а) Пищевая среда. Большинство семей обладает некоторыми знаниями в вопросах питания и стремится обеспечить своих детей здоровой пищей. Несоответствие между этим фактом и реальным качеством рациона детей в США часто объясняется тем, что условия существования этих семей не позволяют им выбирать здоровые продукты питания. Поскольку окончательный выбор пищи осуществляется конкретными детьми или их родителями, принятые ранее меры по улучшению питания детей были сосредоточены на повышении индивидуальных знаний и изменении поведения, но они имели лишь ограниченный успех.
Концептуальная модель контекста выбора продуктов питания и образа жизни. *К факторам риска для детей (выделены прописными буквами) относятся те поведенческие паттерны, которые связаны с возникновением избыточной массы тела. Характеристики ребенка (выделенные курсивом) вступают во взаимодействие с имеющимися у него факторами риска и контекстуальными факторами, влияя таким образом на возникновение избыточной массы тела (т.е. это переменные модификаторы эффекта).
Понимание контекста, в котором происходит выбор продуктов питания и образа жизни в целом, помогает понять причину отсутствия изменений или «низкой приверженности рекомендациям».
Это понимание может ↓ разочарование, часто испытываемое педиатрами, которые могут выступать с «обвинением жертвы», ставя родителям в вину поведение, которое на самом деле не полностью находится в плоскости их контроля. В последнее время были выдвинуты национальные инициативы по расширению доступа населения к овощам и фруктам, а также по повышению осведомленности людей о здоровом питании (напр., Let’s Move!).
P.S. Программа Let’s Move! была кампанией общественного здравоохранения в США, которую возглавляла Мишель Обама, жена президента Барака Обамы. Кампания была направлена на 4 детского ожирения и поощрение ЗОЖ у детей. Первоначально заявленная цель инициативы — «решить проблему детского ожирения в течение одного поколения, чтобы дети, рожденные сегодня, достигли зрелого возраста при здоровом весе».
Несмотря на то что основным определяющим фактором выбора тех или иных продуктов питания является их вкус, на наши предпочтения также влияет множество др. комплексных факторов, включая стоимость товаров и применяемые маркетинговые стратегии. К маркетингу относятся такие тактики продвижения, как размещение товаров на полках особым образом, ассоциирование продуктов питания с героями мультфильмов, раздача купонов, объявление специальных предложений и скидок. Все эти стратегии оказывают свое влияние на потребителя, который делает выбор в пользу тех или иных продуктов.
Телевизионная реклама — важный информационный канал, через который дети и подростки узнают о еде: по некоторым оценкам, среднестатистический ребенок в США видит 40 000 рекламных роликов в год, многие из них посвящены продуктам питания, что несопоставимо по времени со школьными уроками здорового питания. Дополнительная реклама продуктов питания все чаще встречается в виде упоминания брендов в фильмах и телешоу, на сайтах и даже в видеоиграх.
б) Использование еды в качестве вознаграждения. Использование еды в качестве награды или отказ в той или иной пище в качестве наказания — обычная воспитательная практика. Большинство родителей применяют такой подход от случая к случаю, а некоторые используют его почти систематически, начиная с раннего возраста. Эта практика также часто находит свое применение и в др. местах, где дети проводят время: напр., в детских садах, школах и даже в спортивных секциях.
Хотя ограничение употребления некоторых нездоровых, но любимых ребенком категорий продуктов особыми случаями кажется в целом здоровой идеей, но использование еды в качестве награды связано с определенными проблемами. Ограничение доступа к некоторым продуктам питания (при наличии способа к его получению) ↑ привлекательность этого типа еды в глазах ребенка. И наоборот, поощрение употребления некоторых продуктов питания делает их менее желанными.
Именно поэтому такие фразы, как «доешь овощи, тогда получишь мороженое на десерт» могут позднее привести к формированию нездоровых пищевых привычек — тогда, когда ребенок станет более самостоятельным в выборе продуктов питания. Следует дать родителям рекомендации по этим вопросам и побуждать их выбирать в качестве награды не только еду, но и др. приятные вещи: напр., недорогие игрушки или спортивное снаряжение, семейный отдых, специальные семейные мероприятия или очередной предмет для коллекции.
Подобные типы поведения также можно наблюдать как в школах, так и на внеклассных мероприятиях. Поощрять воспитателей, учителей и социальных педагогов использовать вместо вознаграждений в виде еды (напр., пиццы или конфет) альтернативные бонусы, такие как дополнительные минуты свободного времени, возможность посидеть за учительским столом или побыть помощником учителя, а также отсутствие домашних заданий в некоторые дни.
