнезе инфекцию верхних ДП за несколько недель до этого, а пиковый возраст и сезонная заболеваемость ОРЛ практически совпадают с таковыми для стрептококкового (группы А) фарингита. Пациенты с ОРЛ почти всегда имеют серологические доказательства недавней стрептококковой (группы А) инфекции.
Их титры АТл значительно выше, чем у пациентов с неосложненными стрептококковыми (группы А) инфекциями. За вспышками стрептококкового (группы А) фарингита в закрытых помещениях (школы-интернаты/военные базы) могут последовать вспышки ОРЛ. Эрадикационная АБТ против стрептококка группы А из глотки предотвращает начальные эпизоды ОРЛ, а долгосрочная непрерывная АБ-профилактика стрептококкового (группы А) фарингита предотвращает рецидивы ОРЛ.
Не все серотипы стрептококка группы А могут вызывать ревматическую лихорадку. Когда некоторые штаммы стрептококка группы А (например, М тип 4) вызывали острый фарингит у очень восприимчивой ревматической популяции пациентов, рецидивов ревматической лихорадки не было. Напротив, эпизоды фарингита, вызванные др. серотипами в той же популяции, приводили к частым рецидивам ОРЛ, что позволяет предположить ревматогенность этих микроорганизмов. Концепция ревматогенности дополнительно подтверждается наблюдением, что, хотя серотипы стрептококка группы А, часто связанные с кожной инфекцией, м.б. выделены из верхних ДП, они редко вызывают рецидивы ревматической лихорадки у людей с этой инфекцией/первыми эпизодами ревматической лихорадки в анамнезе.
Кроме того, некоторые серотипы стрептококка группы А (М типы 1, 3, 5, 6, 18, 29) чаще выделяются от пациентов с ОРЛ, чем др. серотипы.
б) Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость ОРЛ в некоторых развивающихся странах >50:100 000 детей и очень высокие показатели также наблюдаются среди этнических меньшинств в Австралии, Новой Зеландии. Во всем мире ревматический порок сердца остается наиболее распространенной формой приобретенного порока сердца во всех возрастных группах, на него приходится до 50% всех ССЗ и 50% всех госпитализаций во многих развивающихся странах. Различия в заболеваемости острой РФ и ревматической болезнью сердца среди разных этнических групп часто очевидны в пределах одной страны. Эти предположения частично связаны с различиями в социально-экономическом статусе. Существует генетическая основа повышенной восприимчивости.
В США в начале XX в. ОРЛ была ведущей причиной смерти среди детей и подростков с ежегодными показателями заболеваемости 100-200:100 000 населения. Кроме того, ревматический порок сердца был ведущей причиной ССЗ среди взрослых <40 лет. Около 25% детских больничных коек в США были заняты пациентами с ОРЛ/ее осложнениями.
К 1940-м гг. ежегодная заболеваемость снизилась до 50:100 000 населения, а в течение следующих 40 лет снижение заболеваемости быстро ускорилось. К началу 1980-х гг. ежегодная заболеваемость в некоторых районах США составляла 0,5:100 000 населения. Столь резкое снижение заболеваемости ОРЛ наблюдается и в др. промышленно развитых странах.
Объяснение такого резкого снижения заболеваемости ОРЛ и ревматической болезнью сердца в США, др. промышленно развитых странах неясно, но, вероятно, оно в значительной степени связано с уменьшением циркулирующих ревматогенных штаммов, вызывающих острый фарингит. Исторически ОРЛ был связан с бедностью и перенаселенностью, особенно в городских районах. Снижение заболеваемости ОРЛ в промышленно развитых странах в доантибиотическую эру было, вероятно, результатом улучшения условий жизни. Из различных проявлений бедности скученность, способствующая распространению стрептококковых группы А-инфекций, тесно связана с заболеваемостью ОРЛ. Снижение заболеваемости ОРЛ в промышленно развитых странах за последние 40 лет также объясняется большей доступностью МП, широким использованием АБ.
АБТ стрептококкового (группы А) фарингита важна для предотвращения начальных приступов и, особенно, рецидивов заболевания. Кроме того, снижение ОРЛ в США объясняется изменением преобладающих штаммов стрептококка группы А, вызывающих фарингит, с преимущественно ревматогенных на неревматогенные.
