Хорея, атетоз, тремор у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Хорея, что в переводе с греческого означает «танец», характеризуется быстрыми, хаотическими движениями, которые словно перетекают из одной части тела в другую. Больные часто тревожны, их движения хаотичны. При этом при неврологическом обследовании двигательная активность часто отсутствует, имеются классические признаки, напр. высунутый язык (трудности в удерживании высунутого языка)/«хватка доярки» (с трудом удерживает захват). Хорея имеет тенденцию возникать как в покое, так и при движении, при этом некоторые действия/позы могут усугубить проявления. Пациенты часто пытаются непроизвольные движения сделать целенаправленными, в связи с чем кажутся суетливыми.
Хорея усиливается при стрессе и исчезает во сне. Традиционно делится на первичную и вторичную формы; однако эта схема классификации двигательных расстройств может вызвать путаницу, учитывая недавние генетические открытия в этой области. Лучше классифицировать причины хореи по этиологии: приобретенные/наследственные (табл. 8 и 9).
Хорея Сиденгама (танец святого Вита) — наиболее распространенная приобретенная хорея детского возраста. Она встречается у 10-20% больных с острой ревматической лихорадкой, как правило, через недели/месяцы после перенесенной БГСА-инфекции. Пик заболеваемости приходится на 8-9 лет, при этом преобладают девочки (2:1). Имеются данные, что БГСА способствует образованию перекрестно-реактивных/полиреактивных АТл посредством молекулярной мимикрии между АГн стрептококка и хозяина. В частности, АТл против N-ацетил-β-D-глюкозаминового эпитопа (GlcNAc) углеводов стрептококковой группы А нацелены на в/клеточный β-тубулин и внеклеточный лизоганглиозид GM1 в препаратах хвостатого ядра/скорлупы. Эти АТл способны направлять кальций/кальмодулин-зависимую активацию протеинкиназы II, которая может вызывать неврологические проявления хореи Сиденгама за счет увеличения выброса дофамина в синапс.
Клиническими признаками хореи Сиденгама являются хореические гиперкинезы, гипотония и эмоциональная лабильность. Развивается хорея обычно от нескольких часов до нескольких дней, но м.б. и более внезапное начало. Обычно она генерализованная, хотя часто асимметричная; однако до 20% имеют гемихорею. Родители часто описывают ребенка как кажущегося неуклюжим и роняющего предметы во время бодрствования с прекращением движений во время сна. Гипотония проявляется знаком пронатора (руки и ладони поворачиваются наружу, когда их держат над головой) и хореической рукой (сгибание вытянутой руки за счет сгибания запястья и разгибания пальцев). При тяжелой хорее и гипотонии ребенок не может самостоятельно есть, одеваться и ходить. Часто страдает речь, иногда до такой степени, что становится неразборчивой.
Характерны периоды неконтролируемого плача и резких перепадов настроения, которые могут предшествовать возникновению двигательного расстройства. Пациенты м.б. невнимательными, беспокойными, развиваются ОКР, паранойя и нежелание говорить.
Хорея Сиденгама — клинический диагноз; сочетание титров острого и реконвалесцентного сывороточного антистрептолизина О может помочь подтвердить острую стрептококковую инфекцию. Отрицательный анализ не исключают диагноза. Все пациенты с хореей Сиденгама должны быть обследованы на кардит и получать длительную АБ-профилактику (напр., бензатина бензилпенициллин в/м 0,6-1,2 млн Ед каждые 4 нед/пенициллин V внутрь 250 мг 2 р/сут), чтобы снизить риск рецидива ревматических заболеваний сердца; лечение следует продолжать до тех пор, пока пациенту не исполнится 21 год. Для пациентов с прогрессирующей хореей варианты лечения включают вальпроат, карбамазепин и антагонисты дофаминовых рецепторов. Исторически сложились противоречивые данные об эффективности преднизона, в/в Ig и др. иммуномодулирующих ЛП при хорее Сиденгама, что затрудняет рекомендацию их рутинного применения.