в) Культуральные аспекты питания и кормления. Особенности выбора продуктов, методов приготовления пищи, режима питания и принципов кормления младенцев имеют очень глубокие культурные корни. Фактически человеческие убеждения, отношения и обычаи, связанные с едой и приемом пищи, являются одними из наиболее важных компонентов нашей культурной идентичности. Именно поэтому неудивительно, что в мультикультурных сообществах присутствует широкое разнообразие типов рациона, которое определяется культурными особенностями.
В современном мире глобальные маркетинговые силы стремятся ↓ географические различия в типах продуктов питания или даже имеющихся в продаже брендах. Тем не менее большинство семей, особенно когда дело касается семейных домашних обедов, по-прежнему находятся под сильным влиянием своего культурного происхождения. Так, педиатрам следует ознакомиться с особенностями питания различных культур в своем сообществе, чтобы быть в состоянии без осуждения и стереотипов диагностировать и решать возможные проблемы с питанием, которые связаны с особенностями рациона их пациентов.
г) Вегетарианство. Вегетарианство — практика, которая заключается в соблюдении особой диеты, исключающей продукты из мяса животных, в т.ч. говядину, свинину, птицу, рыбу и моллюски. Существует несколько вариантов такой диеты, некоторые из них также исключают из употребления яйца и/или некоторые продукты, являющиеся продуктами жизнедеятельности животных и насекомых, напр. молочные продукты и мед. Важно понимать, что имеются разные варианты вегетарианства, а именно:
• веганство: исключает из рациона все продукты животного происхождения. Веганство может быть частью более широкой практики воздержания от использования продуктов животного происхождения не только для питания, но и для каких бы то ни было др. целей;
• ововегетарианство: разрешены яйца, но не молочные продукты;
• лактовегетарианство: разрешены молочные продукты, но не яйца;
• лактоововегетарианство: разрешены яйца и молочные продукты;
• флекситарианство: разрешено время от времени есть мясо;
• пескетарианство: разрешено есть рыбу.
Другой термин, используемый для обозначения вегетарианства и веганства, — это «диеты на основе растительной пищи».
К прочим диетическим практикам, обычно связанным с вегетарианством, относятся: фрукторианство (включает фрукты, орехи, семена и др. растительные в-ва, собранные без вреда для растений), су вегетарианство (исключены все продукты животного происхождения, а также лук, чеснок, зеленый лук, лук-порей и лук-шалот), макробиотическая диета (разрешены цельные зерна и бобы, в некоторых случаях — рыба) и сыроедение (разрешены свежие сырые фрукты, орехи, семена и овощи). Безопасность этих ограничительных диет при их применении у детей не изучалась.
Они могут быть очень ограничены по количеству макро- и микронутриентов и потому не рекомендуются детям. По-видимому, соблюдение вегетарианской или веганской диеты не ↑ риск развития расстройств пищевого поведения. Однако некоторые подростки, страдающие этим заболеванием, могут выбирать для себя подобные диеты, чтобы с их помощью ограничить потребление калорий.
Вегетарианство считается здоровой и целесообразной диетой; Академия питания и диетологии США и диетологи Канады обнаружили, что правильно распланированная и хорошо сбалансированная вегетарианская диета может удовлетворить пищевые цели на всех этапах жизни человека. По сравнению с другими вегетарианские диеты подразумевают более низкое потребление насыщенных жиров, ХС и животного белка, а также относительно более высокое содержание в рационе сложных углеводов, пищевых волокон, магния, калия, фолиевой кислоты, витаминов С и Е, а также фитохимических соединений.
У вегетарианцев более низкий ИМТ, а также уровень ХС и АД. Кроме того, у них ниже риск развития рака и ИБС. К конкретным питательным в-вам, уровень которых может ниже нормальных значений при следовании вегетарианской диете, относятся следующие:
• железо: содержание железа в вегетарианском рационе может быть таким же, как и при обычном питании. В то же время железо из растительных источников имеет более низкую биодоступность, чем то, которое происходит из мясных источников, а кроме того, его всасывание может быть подавлено др. компонентами растительной пищи, такими как фитат (содержится в зеленых листовых овощах и цельном зерне). Запасы железа в организме у вегетарианцев и веганов ниже, чем у невегетарианцев. Дефицит железа также чаще встречается среди женщин и детей, придерживающихся рациона такого рода.