В начале 1985 г. началась драматическая вспышка ОРЛ в районе Солт-Лейк-Сити, штат Юта, к концу 1989 г. было зарегистрировано 198 случаев. Др. вспышки были зарегистрированы в период 1984-1988 гг. в Колумбусе и Акроне, штат Огайо; Питтсбурге, Пенсильвания; Нэшвилле и Мемфисе, Теннесси; Нью-Йорке, штат Нью-Йорк; Канзас-Сити, Миссури; Далласе, Техас; среди новобранцев военно-морских сил в Калифорнии, новобранцев в армии в Миссури. Практически во всех регионах США заболеваемость существенно снизилась.
Некоторые ревматогенные серотипы (типы 1, 3, 5, 6, 18), которые реже выделялись в течение 1970-х — начале 1980-х гг., резко появлялись во время вспышек ревматической лихорадки, и их появление в отдельных сообществах, вероятно, было основным фактором. Стрептококки группы А, связаные с ревматогенностью, часто образуют мощные слизистые колонии in vitro, культивированых из горла.
Помимо специфических характеристик инфекционного штамма стрептококка группы А, риск развития ОРЛ зависит от различных факторов хозяина. Отмечается высокая частота как начальных приступов, так и рецидивов ОРЛ у детей в возрасте 5-15 лет, возраста наибольшего риска стрептококкового (группы А) фарингита. Пациенты с приступом ОРЛ — группа с повышенным риском рецидивов, клинические особенности которых имеют тенденцию имитировать таковые при первоначальном приступе. Кроме того, по-видимому, существует генетическая предрасположенность к ОРЛ. Исследования на близнецах показывают более высокую степень конкордантности ОРЛ у монозиготных, а не у дизиготных пар близнецов.
в) Патогенез. Теория цитотоксичности предполагает, что токсин стрептококка группы А участвует в патогенезе ОРЛ, ревматической болезни сердца. Стрептококк группы А продуцирует ряд ферментов, цитотоксичных для сердечных кл. млекопитающих — напр., стрептолизин-О, оказывающий прямое цитотоксическое действие на кл. млекопитающих в культуре ткани. Большинство сторонников теории цитотоксичности сосредоточили свое внимание на этом ферменте. Однако главной проблемой гипотезы цитотоксичности является ее неспособность объяснить значительный латентный период (10-21 день) между стрептококковым группы А-фарингитом и началом ОРЛ.
Иммуноопосредованный патогенез ОРЛ и ревматической болезни сердца был предложен на основании его клинического сходства с др. заболеваниями с иммунопатогенезом и латентным периодом между стрептококковой группы А — инфекцией и ОРЛ. Антигенность нескольких кл. и внеклеточных эпитопов стрептококка группы А и их иммунологическая перекрестная реактивность с сердечными АГн-эпитопами также подтверждают гипотезу о молекулярной мимикрии. Общие эпитопы являются общими для определенных компонентов стрептококка группы А (например, М-белок, кл. мембрана, углевод кл. стенки группы А, капсульный гиалуронат) и конкретных тканей млекопитающих (напр., сердечного клапана, сарколеммы, мозга, сустава). Напр., некоторые ревматогенные белки М (M1, М5, М6, М19) имеют общие эпитопы с белками миокарда человека (тропомиозин, миозин).
Кроме того, предполагается участие суперАГн (пирогенных экзотоксинов) стрептококка группы А в патогенезе ОРЛ.
Др. предложенная патогенетическая гипотеза состоит в том, что связывание N-концевого домена М-белка с областью коллагена IV типа приводит к ответу АТл на коллаген, приводя к воспалению основного в-ва, особенно в субэндотелиальных областях (сердечные клапаны, миокард).
