Отсутствие прибавки в весе — это классический термин, используемый для описания группы детей, рост которых не соответствует ожидаемым показателям. Исследователи рекомендуют использовать термин «недостаточность питания», применяя специально разработанную классификацию, которая основана на антропометрических данных.
В этой статье на сайте недостаточность питания относится к недоеданию и определяется как дисбаланс между потребностями в питательных веществах и их потреблением или усвоением. В свою очередь, этот дисбаланс приводит к дефициту энергии, белка или микроэлементов и может отрицательно повлиять на рост и развитие ребенка.
Недостаточность питания м.б. как связанной с заболеванием, так и несвязанной либо быть вследствие обеих причин. Связанное с заболеванием недоедание может быть (м.б.) вызвано одной или несколькими болезнями, инфекциями или врожденными аномалиями, а также травмой или хирургическим вмешательством. К причинам нарушения питания, не связанным с заболеваниями, относятся факторы окружающей среды, психосоциальные и поведенческие особенности. Зачастую одна из причин может являться первичной и усугубляться наличием другой.
У пациентов с недоеданием могут наблюдаться замедление роста, его прерывистый характер или даже потеря веса. Эти изменения можно диагностировать при помощи антропометрических параметров, к которым относятся вес, рост/длина тела, толщина кожных складок и окружность середины плеча.
а) Клинические проявления. На недостаточность питания будут указывать следующие признаки: несоответствующий вес с поправкой на возраст, неспособность набрать адекватный вес в течение определенного периода времени (низкие темпы весовых прибавок), снижение скорости роста, несоответствие веса росту, а также определенные значения ИМТ и показатели развития.
Эти антропометрические параметры следует измерять последовательно и наносить на графики роста, соответствующие полу и возрасту ребенка (возраст следует скорректировать в случае недоношенности), а также имеющимся генетическим заболеваниям, таким как трисомия по 21-й паре хромосом. ААР и CDC рекомендуют использование диаграмм ВОЗ 2006 г. для детей в возрасте до 2 лет, измерение которых проводят в положении лежа на спине.
Для детей и подростков (2-20 лет), у которых все измерения проводятся в положении стоя, следует использовать графики роста CDC 2000 г. Степень нарушения питания (легкая, умеренная или тяжелая) м.б. выявлена путем определения Z-балла (стандартного отклонения от среднего) для каждого из этих антропометрических показателей (табл. 1).
б) Этиология и диагностика. Можно выделить следующие наиболее распространенные причины недостаточного роста, связанные с заболеваниями:
1) недостаточное потребление калорий или голодание (напр., при СН или ограничении потребления жидкости);
2) значительные потери питательных веществ (напр., при энтеропатиях с потерей белка и хронической диарее);
3) повышенные метаболические потребности (напр., при обширных ожоговых травмах);
4) нарушение процессов всасывания или усвоения питательных веществ (напр., при муковисцидозе и синдроме короткой кишки).
Одновременно может присутствовать более одного механизма (рис. ниже). Острую недостаточность питания можно диагностировать в том случае, если ее продолжительность не превышает 3 мес.
Определение недоедания у госпитализированных детей (ASPEN). CDC — центр контроля и профилактики заболеваний США; MGRS — многоцентровое исследование по разработке справочных показателей роста; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
Полный анамнез должен включать в себя подробное описание питания, семейный и пренатальный анамнез, информацию о количестве, качестве и частоте приемов пищи, а также дополнительные сведения, касающиеся возникновения задержки роста (табл. 2). Для выявления этиологии этого состояния необходимо проведение комплексного физикального обследования (табл. 3). При недостаточности питания часто отмечается задержка или замедление полового созревания, поэтому следует тщательно определять его стадию по Таннеру во время первичной оценки состояния детей и подростков.
Стадия по Таннеру не может использоваться в качестве показателя нутритивного статуса, однако недостаточность питания оказывает на нее определенное влияние. Когда питание ребенка улучшается, процесс полового созревания обычно возобновляется. Лабораторная оценка состояния детей с недостаточностью питания должна быть рациональной и базироваться на данных, полученных в результате сбора анамнеза и проведения физикального обследования. После получения результатов государственного скрининга новорожденных разумным представляется также проведение ОАК и ОАМ в качестве первичного обследования.