К продуктам, богатым железом, относятся обогащенные злаки, черные бобы, кешью, фасоль, чечевица, овсянка, изюм, спаржевая фасоль, соевые бобы, семена подсолнечника, нут, меласса, шоколад и темпе. Всасывание железа можно Т путем совместного употребления в пищу железосодержащих продуктов и тех, которые богаты аскорбиновой кислотой (витамином С);
• витамин В12: растительная пища — недостаточный источник витамина В12. Витамин В12 можно получить из молочных продуктов и яиц; веганам же необходимо употреблять специальные обогащенные этим витамином продукты или пищевые добавки. Если кормящая мать придерживается веганской диеты, это может подвергнуть ребенка риску развития дефицита витамина В12;
• жирные кислоты: вегетарианцы и веганы могут быть подвержены риску развития недостаточности эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Им рекомендуется включать в рацион источники линоленовой кислоты (предшественника эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот), такие как грецкие орехи, продукты из сои, льняное и рапсовое масла;
• кальций и витамин D: веганская диета содержит мало кальция и витамина D, поэтому те веганы, которые не принимают соответствующие добавки, подвержены риску нарушения минерализации костной ткани. У таких лиц следует контролировать содержание гидроксивитамина D в сыворотке крови и в случае его ↓ до 30 дл — назначать прием пищевых добавок. К растительным источникам кальция относится листовая зелень с низким содержанием оксалатов (напр., брокколи, цветная капуста и пекинская капуста). Кальций и витамин D содержатся в обогащенном миндале, соевом молоке и апельсиновом соке;
• цинк: биодоступность цинка в растительных источниках, как правило, довольно низкая в связи с присутствием в них фитатов и растительных волокон, которые ингибируют его всасывание. Цинк содержится в продуктах из сои, бобовых, крупах, сыре и орехах;
• йод: в растительном рационе может содержаться недостаточное количество йода, поэтому вегетарианцы и веганы, которые не потребляют йодированную соль или морские овощи (в которых концентрация йода также варьирует), могут быть подвержены риску развития дефицита этого микроэлемента. Исключительное использование морской или кошерной соли может еще больше ↑ этот риск, потому что обычно такая соль не является нейодированной, а в обработанных пищевых продуктах йодированная соль также не используется.
д) Органические продукты питания. Родители могут выбирать для своих детей предпочтительно органические продукты питания. Это обусловлено проблемами, связанными с содержанием определенных химических в-в и гормонов в организме фермерских животных, а также в готовых продуктах питания. Органические продукты питания определяются как продукты и ингредиенты, произведенные без использования пестицидов и синтетических удобрений, не содержащие осадка сточных вод и генетически модифицированных организмов, а также не подвергавшиеся воздействию ионизирующего излучения. Животным, от которых получают органическое мясо, яйца и молочные продукты, не вводят АБ или гормоны роста.
В США, чтобы продавать продукты питания как органические, необходимо получить соответствующий сертификат и соблюдать правила Министерства сельского хозяйства США. Питательная ценность органических продуктов может не иметь клинически значимых отличий от традиционной еды. У детей, потребляющих органические продукты, уровень пестицидов в моче ниже или вообще отсутствует по сравнению с теми сверстниками, которые питаются обычной пищей.
Но остается неясным, имеет ли такое Ф воздействия химикатов на организм какое-либо клиническое значение. Органические продукты имеют более высокую концентрацию ПНЖК (α-линоленовой кислоты, жирных кислот n-3 с очень длинной цепью), α-токоферола и железа, а также более низкие уровни кадмия, селена и йода. Аналогичным образом, несмотря на опасения родителей, количество гормона роста крупного рогатого скота в обычном молоке не считается ни значительным, ни биологически активным для человека. Кроме того, потребление молока от коров, получавших эстроген, не вызывает развития эндокринных нарушений среди младенцев.
Тем не менее следует избегать наличия др. химических в-в в окружающей среде, таких как бисфенол-А (содержится в пластмассах), нитраты, эндокринные деструкторы и фталаты. Органическая сертификация продуктов питания также предполагает, что источником пищи не являются генетически модифицированные нутриенты.
ГМО сами по себе не могут принести организму какой-либо вред, но они модифицированы с той целью, чтобы стать устойчивыми к воздействию гербицидов, включая глифосат и 2,4-дихлорфеноксиуксусную кислоту (2,4-D), и это дает ГМО селективное преимущество в росте. Тем не менее Международным агентством по изучению рака глифосат и 2,4-D были определены как вероятный и возможный канцерогены для человека соответственно.