г) Клинические проявления и диагностика. Поскольку никакие клинические/лабораторные данные не являются патогномоничными для ОРЛ, Т. Duckett Jones в 1944 г. предложил руководящие принципы, помогающие в диагностике и ограничивающие гипердиагностику. Критерии Джонса, пересмотренные в 2015 г. Американской кардиологической ассоциацией, предназначены для диагностики начального приступа ОРЛ и повторных приступов (табл. 2). Есть 5 основных и 4 второстепенных критерия, доказывающие недавнюю стрептококковую (группы А) инфекцию. Пересмотр 2015 г. включает отдельные критерии для групп населения с низким уровнем риска (определяемых как группы с заболеваемостью <2:100 000 детей школьного возраста в год/распространенность ревматической болезни сердца для всех возрастов <1:1000 населения) и населения с уме-ренным/высоким уровнем риска (пациенты с более высокими показателями заболеваемости/распространенности).
Практически все (США, Канада, Западная Европа) относятся к группе низкого риска, а популяции с умеренным/высоким риском — маори в Новой Зеландии, аборигены в Австралии, жители островов Тихого океана, большинства развивающихся стран. Диагноз первого/повторного приступа ОРЛ м.б. установлен, когда пациент соответствует 2 основным критериям/1 основному и 2 второстепенным критериям и имеет доказательства предшествующей стрептококковой (группы А) инфекции. Диагностика рецидивирующей ОРЛ м.б. сделана только в популяции умеренного/высокого риска при наличии 3 второстепенных критериев с признаками предшествующей стрептококковой (группы А) инфекции. В пересмотре критериев Джонса 2015 г. сделано значительное расширение по сравнению с предыдущими версиями определения основного критерия кардита, включащего субклинические доказательства (напр., при отсутствии ЭхоКГ-признаков митральной регургитации соответствие определенным критериям для различия физиол. от патологической митральной регургитации).
Области, в которых критерии Джонса отличаются между популяциями низкого риска и среднего/высокого риска, относятся к основному критерию артрита и второстепенным критериям артралгии, определению лихорадки и повышенным воспалительным маркерам (см. табл. 2 и текст ниже). Эти изменения призваны упростить выполнение критериев Джонса у пациентов из групп умеренного/высокого риска. Даже при строгом соблюдении критериев может возникнуть гипердиагностика, недиагностика ОРЛ. Диагноз ОРЛ м.б. поставлен без строгого соблюдения критериев Джонса в трех случаях: (1) когда хорея — единственное серьезное проявление ОРЛ, (2) когда вялотекущий кардит — единственное проявление у пациентов, впервые обратившихся за МП только через несколько месяцев после очевидного начала ОРЛ, (3) у ограниченного числа пациентов с рецидивом ОРЛ в популяциях особо высокого риска.
- Пять основных критериев:
1. Мигрирующий полиартрит. Артрит возникает у 75% пациентов с ОРЛ и обычно поражает более крупные суставы (колени, лодыжки, запястья, локти). Поражение позвоночника, мелких суставов кистей и стоп/бедер встречается редко. Ревматические суставы обычно горячие, красные, опухшие и чрезвычайно болезненные, при этом даже трение постельным бельем вызывает дискомфорт. Боль может предшествовать объективным результатам и может оказаться несоразмерной. Совместное вовлечение носит характерный миграционный характер, т.е. сильно воспаленный сустав м.б. нормальным в течение 1-3 дней без лечения, даже если в него вовлечены 1/несколько др. крупных суставов.
У нелеченных пациентов тяжелый артрит может сохраняться в течение нескольких недель. Моноартикулярный артрит является необычным, если противовоспалительная терапия не начата преждевременно, прерывая прогрессирование мигрирующего полиартрита. Если у ребенка с лихорадкой и артритом есть подозрение на ОРЛ, показано воздержаться от приема салицилатов и наблюдать за миграционной прогрессией. Резкий ответ даже на низкие дозы салицилатов — еще одна характерная черта артрита, отсутствие такой реакции должно указывать на альтернативный диагноз.
Ревматический артрит почти никогда не деформирует. Синовиальная жидкость при ОРЛ содержит 10 000-100 000 лейкоцитов/мкл с преобладанием нейтрофилов, уровень белка 4 г/дл, нормальный уровень глюкозы, образуется хороший сгусток муцина. Часто артрит — самое раннее проявление ОРЛ, может временно коррелировать с пиковыми титрами антистрептококковых АТл. Часто существует обратная зависимость между тяжестью артрита и тяжестью поражения сердца. Только в группах умеренного/высокого риска моноартрит при отсутствии предшествующей воспалительной терапии/даже полиартралгия без явных объективных признаков артрита могут соответствовать этому основному критерию. Прежде чем рассматривать полиартралгию в качестве основного критерия в популяции умеренного/высокого риска, необходимо исключить др. потенциальные причины.