В двойном слепом РКИ 37 детей с хореей Сиденгама изучалась эффективность высокой дозы преднизолона (2 мг/кг в сутки, максД 60 мг) 4 нед по сравнению с плацебо, и выяснилось, что ГКС значительно сокращают время до ремиссии (54,3 дня против 119,9 дня в контроле). РКИ в/в Ig, плазмы и низких доз преднизолона показало общее снижение тяжести хореи в группах в/в Ig и плазмафереза за 1 мес наблюдения. Проведенное в Южной Африке незапланированное исследование сравнило в/в Ig со стандартным лечением (пенициллином и галоперидолом) и обнаружило улучшение результатов в течение 6 мес. Однако нет никаких доказательств того, что преднизолон, в/в Ig и плазмаферез изменяют частоту рецидивов/долгосрочный исход.
Хорея Сиденгама обычно проходит спонтанно в течение 1 года, но симптомы могут рецидивировать у 20% пациентов, несмотря на профилактику пенициллином. Отдаленный рецидив хореи встречается редко, но м.б. спровоцирован стрептококковыми инфекциями, беременностью (хорея беременных) и применением оральных контрацептивов.
СКВ и АФС, хотя и встречаются реже, чем хорея Сиденгама, являются хорошо известными причинами хореи у детей. В некоторых случаях хорея м.б. основным признаком этих расстройств и клинически может не отличаться от хореи Сиденгама. В ретроспективном исследовании большой детской когорты с СКВ изучалась распространенность АФС и оценивалась их связь с нервно-психическими симптомами. Выявлена значимая ассоциация между устойчиво «+» волчаночным антикоагулянтом и хореей; однако только у 2 из 137 пациентов в когорте была хорея. Независимо от этого ребенок с хореей неизвестной этиологии должен быть исследован на АФС.
К дополнительным причинам приобретенной хореи можно отнести нарушения обмена в-в (гипертиреоз, гипопаратиреоз), инфекции (болезнь Лайма), аутоиммунные (синдром анти-N-метил-D-аспартат рецепторных АТл), сосудистые (инсульт, болезнь мойя-мойя, постнасосная хорея после кардиохирургических операций) патологии, дегенеративные расстройства с хореей (болезнь Вильсона) и ЛП (см. табл. 8). Хотя хорея является отличительной чертой болезни Хантингтона у взрослых, дети с данным заболеванием, как правило, имеют ригидность и брадикинезию (Вестфальский вариант)/дистонию, нежели хорею.
Достигнуты значительные успехи в распознавании генетической основы разл. заболеваний, которые проявляются хореей. Хотя некоторые пациенты имеют преимущественно данный вид патологии, м.б. множественные неврологические, психиатрические и системные проявления, ее сопровождающие (см. табл. 9). Напр., доброкачественная наследственная хорея является относительно редкой причиной хореи в детском возрасте.
Обычно она проявляется <5 лет и либо стабильна, либо медленно прогрессирует на ранних стадиях. Хорея имеет тенденцию к уменьшению в позднем подростковом и молодом возрасте и часто достигает ремиссии к середине зрелого возраста. Чаще всего она является следствием мутации в гене NKX2-1, который кодирует белок тиреоидного транскрипционного фактора-1 (TTF1). Большинство пациентов (80%) также имеют патологию со стороны ЩЖ или/и легких.
Несмотря на то что дети считаются когнитивно здоровыми, имеются данные об увеличении в этой популяции числа случаев нарушения способности к обучению и СДВГ. Ген ADCY5, кодирующий аденилциклазу, связан с развитием семейной доброкачественной хореи с началом пароксизмальных движений от младенческого до позднего подросткового возраста. Хорея является наиболее часто описываемым нарушением движения, хотя есть сообщения о миоклонических/дистонических движениях. Она обычно характеризуется хореическими подергиваниями лица, ранее именуемыми лицевой миокимией (известной как семейная дискинезия с лицевой миокимией). Интересно, что движения при этой форме могут сохраняться и во сне. Симптомы могут колебаться с развитием пароксизмальной формы и, как правило, усугубляются конкретными действиями и тревогой.
Эти пациенты имеют склонность к стабильному/очень медленно прогрессирующему течению со стабилизацией и даже купированию в среднем возрасте. Хорея не сопровождается заболеваниями ЩЖ/легких; однако ЗСН зарегистрирована у пяти пациентов.