Как правило, стоимость органических продуктов выше по сравнению с традиционной едой, поэтому разумный подход состоит в том, чтобы довести до сведения семей сомнительность научной базы, свидетельствующей о преимуществах органических продуктов, а также то, что проведение крупномасштабных исследований с участием людей для оценки этих проблем является трудновыполнимой задачей. В то же время, если таковы их предпочтения и они могут позволить себе дополнительные расходы, нет причин отказываться от употребления органических продуктов.
е) Питание как часть комплементарной и альтернативной медицины, функциональные продукты питания, пищевые и витаминные добавки, а также продукты из растительного сырья. Популярность использования продуктов питания или пищевых добавок в качестве комплементарных или альтернативных ЛП постоянно Т, несмотря на ограниченные данные по безопасности и эффективности этих методов, особенно среди детей. Многие родители считают, что если пища или добавка являются натуральными или органическими, то их употребление не связано ни с какими возможными рисками для здоровья и, напротив, обладает некоторой потенциальной пользой.
Тем не менее ранее уже были зафиксированы эффекты воздействия некоторых пищевых добавок, а кроме того, было обнаружено, что некоторые добавки содержат в себе распространенные аллергены.
В США регулирование производства и реализации пищевых добавок, в т.ч. растительного происхождения, происходит иначе, чем это предусмотрено для ЛП. Так, производители не обязаны доказывать безопасность или эффективность добавки перед ее выпуском на рынок, поэтому вероятность развития побочных эффектов или просто неэффективности подобных средств весьма высока. Мнению педиатров бывает сложно конкурировать с агрессивной рекламой пищевых добавок, которая оказывает влияние на семьи как здоровых, так и хронически больных детей через мультимедийные источники. Кроме этого, детским врачам также приходится конкурировать с сарафанным радио, интернетом и советами людей, не имеющих научного образования, а также с теми своими коллегами, на рекомендации которых влияет значительный конфликт интересов.
Родители часто спрашивают педиатров, необходим ли их детям ежедневный прием поливитаминов. Если в связи с состоянием здоровья, по культурным или религиозным причинам ребенок не придерживается определенного рациона, который может содержать недостаточное количество одного или нескольких нутриентов, или если у ребенка нет никаких хронических заболеваний, подвергающих его риску развития дефицита одного или нескольких питательных в-в, в таком случае прием поливитаминов ему не показан. Многие дети не соблюдают все рекомендации MyPlate, в связи с чем у их родителей и педиатров может возникнуть соблазн использовать поливитаминные добавки, чтобы избежать развития дефицита нутриентов.
Ежедневное употребление поливитаминов может привести к ложному впечатлению, что рацион ребенка полноценен, и, соответственно, к ↓ усилий по соблюдению диетических рекомендаций. Рацион среднестатистического жителя США обеспечивает более чем достаточное потребление большинства питательных в-в, в т.ч. и витаминов. Так, не следует назначать поливитамины в качестве рутинной рекомендации.
ж) Безопасность пищевых продуктов. Постоянное внимание к вопросам безопасности пищевых продуктов — важный аспект питания младенцев, детей и подростков. Помимо риска асфиксии и развития пищевой аллергии, педиатры и родители должны быть осведомлены о проблемах безопасности пищевых продуктов, обусловленных инфекционными агентами и загрязнением окружающей среды. Пищевое отравление, вызванное бактериями, вирусами или их токсинами, чаще всего встречается при употреблении сырой или недоваренной пищи, такой как устрицы, говядина и яйца, или готовых продуктов при несоблюдении правил их обработки или хранения.
Конкретные бактерии и вирусы, которые могут вызвать пищевое отравление, описаны в главе 740. Многие хим. загрязнители, такие как тяжелые металлы, пестициды и органические соединения, в небольших количествах часто присутствуют в продуктах питания. В связи с наличием опасений относительно неврологического развития их ребенка, а также риска возникновения у него рака у родителей возникает много вопросов, особенно после освещения в СМИ некоторых подобных случаев. Постоянно обсуждается вопрос поддержания баланса между пользой морепродуктов для растущего мозга и здоровья ССС, с одной стороны, и риском отравления ртутью в результате употребления в пищу крупных хищных видов рыб — с другой.
Педиатрам следует опираться на надежные источники информации, такие как сайты Агентства по охране окружающей среды США (ЕРА), а также FDA и CDC. Закон «О модернизации норм безопасности пищевой продукции» предоставляет FDA полномочия по более строгому контролю над производством и распределением пищевых продуктов. FDA может потребовать от производителей разработать планы безопасности пищевых продуктов. Хорошим источником информации для пациентов и родителей может стать форма поиска по сайту выше.