2. Кардит. Основное изменение в пересмотре критериев Джонса (2015) — принятие субклинического кардита (определяемого как отсутствие шума вальвулита, но с ЭхоКГ-подтверждением вальвулита)/клинического кардита (с шумом вальвулита) как отвечающих основным критериям кардита во всех клинических случаях. ЭхоКГ-признаки субклинического кардита должны соответствовать тем, которые включены в табл. ниже, чтобы отличить патологическую степень клапанной регургитации от физиологической. Субклинические (т.е. только ЭхоКГ) свидетельства патологической митральной регургитации требуют, чтобы струя была видна как минимум на 2 проекциях, длина струи >2 см как минимум на 1 ракурсе, пиковая скорость струи >3 м/с и пиковая систолическая скорость струи находилась минимум в 1 просмотре. Субклинические патологические признаки аортальной регургитации аналогичны, за исключением того, что длина струи >1 см как минимум на одном просмотре.
Кардит и вызванный им хронический ревматический порок сердца — наиболее серьезные проявления ОРЛ, которые являются причиной практически всей связанной с ним заболеваемости и смертности. Ревматический кардит характеризуется панкардитом с активным воспалением миокарда, перикарда и эндокарда. Поражение сердца во время ОРЛ варьирует по степени тяжести от молниеносного, потенциально смертельного экссудативного панкардита до легкого преходящего поражения сердца. Эндокардит (вальвулит) — универсальная находка при ревматическом кардите, тогда как наличие перикардита/миокардита м.б. различным. Миокардит и/или перикардит без клинических проявлений эндокардита почти никогда не является ревматическим кардитом; необходимо искать альтернативную этиологию (особенно вирусную).
В большинстве случаев ревматическая болезнь сердца — изолированное заболевание митрального клапана/комбинированное заболевание аортального и митрального клапанов. Изолированное поражение аорты/правого клапана встречается редко. Тяжелое и длительное заболевание полностью связано с тяжестью порока сердца как следствие единичного приступа/повторяющихся приступов ОРЛ. Клапанная недостаточность характерна как для ОРЛ, так и для стадии выздоровления, тогда как стеноз митрального клапана и/или аортального клапана обычно возникает через годы/даже десятилетия после острого заболевания. Однако в развивающихся странах, где ОРЛ часто возникает в более молодом возрасте, митральный стеноз и стеноз аорты после ОРЛ могут развиться раньше, чем в развитых странах, и могут возникать у маленьких детей.
Острый ревматический кардит проявляется тахикардией и сердечными шумами с признаками поражения миокарда/перикарда/без них. Ревматический кардит от умеренной до тяжелой степени может привести к кардиомегалии и СН с гепатомегалией, периферическим отеком, отеком легких. Данные ЭхоКГ включают выпот в перикард, снижение сократимости желудочков и аортальную и/или митральную регургитацию. Митральная регургитация характеризуется высоким апикальным голосистолическим шумом, иррадиирующим в подмышечную впадину. У пациентов со значительной митральной регургитацией это м.б. связано с апикальным среднедиастолическим шумом относительного митрального стеноза. Аортальная недостаточность характеризуется резким понижающимся диастолическим шумом на левой границе грудины.
Кардит встречается в 50-60% всех случаев ОРЛ. Рецидивирующие приступы ОРЛ у пациентов, у которых в начале начального приступа был кардит, связаны с высокими показателями кардита с нарастанием тяжести сердечного заболевания. Основное последствие острого ревматического кардита — хроническое прогрессирующее заболевание клапанов, особенно стеноз клапанов, при котором может потребоваться замена клапана.