Несмотря на то что данные состояния относятся к доброкачественным, сами движения у некоторых пациентов м.б. инвалидизирующими и прогрессирующими. Поэтому им может потребоваться симптоматическое лечение. Хотя не существует доказанного симптоматического лечения этих состояний, были сообщения об эффективности блокаторов дофаминовых рецепторов. В некоторых случаях низкие дозы леводопы оказывали положительное влияние. Доброкачественная и непрогрессирующая хорея детского возраста описана у нескольких пациентов с сопутствующими мутациями в гене PDE10A, который кодирует фосфодиэстеразу. Дети с de novo АуД-мутациями при МРТ ГМ имеют двусторонние симметричные Т2-гиперинтенсивности в полосатом теле. Описаны дети с гомозиготными АуР-мутациями с более ранним возрастом дебюта заболевания и более тяжелым клиническим течением.
Пароксизмальные дискинезии могут сопровождаться хореей/дистонией/их сочетанием; однако хорея чаще всего характерна для пароксизмальной некинезиогенной дискинезии. Это расстройство проявляется на первом десятилетии жизни, причем у ~ 1/3 детей симптомы проявляются на первом году. У пациентов часто сочетаются хорея и дистония, хотя у некоторых отмечается только дистония. Эпизоды могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, симптоматика между эпизодами отсутствует. Внезапное движение не провоцирует приступ, но их появление возможно при употреблении алкоголя, кофеина и при эмоциональном стрессе. Ок. 50% пациентов сообщают о предчувствии/чувстве тревоги перед эпизодом. Хотя расстройство обусловлено вовлечением разл. генов, ген MR-1 чаще всего участвует в развитии данной конкретной патологии. Пациенты реагируют на терапию бензодиазепинами.
Некоторые наследственные расстройства, классифицируемые как синдромы атаксии, также проявляются выраженной хореей. Напр., атаксия-телеангиэктазия обычно представляет собой смешанное двигательное расстройство с атаксией, дистонией и хореей в раннем детстве (18 мес до 3 лет). Неврологическая симптоматика предшествует появлению телеангиэктазий. Со временем у детей прогрессирует симптоматика со стороны конечностей, ухудшается походка, амбулаторное ведение таких детей становится невозможным. Наблюдается глазодвигательная апраксия (затруднение инициации горизонтальных и вертикальных саккад). Атаксия-телеангиэктазия — АуР-заболевание вследствие мутации в гене ATM. Поскольку этот ген кодирует белок, участвующий в механизмах репарации ДНК, заболевшие дети подвергаются высокому риску развития синопульмональных инфекций и лимфоретикулярных новообразований.
При подозрении на атаксию-телеангиэктазию стартовое обследование включает анализ на АФП, аномально повышенный в этой популяции. Атаксия с глазодвигательной апраксией 1-го типа характеризуется смешанным двигательным расстройством и обусловлена мутациями в гене АРТХ, который кодирует белок апратаксин. У до 80% детей заболевание стартует с хореи и дистонии. К др. неврологическим симптомам относится глазодвигательная апраксия, атаксия и дистальная сенсорная аксональная невропатия. Двигательное расстройство имеет тенденцию к наибольшей тяжести в дебюте заболевания с последующим уменьшением симптоматики по мере прогрессирования. В отличие от атаксии-телеангиэктазии, это расстройство не сопровождается кожными проявлениями/повышенным риском раковых заболеваний.
Хорея у детей м.б. основным проявлением наследственных заболеваний с прогрессирующим тяжелым течением. Напр., понтоцеребеллярная гипоплазия типа 2А сопровождается хореей, проявляющейся в раннем возрасте. В анамнезе 33 детей с этим расстройством у большинства хорея дебютирована в первые 6 мес жизни. Понтоцеребеллярная гипоплазия типа 2А характеризуется приобретенной микроцефалией, экстрапирамидными дискинезиями и спастичностью. Эти дети имеют значительное психомоторное отставание, отмечена ранняя смертность. Хотя за разл. формы понтоцеребеллярной гипоплазии ответственны разл. гены, тип 2А обусловлен мутациями в гене TSEN54, который кодирует белок, участвующий в сплайсинге транспортной РНК. Мутации в гене GNA01, кодирующем α-субъединицу G-белков, были описаны как вызывающие особое нарушение движения у пострадавших детей.
Этот ген ранее считался причиной ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии (синдром Охтахары). Однако в альтернативном варианте у больных детей в первом десятилетии жизни может наблюдаться гипотония, задержка развития без эпилепсии и двигательное расстройство, характеризующееся хореей и баллизмом.
