Витамины группы В представляют собой ряд водорастворимых питательных веществ, к которым относятся: тиамин (витамин В1), рибофлавин (В2), ниацин (В3), пиридоксин (В6), фолиевая кислота, кобаламин (В12), биотин и «Пантотеновая кислота». Холин и инозитол также считаются частью группы В и являются необходимыми для нормальной работы организма. Однако отсутствие этих факторов в рационе человека не связано с развитием каких-либо специфических синдромов дефицита.
Витамины группы В служат коферментами для большого количества метаболических процессов, которые тесно связаны между собой в функциональном отношении. Следовательно, недостаток лишь одного из них может прервать всю цепь химических процессов и нарушить в т.ч. те реакции, которые зависят от др. витаминов, что в итоге может привести к возникновению различных клинических симптомов.
Недостаток любого витамина из группы В в рационе зачастую сопровождается снижением содержания в нем и др. витаминов этой группы, поэтому у одного человека чаще всего отмечаются проявления, свидетельствующие о дефиците сразу нескольких витаминов группы В. Т.о., для пациентов, у которых имеются признаки дефицита какого-либо из витаминов группы В, целесообразной тактикой является назначение комплексного препарата, содержащего все витамины этой группы.
Тиаминдифосфат — активная форма тиамина — служит кофактором для нескольких ферментов, участвующих в углеводном обмене (пируватдегидрогеназы, транскетолазы и α-кетоглутарата). Эти ферменты также играют роль в гексозомонофосфатном шунте, который продуцирует НАДФ и пентозу, необходимые для синтеза нуклеиновых кислот. Тиамин также требуется для синтеза ацетилхолина и ГАМК, которые играют важную роль в обеспечении нервной проводимости. Всасывание тиамина происходит в ЖКТ, поэтому его дефицит может отмечаться у людей с заболеваниями ЖКТ или печени.
Потребности организма в тиамине увеличиваются при поступлении большого количества углеводов с пищей, а также в периоды повышенного метаболизма (напр., при лихорадке, мышечной активности, гипертиреозе, беременности и лактации). Алкоголь оказывает влияние на различные аспекты транспортировки и усвоения тиамина, поэтому его дефицит часто отмечается у алкоголиков.
Свинина (особенно нежирная), рыба и птица являются хорошими источниками тиамина, не относящимися к растительной пище. Для вегетарианцев основными источниками тиамина являются рис, овес, пшеница и бобовые. Большинство готовых к употреблению хлопьев для завтрака обогащены тиамином. Тиамин растворим в воде и термолабилен, поэтому его наибольшая часть теряется, когда рис многократно промывают перед приготовлением или сливают воду, оставшуюся после варки. Грудное молоко хорошо питающейся матери обеспечивает ребенку достаточное потребление тиамина.
Те же младенцы, которые находятся на грудном вскармливании у матерей, страдающих от дефицита тиамина, также подвержены риску его развития. Антагонисты тиамина (кофе, чай), а также различные тиаминазы (ферментированная рыба) также могут способствовать развитию дефицита тиамина. Большинство сбалансированно питающихся младенцев и детей старшего возраста получают достаточное количество тиамина с пищей и потому не нуждаются в приеме добавок.
а) Дефицит тиамина (витамина В1). Дефицит тиамина связан с тяжелой недостаточностью питания, которая возникает в т.ч. в результате развития ЗНО и связанных с ними оперативных вмешательств. В своем классическом виде это расстройство (или спектр расстройств) связано с рационом, состоящим в основном из шлифованного риса (восточный вариант бери-бери). Оно также может возникнуть в том случае, если основную часть рациона человека составляет высокоочищенная пшеничная мука, что характерно для алкоголиков и лиц с пищевыми причудами (западный вариант бери-бери).
О дефиците тиамина часто сообщалось среди жителей лагерей беженцев, вынужденных питаться практически одним шлифованным рисом. Снижение содержания тиамина в организме отмечается также при тяжелых соматических заболеваниях.