3. Хорея. Хорея Сиденхама встречается у 10-15% пациентов с ОРЛ, проявляется как изолированное, часто незначительное двигательное расстройство. Эмоциональная лабильность, нарушение координации движений, плохая успеваемость в школе, неконтролируемые движения и гримаса на лице — характерные черты, усугубляющиеся стрессом и исчезающие со сном. Иногда хорея бывает односторонней (гемихорея). Латентный период от острой стрептококковой (группы А) инфекции до хореи значительно дольше, чем при артрите/кардите, и может составлять месяцы. Начало м.б. незаметным, симптомы проявляются в течение нескольких месяцев до распознавания. Клинические приемы для выявления признаков хореи включают: (1) демонстрацию хватки доярки (нерегулярные сокращения и расслабления мышц пальцев при сжатии пальцев исследователя), (2) ложечка и пронация рук, когда руки пациента вытянуты, (3) червячные движения языка при протрузии, (4) изучение почерка для оценки мелкой моторики.
Диагноз ставится на основании клинических данных с подтверждением наличия АТл к стрептококкам группы А. Однако у обычных пациентов с длительным латентным периодом от провокации стрептококковой инфекции до начала хореи уровни АТл часто снижались до нормы. Хотя острое заболевание доставляет страдания, хорея редко, если вообще когда-либо, приводит к стойким неврологическим последствиям.
4. Маргинальная эритема. Маргинальная эритема — редкая (у 1% пациентов с ОРЛ), но характерная сыпь для ОРЛ. Она состоит из эритематозных, серпигинозных, макулярных поражений с бледными центрами, не вызывающих зуда (рис. ниже). Это происходит в первую очередь на туловище и конечностях, но не на лице, и его можно усилить, если согреть кожу.
Полициклические красные границы маргинальной эритемы у ребенка с лихорадкой и острой ревматической лихорадкой
5. Подкожные узелки. Подкожные узелки встречаются редко (<1% пациентов с ОРЛ) и состоят из твердых узелков диаметром 0,5-1 см вдоль разгибательных поверхностей сухожилий возле костных выступов. Существует корреляция между наличием этих узелков и значительным ревматическим заболеванием сердца.
- Второстепенные критерии. Они более неспецифичны, чем основные критерии, в связи с чем в пересмотренные критерии Джонса (2015) были включены некоторые изменения по сравнению с предыдущими. Первый из двух клинических второстепенных критериев включает совместные проявления (только если артрит не используется в качестве основного критерия) и определяется как полиартралгия в группах низкого риска и моноартралгия в группах умеренного/высокого риска. Вторым клиническим второстепенным проявлением является лихорадка, определяемая как минимум 38,5 °C в группах низкого риска и минимум 38,0 °C в группах среднего/ высокого риска.
Двумя второстепенными лабораторными критериями являются (1) повышенные уровни маркеров острой фазы [СОЭ не менее 60 мм/ч и/или СРВ не менее 3,0 мг/дл (30 мг/л) в группах низкого риска и СОЭ не менее 30 мм/ч и/или СРБ не менее 3,0 мг/дл (30 мг/л) в группах среднего/высокого риска], (2) увеличенный интервал Р-R на ЭКГ (если кардит — главный критерий). Однако один только удлиненный интервал Р-R не является признаком кардита и не предсказывает долгосрочные сердечные осложнения.
Недавняя стрептококковая (группы А) инфекция. Абсолютным требованием для диагностики ОРЛ является подтверждение недавней стрептококковой (группы А) инфекции. ОРЛ развивается через 10-21 день после острого эпизода стрептококкового (группы А) фарингита при отсутствии клинических проявлений фарингита, и только 10-20% пациентов все еще носители стрептококка группы А в горле. У 1/3 пациентов с ОРЛ нет предшествующего фарингита. Следовательно, доказательства предшествующей стрептококковой (группы А) инфекции обычно основаны на повышении титров сывороточных антистрептококковых АТл. Тест на агглютинацию на предметном стекле (стрептозим) предназначен для выявления АТл против 5 различных АГн стрептококка группы А. Хотя этот тест — быстрый, относительно простой в выполнении, широко доступный, он менее стандартизирован и менее воспроизводим, чем др. тесты, и не рекомендуется в качестве диагностического теста для доказательства предшествующей стрептококковой (группы А) инфекции.