Окружность середины плеча и кистевая динамометрия — дополнительные параметры, полезные для оценки прогрессирования у детей острой недостаточности питания. Окружность середины плеча — особенно удобный антропометрический показатель в тех случаях, когда оценка МТ м.б. искажена в результате приема ГКС или нарушения водного баланса (напр., при асците и отеках).
Для детей в возрасте от 6 лет и старше кистевая динамометрия может служить более адекватным показателем реакции на перемены в питании, чем окружность середины плеча, поскольку функция мышц реагирует на изменение нутритивного статуса раньше, чем мышечная масса. Динамометр является простым, неинвазивным и недорогим инструментом для измерения исходного функционального мышечного статуса и отслеживания прогресса за время лечения. Кистевая динамометрия может помочь определить наличие недостаточности питания.
В то же время текущее отсутствие референсных значений для легкой, средней и тяжелой недостаточности в больших группах населения ограничивает возможность использования оценки мышечной силы в качестве количественной меры недоедания.
в) Лечение. Одновременно с поиском возможных заболеваний, послуживших причиной развития легкой недостаточности питания, следует вводить в рацион дополнительные калории. И медобследование, и начало дополнительного перорального кормления должны происходить в амбулаторных условиях под тщательным наблюдением. Если в анамнезе отмечалось наличие трудностей с пероральным кормлением, следует рассмотреть возможность подключения логопеда для оценки процессов сосания и глотания. Если ребенок не отвечает на проводимое амбулаторное лечение в течение 2-3 мес, следует рассмотреть его госпитализацию в целях возможного начала кормления через назогастральный зонд, проведения дальнейшей диагностики (в т.ч. лабораторной), анализа и внедрения адекватного питания под наблюдением, а также оценки взаимодействия между родителями и ребенком в процессе кормления.
Дополнительным показанием к госпитализации служит недостаточность питания умеренной или тяжелой степени, поскольку эти случаи требуют тщательного наблюдения за ребенком в связи с риском развития синдрома возобновленного питания. Выбор калорийной добавки зависит от степени тяжести недостаточности питания, а также от того, какое заболевание послужило причиной развития этого состояния. Эффективность такого кормления будет зависеть от конкретного диагноза, проводимого лечения и степени тяжести недостаточности питания.
Для оценки прогресса и восстановления после недоедания следует использовать те же антропометрические показатели, которые применяются для первичной диагностики недостаточности питания. Для соблюдения суточных норм потребления всем детям с недостаточностью питания следует назначать прием поливитаминных добавок, поскольку у этих детей обычно наблюдается дефицит железа, цинка и витамина D, а при компенсирующем росте также имеется повышенная потребность в микронутриентах.
Коррекция психосоциальных факторов должна быть сосредоточена на первопричине, повлекшей развитие недостаточности питания у ребенка (напр., на материнской депрессии или нехватке средств на питание). Кроме того, основной фокус в обучении родителей должен быть направлен на то, что является нормальным развитием ребенка, на исправление любых неверных родительских представлений о кормлении и темпераменте ребенка, а также на изучение признаков, свидетельствующих о голоде, чувстве насыщения и потребности во сне у младенцев. Некоторым детям, у которых развивается отвращение к приему пищи, требуется помощь специализированной бригады по кормлению.
Если имеются подозрения в отношении жестокого обращения или преднамеренного пренебрежения заботой о ребенке, в таком случае семью следует направить в службу защиты детей.
г) Прогноз. Недостаточность питания, вне зависимости от ее причины, вызывает большую обеспокоенность, поскольку пагубно сказывается на физическом и интеллектуальном развитии ребенка. Ранняя диагностика и лечение острой недостаточности питания позволяют детям догнать, а иногда даже превзойти тех своих сверстников, которые не страдали от недоедания. Долгосрочные последствия недоедания у младенцев и детей раннего возраста противоречивы, поэтому четкого консенсуса относительно его поздних эмоциональных, когнитивных и метаболических эффектов в настоящее время не существует. Тем не менее, несмотря на неубедительные результаты исследований долгосрочных исходов среди детей с недостаточностью питания, ученые поддерживают раннее вмешательство в питание тех из них, кто имеет низкие показатели роста.