Тиамин-зависимая мегалобластная анемия — это редкое АуР-заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, СД и нейросенсорной тугоухостью, которое в той или иной степени поддается лечению тиамином. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия возникает из-за мутаций в гене SLC19A2, кодирующем белок-переносчик тиамина, что приводит к нарушению транспорта тиамина и его клеточному дефициту.
Другое подобное состояние — биотин-тиамин-зависимая болезнь базальных ганглиев — возникает в результате мутаций в гене SLC19A3; это заболевание проявляется летаргией, нарушением контакта, а также вялым сосанием в раннем младенчестве и лечится комбинированной терапией с использованием биотина и тиамина. Прием тиамина и связанных с ним витаминов может улучшить исходы у детей с энцефаломиелопатией Лея и СД-1.
1. Клинические проявления. Дефицит тиамина развивается в течение 2-3 мес на фоне недостаточности его потребления. Ранние симптомы дефицита тиамина неспецифичны и включают в себя утомляемость, апатию, раздражительность, депрессию, сонливость, снижение концентрации, анорексию, тошноту и дискомфорт в животе. По мере прогрессирования состояния начинают возникать и более специфические проявления бери-бери, такие как неврит периферических нервов (проявляющийся в виде покалывания, жжения, парестезий в пальцах ног и стопах), снижение глубоких сухожильных рефлексов, потеря вибрационной чувствительности, болезненность и спазмы мышц ног, сердечная недостаточность и психологические нарушения.
У пациентов могут наблюдаться птоз век и атрофия зрительного нерва. Характерным признаком также является охриплость голоса или афония, вызванные параличом гортанного нерва. Мышечная атрофия и болезненность по ходу нервных стволов постепенно сменяются атаксией, потерей координации и глубокой чувствительности. Более поздние признаки включают в себя повышение ВЧД, менингизм и кому. В соответствии с характером клинической картины обычно выделяют сухой (нейритический) и влажный (кардиальный) тип дефицита тиамина. «Влажность» или «сухость» зависят здесь от количества жидкости, которая накапливается в организме из-за сердечной и почечной дисфункции, хотя точная причина развития отеков при этом заболевании не установлена.
Во многих случаях отмечается сочетание обоих типов, и было бы правильнее называть такое состояние дефицитом тиамина с кардиопатией и периферической невропатией.
Классическая клиническая триада энцефалопатии Вернике (изменение психического статуса, глазные симптомы и атаксия) редко встречается среди младенцев и детей раннего возраста с тяжелой недостаточностью тиамина, которая развилась вторично по отношению к ЗНО или кормлению некачественной смесью. Широкое распространение опасного для жизни дефицита тиамина наблюдалось среди младенцев, которых кормили смесью на основе сои, причем уровень тиамина в ней был настолько мал, что его даже не представлялось возможным определить.
Клинические проявления включали в себя рвоту, вялость, возбуждение, офтальмоплегию, вздутие живота, задержку развития, отсутствие прибавки в весе (недостаточность питания), лактат-ацидоз, нистагм, диарею, апноэ, судороги и слуховую невропатию. У младенцев, рожденных от матерей, диета которых в основном включала шлифованный и тщательно промытый рис, при парентеральном введении тиамина описаны клинические симптомы в виде тахикардии, слабого крика или голоса, метаболического ацидоза.
Смерть от дефицита тиамина обычно наступает вследствие нарушения сердечной деятельности. К его начальным признакам относятся цианоз и одышка, однако за короткое время могут также присоединиться тахикардия, гепатомегалия, потеря сознания и судороги. Отмечается увеличение размеров сердца, особенно его правых отделов. На ЭКГ можно наблюдать увеличение интервала Q-T, инверсию зубца Т и низкий вольтаж зубцов в целом. При своевременном начале терапии эти изменения, как и кардиомегалия, быстро регрессируют, однако отсутствие вовремя начатого лечения может привести к стремительному развитию СН и смерти.