Если измеряется только одно АТл (обычно антистрептолизин-О), только 80-85% пациентов с ОРЛ имеют повышенный/повышающимися титр; тем не менее 95-100% имеют повышение, если измеряются 3 разных АТл (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В, антигиалуронидаза). Т.О., при клиническом подозрении на ОРЛ нужно провести несколько тестов на АТл. За исключением хореи, клинические проявления ОРЛ обычно совпадают с пиковым ответом на антистрептококковые АТл. У большинства пациентов с хореей наблюдается повышение уровня АТл как минимум к 1 АГн стрептококка группы А. Однако у пациентов с длительным латентным периодом от провоцирующей стрептококковой (группы А) инфекции уровни АТл могут снизиться до нормального диапазона. Диагноз ОРЛ не следует ставить у пациентов с повышенными/по-вышающимися титрами АТл к стрептококкам, не соответствующие критериям Джонса.
д) Дифференциальный диагноз. ДД ревматической лихорадки — многие инфекционные, неинфекционные заболевания (табл. 3). Когда у детей наблюдается артрит, необходимо учитывать коллагеновое сосудистое заболевание. ЮИА нужно отличать от ОРЛ. Дети с ЮИА моложе, у них меньше болей в суставах по сравнению с др. клиническими проявлениями, чем дети с ОРЛ. Резкая лихорадка, немигрирующий артрит, лимфаденопатия, спленомегалия больше указывают на ЮИА, чем на ОРЛ. Ответ на терапию салицилатами при ЮИА гораздо менее драматичен, чем при ОРЛ. СКВ можно отличить от ОРЛ по антинуклеарным АТл при СКВ. Кроме того, следует учитывать др. причины артрита: гнойный артрит, ЗНО, сывороточная болезнь, болезнь Лайма, СКА, реактивный артрит, связанный с ЖКТ-инфекциями (например, Shigella, Salmonella, Yersinia). Постстрептококковый реактивный артрит обсуждался ранее.
Если кардит — единственное серьезное проявление при подозрении на ОРЛ, нужно учитывать вирусный миокардит, вирусный перикардит, болезнь Кавасаки, инфекционный эндокардит. Пациенты с инфекционным эндокардитом могут иметь как суставные, так и сердечные проявления. Этих пациентов обычно можно отличить от пациентов с ОРЛ по посеву крови, наличию экстракардиальных признаков (напр., гематурии, спленомегалии, осколочные кровотечения). Когда хорея является единственным серьезным проявлением подозрения на ОРЛ, нужно учитывать хорею Хантингтона, болезнь Вильсона, СКВ, различные энцефалиты.
е) Лечение. Все пациенты с ОРЛ должны быть переведены на постельный режим и находиться под тщательным наблюдением на наличие кардита. Им можно разрешить передвигаться, когда симптомы острого воспаления уменьшатся. Однако пациентам с кардитом требуется более длительный постельный режим.
1. Антибиотикотерапия. После установления диагноза ОРЛ и независимо от результатов посева из горла пациент должен получить 10 дней перорального приема пенициллина/ампициллина/однократную в/м-инъекцию бензатин пенициллина для обеспечения эрадикации стрептококка группы А из верхних ДП. При аллергии на пенициллины показаны 10 дней приема эритромицина, 5 дней азитромицина/10 дней клиндамицина. После этого начального курса АБТ нужно назначить долгосрочную АБ-профилактику для вторичной профилактики (см. ниже).
2. Противовоспалительная терапия. Противовоспалительные ЛС (напр., салицилаты, ГКС) не следует назначать, если артралгия/атипичный артрит — единственное клиническое проявление предполагаемой ОРЛ. Преждевременное лечение одним из этих ЛП может помешать развитию характерного мигрирующего полиартрита и, т.о., затруднить диагностику ОРЛ. «Ацетаминофен» можно использовать для контроля боли и лихорадки, пока пациент находится под наблюдением по поводу более определенных признаков ОРЛ/для доказательства др. заболевания.
Пациентам с типичным мигрирующим полиартритом, кардитом без кардиомегалии/ЗСН нужно назначить пероральные салицилаты. Стандартная доза ацетилсалициловой кислоты («Аспирина») — по 50-70 мг/кг в сутки в 4 приема внутрь в течение 3-5 дней, затем по 50 мг/кг в сутки в 4 приема внутрь в течение 2-3 нед и половина этой дозы еще 2-4 нед. Определение уровня салицилата в сыворотке не требуется, если только артрит не реагирует/ не развиваются признаки токсичности салицилата (шум в ушах, гипервентиляция). Нет никаких доказательств того, что НПВС более эффективны, чем салицилаты.