з) Консультации по профилактическому питанию в первичной педиатрической практике. Важная часть осмотра ребенка в рамках оказания ПМСП — оценка питания и роста. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев семьи обращаются к педиатру именно с целью получения консультации по вопросам питания. Профилактическое питание является одним из краеугольных камней профилактической педиатрии и важным аспектом упреждающего руководства для родителей. Первый шаг в рамках консультирования по питанию — оценка нутритивного статуса, в первую очередь посредством мониторинга роста и оценки рациона.
Хотя оценка рациона младенцев, питание которых относительно однообразно, является довольно простой задачей, в более старшем возрасте это сделать сложнее. В оценку питания, проводимую в условиях ПМСП, должно входить получение представления о режиме питания ребенка (время, место и окружающая среда), а также о его типичном рационе. Это можно сделать, попросив родителей описать состав питания ребенка в обычный день или за последние 24 ч.
В качестве альтернативы можно провести базовую оценку потребления ребенком овощей, фруктов, цельных зерен, обезжиренных (или содержащих низкое количество жиров) молочных продуктов, 100%-х фруктовых соков, а также напитков с добавленным сахаром. Педиатрам следует поощрять регулярное питание по расписанию, а в дополнение к этому — от одного до двух здоровых перекусов в день (в зависимости от возраста ребенка). Для более амбициозных целей в отношении оценки питания можно рекомендовать направление ребенка к квалифицированному диетологу с опытом работы в педиатрии.
После того как врачу станет понятен обычный рацион ребенка, необходимо рассмотреть уже имеющиеся или возможные проблемы с питанием, которые связаны с качеством диеты, пищевыми привычками или размером порций. В отношении некоторых из этих проблем недостаток знаний можно ликвидировать посредством просвещения родителей по этим вопросам. В то же время ключевые проблемы питания, такие как переедание или неправильный выбор продуктов, не являются исключительно результатом родительской неосведомленности.
Так, иногда одного лишь просвещения бывает недостаточно, поэтому педиатрам следует пройти обучение методам изменения поведения или направить своих пациентов к соответствующим специалистам, чтобы помочь им в вопросах правильного питания и пищевого поведения. Чтобы консультации по питанию были актуальными и оставляли простор для возможных изменений, следует всегда учитывать физическую, культурную и семейную среду, которая окружает ребенка.
Один из важных аспектов консультирования по вопросам питания — предоставление семьям источников дополнительной информации и инструментов для изменения поведения. Хотя некоторое количество раздаточных материалов по питанию для тех, кто не имеет выхода в интернет, доступно в государственных учреждениях, ААР и др. профессиональных организациях, все большее число семей полагается при поиске информации о питании на сетевые ресурсы. Именно поэтому педиатрам необходимо ознакомиться с наиболее популярными веб-сайтами, чтобы быть в состоянии рекомендовать семьям надежные и объективные источники информации.
Возможно, самыми полезными страницами, содержащими информацию о питании детей, являются сайты ААР и MyPlate от USDA, а также сайты государственных источников — CDC, FDA, национальных институтов здравоохранения, Национальных академий, а также Совета по пищевым продуктам и питанию. Другими информационными источниками для специалистов являются рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Академии питания и диетологии. Педиатры также обязаны знать те сайты, которые предоставляют предвзятую или даже опасную информацию, чтобы соответствующим образом предупреждать семьи об их существовании.
К ним относятся страницы, посвященные диетам, открыто рекламирующие диетические добавки или др. продукты питания, а также сайты якобы «некоммерческих» организаций, которые в основном либо спонсируются компаниями — производителями продуктов питания, либо преследуют др. социальные или политические цели.
и) Программы продовольственной помощи в США. В США существует несколько программ, созданных с целью обеспечения достаточного и качественного рациона для детей из тех семей, которые не всегда могут позволить себе оптимальное питание. Одной из наиболее популярных федеральных программ является Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (WIC). Эта программа обеспечивает пищевыми добавками большое количество беременных женщин, родильниц и детей в возрасте до 5 лет. Одно из ее преимуществ — для получения права на участие в программе семьи должны регулярно посещать диетолога WIC, который может оказать неоценимую консультативную помощь в вопросах питания.
Для детей старшего возраста федеральными программами предусмотрены школьные обеды, завтраки и полдники, дневной уход, а также обеспечение питанием в летнее время. Семьи с низким уровнем доходов также имеют право на участие в Программе льготной покупки продуктов (SNAP), ранее известной как Программа продовольственных талонов. С ее помощью семьям непосредственно предоставляются средства на покупку различных продуктов питания в обычных магазинах.
Видео польза и вред вегетарианства - отказа от мяса