При летальных исходах бери-бери очаги поражения локализуются преимущественно в сердце, периферических нервах, п/к-клетчатке и серозных полостях. Отмечается расширение полостей сердца, часто сопровождаемое жировой дегенерацией миокарда. Нередко наблюдаются генерализованный отек, отеки ног, серозный выпот и венозный застой. Дегенерация миелина и осевых цилиндров периферических нервов (с признаками уоллеровской дегенерации в дистальных отделах) также является частым проявлением, особенно в нижних конечностях. Характерные поражения ГМ включают в себя расширение сосудов и возникновение геморрагий.
2. Диагностика. Зачастую заподозрить дефицит тиамина можно на основании клинической картины и наличия характерных симптомов. Повышенная настороженность в отношении детей с признаками необъяснимой СН может спасти их жизнь. Объективные биохимические исследования, используемые для определения содержания тиамина в организме, включают в себя измерение транскетолазной активности эритроцитов, а также эффективности воздействия тиаминпирофосфата. К биохимическим диагностическим критериям дефицита тиамина относятся низкая активность транскетолазы эритроцитов и высокая эффективность воздействия тиаминпирофосфата (нормальный диапазон 0-14%).
Для выявления наличия дефицита м.б. также проведена оценка выведения тиамина или его метаболитов (тиазола или пиримидина) с мочой после перорального приема нагрузочной дозы тиамина. МРТ-изменения, свидетельствующие о дефиците тиамина у младенцев, характеризуются наличием двусторонних симметричных участков гиперинтенсивности сигнала в области базальных ганглиев и лобной доли — в дополнение к очагам поражения, располагающимся в маммиллярных телах, периакведуктальной области и таламусе, которые описаны у взрослых.
3. Профилактика. Если рацион матери содержит достаточное количество тиамина, это предотвращает развитие его дефицита у детей, находящихся на грудном вскармливании. Детские смеси, продаваемые во всех развитых странах, также обеспечивают потребление тиамина на рекомендуемом уровне. После введения прикорма необходимый уровень тиамина обеспечивается путем введения в рацион ребенка мяса, а также обогащенных злаков и цельнозерновых продуктов. Если основной зерновой культурой является шлифованный рис, особые усилия направлены на включение в рацион бобовых и/или орехов. Тиамин и др. витамины можно удержать в рисе путем пропаривания — процесса, при котором рис в шелухе обрабатывается паром перед очищением.
Совершенствование методик приготовления пищи — напр., отказ от слива воды, используемой для варки, минимизация промывки зерна и сокращение времени приготовления — помогает минимизировать потери тиамина во время кулинарной обработки продуктов питания. Кроме того, необходимо обеспечить дотацию по тиамину в рационе тех пациентов, которые находятся на полном парентеральном питании.
4. Лечение. При отсутствии нарушений со стороны ЖКТ будет эффективен пероральный прием тиамина. Детям с СН, судорогами или в состоянии комы следует ежедневно вводить по 10 мг тиамина в/м или в/в в течение первой недели. Далее следует назначить пероральный прием тиамина в дозе 3-5 мг/сут как минимум на 6 нед. На фоне терапии у детей отмечается быстрое улучшение со стороны ССС, тогда как неврологические нарушения регрессируют медленно и зачастую не полностью. Сообщалось о случаях развития эпилепсии, умственной отсталости, а также нарушений речи и слуха различной степени тяжести у лиц, переживших тяжелый дефицит тиамина в детском возрасте.
Пациенты с бери-бери зачастую имеют дефицит и др. витаминов группы В, поэтому при выявлении недостатка тиамина следует назначать комплексный прием витаминов всей группы. Для лечения тиамин-зависимой мегалобластной анемии и др. состояний, развивающихся в результате дефицита тиамина, необходимо его назначение в более высоких дозах (100-200 мг/сут). Анемия хорошо поддается лечению при приеме тиамина; кроме того, у многих пациентов с СД, ассоциированным с тиамин-зависимой мегалобластной анемией, можно добиться возможности отмены инсулинотерапии.
б) Токсические эффекты тиамина. На сегодняшний день не сообщалось ни о каких побочных эффектах потребления избыточного количества тиамина (из пищи или пищевых добавок). Имеются сообщения о нескольких единичных случаях развития зуда и анафилаксии в ответ на парентеральное введение витамина В1.