Пациенты с кардитом и более чем минимальной кар-диомегалией и/или застойной ЗСН должны получать ГКС. Стандартная доза преднизона (в РФ — преднизолона) — 2 мг/кг в сутки, разделенная на 4 приема в течение 2-3 нед, далее половина дозы в течение 2-3 нед, а затем снижение дозы на 5 мг/сут каждые 2-3 дня. При постепенном снижении дозы преднизона следует начинать прием ацетилсалициловой кислоты («Аспирина») с 50 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 6 нед для предотвращения рецидива воспаления. Поддерживающая терапия для пациентов с умеренным и тяжелым кардитом включает дигоксин, ограничение жидкости и соли, диуретики, О2. Сердечная токсичность дигоксина усиливается при миокардите. Прекращение противовоспалительной терапии может сопровождаться повторным появлением клинических прояв-лений/повышением СОЭ, СРБ. Возможно увеличение доз салицилатов/ГКС до нормализации маркеров воспаления.
3. Хорея Сиденхема. Поскольку хорея часто возникает как изолированное проявление после разрешения острой фазы заболевания, противовоспалительные средства не показаны. Седативные ЛС м.б. полезны на ранних этапах развития хореи; фенобарбитал (16-32 мг Q6-8H перорально) — ЛП выбора. Галоперидол (0,01-0,03 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема перорально)/хлорпромазин (0,5 мг/кг Q4-6H перорально) — при неэффективности фенобарбитала. Некоторым пациентам показано несколько недель курса ГКС.
ж) Осложнения. Артрит и хорея при ОРЛ проходят полностью без последствий. Следовательно, долгосрочные последствия ревматической лихорадки по существу ограничиваются поражением сердца.
Американской кардиологической ассоциацией опубликовало обновленные рекомендации относительно использования профилактических АБ для предотвращения инфекционного эндокардита. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации больше не предлагается плановая профилактика эндокардита для пациентов с ревматическим пороком сердца, которые проходят стоматологические/др. процедуры. Тем не менее поддержание оптимального ухода за полостью рта — важный компонент общей программы здравоохранения.
Для относительно небольшого числа пациентов с ревматическим заболеванием сердца, которым по-прежнему рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (пациенты с протезным клапаном/протезным материалом, используемым при восстановлении клапана) необходимо соблюдать текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации, которые советуют использовать ЛС, отличное от пенициллинов, для предотвращения инфекционного эндокардита у тех, кто получает пенициллины для профилактики ревматическойй лихорадки, т.к. а-гемолитические стрептококки полости рта, вероятно, выработали устойчивость к пенициллину.
з) Прогноз. Прогноз для пациентов с ОРЛ зависит от клинических проявлений, присутствующих в начальном эпизоде, тяжести начального эпизода, наличия рецидивов. Примерно 50-70% пациентов с кардитом во время начального эпизода ОРЛ выздоравливают без остаточной болезни сердца; чем тяжелее начальное поражение сердца, тем выше риск остаточной болезни сердца. Пациенты без кардита во время начального эпизода реже болеют кардитом с рецидивирующими приступами, но при увеличении числа эпизодов поражение сердца постепенно увеличивается. Напротив, у пациентов с кардитом во время начального эпизода очень высока вероятность рецидива кардита, и риск необратимого повреждения сердца увеличивается с каждым рецидивом. Пациенты, перенесшие ОРЛ, подвержены повторным приступам после повторного инфицирования ВДП стрептококком группы А с ~50% риском для каждого стрептококкового (группы А) фарингита. Следовательно, этим пациентам требуется длительная непрерывная АБ-профилактика.
До того как стала доступна АБ-профилактика, 75% пациентов, у которых был начальный эпизод ОРЛ, имели >1 рецидивов в течение жизни. Эти рецидивы были основным источником заболеваемости и смертности. Риск рецидива наиболее высок в первые 5 лет после первого эпизода, со временем он снижается.
Примерно у 20% пациентов с «чистой» хореей, не получающих вторичную профилактику, в течение 20 лет развивается ревматический порок сердца. Следовательно, пациентам с хореей, даже при отсутствии др. проявлений ревматической лихорадки, требуется длительная АБ-профилактика (табл. 4).
и) Профилактика. Профилактика как начальных, так и рецидивирующих эпизодов ОРЛ, зависит от контроля стрептококковой (группы А) инфекции ВДП. Профилактика начальных приступов (первичная профилактика) зависит от выявления и эрадикации стрептококка группы А, вызывающего острый фарингит. Новозеландское исследование среди населения с очень высокими показателями ОРЛ показало, что школьная программа скрининга и лечения стрептококкового (группы А) фарингита с использованием перорального ампициллина существенно снизила распространенность стрептококка группы А в глотке и частоту ОРЛ. Лица, которые уже перенесли приступ ОРЛ, особенно подвержены рецидивам ревматической лихорадки с любой последующей инфекцией ВДП стрептококком группы А, независимо от того, являются ли они симптоматическими. Т.о., эти пациенты должны получать постоянную АБ-профилактику для предотвращения рецидивов (вторичная профилактика).
1. Первичная профилактика. Соответствующая АБТ, назначенная до 9-го дня появления симптомов острого стрептококкового (группы А) фарингита, эффективна для предотвращения первых приступов ОРЛ. Однако ~30% пациентов с ОРЛ не помнят предшествующий эпизод фарингита и не обращались за терапией.
2. Вторичная профилактика. Вторичная профилактика направлена на предотвращение острого стрептококкового (группы А) фарингита у пациентов со значительным риском рецидива ОРЛ. Вторичная профилактика требует постоянной АБ-профилактики, которую следует начинать сразу после постановки диагноза ОРЛ и сразу после завершения полного курса АБТ. Поскольку пациенты, у которых был кардит с начальным эпизодом ОРЛ, подвержены более высокому риску кардита с рецидивами, а также для получения дополнительных повреждений сердца, они должны получать долгосрочную АБ-профилактику в зрелом возрасте и, возможно, всю жизнь (табл. 4 и 5).
Пациенты, у которых не было кардита с начальным эпизодом ОРЛ, имеют относительно низкий риск кардита с рецидивами. У этих пациентов АБ-профилактика должна продолжаться до тех пор, пока пациент не достигнет 21 года/до истечения 5 лет с момента последнего приступа ОРЛ, в зависимости от того, что дольше. Решение о прекращении профилактического приема АБ нужно принимать только после тщательного рассмотрения потенциальных рисков и преимуществ, а также эпидемиологических факторов [риск воздействия стрептококковой (группы А) инфекции].
Схема выбора для вторичной профилактики — однократная в/м-инъекция бензатин пенициллина G [600 000 ME для детей с МТ <27,2 кг (60 фунтов) и 1,2 млн ME для детей с МТ >27,2 кг (60 фунтов)] каждые 4 нед (табл. 4). У некоторых пациентов из группы высокого риска и в некоторых регионах мира, где частота ревматической лихорадки особенно высока, может потребоваться применение бензатин пенициллина G каждые 3 нед, т.к. сывороточные концентрации пенициллина могут снизиться до минимально эффективных уровней через 3 нед. В США назначение бензатин пенициллина G каждые 3 нед рекомендуется только тем, у кого рецидивирующая ОРЛ, несмотря на соблюдение 4-недельного режима. Пациентам, соблюдающим режим лечения, может применяться постоянная пероральная АБ-профилактика.
Пенициллин V (250 мг 2 р/сут) и сульфадиазин/сульфизоксазол [500 мг для людей с МТ <27,2 кг (60 фунтов)/1000 мг для людей с МТ >27,2 кг (60 фунтов) 1 р/сут] одинаково эффективны при использовании у таких пациентов. Для исключительных пациентов, страдающих аллергией и на пенициллин, и на сульфаниламиды, можно использовать макролиды (эритромицин/кларитромицин)/азалиды (азитромицин). В табл. 5 указана продолжительность вторичной профилактики.