Хорея, как правило, начинается остро во время болезни. Некоторые дети с мутациями GNAO1 имеют тяжелые двигательные расстройства без судорог. Часто встречаются орофациальные дискинезии. У детей не редко бывают периоды обострения двигательных расстройств, которые могут сопровождаться вегетативной симптоматикой. Эти нарушения м.б. резистентны к лечению, а двое детей, описанные в одном исследовании, умерли. В качестве потенциального лечения детей с рефрактерностью к терапии предложена глубокая стимуляция ГМ.
Атетоз характеризуется медленными, непрерывными, извивающимися движениями, многократной локализацией в одних и тех же части тела, обычно дистальных отделах конечностей, на лице, шее и туловище. Как и хорея, атетоз может возникать в состоянии покоя и часто усугубляется произвольным движением. Поскольку атетоз имеет тенденцию возникать при др. двигательных расстройствах, таких как хорея (хореоатетоз) и дистония, его часто трудно выделить как отдельную проблему. Хореоатетоз встречается при ДЦП, ядерной желтухе и др. формах повреждения базальных ганглиев; поэтому он часто наблюдается в сочетании с ригидностью — одинаково повышенный мышечный тонус сгибателей и разгибателей во всех направлениях пассивного движения независимо от скорости движения.
Что отличает его от спастичности (феномен «складного ножа»), скоростно-зависимой формы гипертонуса, наблюдаемого при дисфункции центральных двигательных нейронов. Как и при хорее, атетоз/хореоатетоз можно наблюдать при гипоксиче-ски-ишемическом повреждении ГМ и приеме блокаторов дофамина.
Тремор — ритмичное колебательное движение вокруг центральной точки/плоскости, возникающее в результате действия мышц-антагонистов. Тремор может наблюдаться со стороны конечностей, головы, туловища и голоса и м.б. классифицирован как по частоте [медленный (4 Гц), промежуточный (4-7 Гц) и быстрый (>7 Гц)], так и по контексту, в котором он наиболее выражен. Тремор покоя максимален при бездействии пораженной части тела и удержании позы против силы тяжести, постуральный же тремор наиболее заметен при попытке пациента удерживать положение против силы тяжести. Тремор действия возникает при выполнении произвольной деятельности и м.б. подразделен на простой кинетический тремор, возникающий при движении конечности, и тремор намерения, возникающий при попытке действия, что является признаком поражения мозжечка.
Эссенциальный тремор является наиболее распространенным расстройством движения у взрослых, и 50% людей с этим диагнозом сообщают о дебюте заболевания в детском возрасте; соответственно данная патология м.б. достаточно распространена и у детей. Клинический опыт в педиатрической практике двигательных расстройств свидетельствует о том, что эссенциальный тремор у детей встречается гораздо чаще, чем описано в литературе. Эссенциальный тремор — это АуД-заболевание с переменной экспрессивностью, но полной пенетрантностью к возрасту 60 лет. Хотя генетика этого заболевания до конца не изучена, по крайней мере три разл. гена (ЕМТ1 на хромосоме 3q13, ЕМТ2 на хромосомах 2р22-25, ЕМТЗ на хромосоме 6р23, ЕМТ4 на хромосоме 16р11.2 и ЕМТ5 на хромосоме 11ql4.1) связаны с развитием этого состояния. Кроме того, с эссенциальным тремором связаны и полиморфизмы в гене LINGO1 (также известном как LRRN6A) на хромосоме 15q24. С учетом исследований функциональной визуализации считается, что дефект локализуется в мозжечковых контурах.
Эссенциальный тремор характеризуется медленно прогрессирующим двусторонним, 4-9 Гц постуральным тремором с поражением верхних конечностей, возникающим при отсутствии др. известных причин. Легкая асимметрия встречается часто, но он редко бывает односторонним. Тремор может усиливаться при движениях, напр. при попытке налить воду из чашки в чашку. Взрослые пациенты могут сообщать о реакции на этанол в анамнезе. По данным литературы, для взрослых существует консенсус в отношении ДК, в отношении детей они не разработаны. В отличие от взрослых, для постановки диагноза ребенку не требуется 5-летний анамнез симптоматики. С большинством детей родители обращаются к врачу, как только они, учитель и мед. работник замечают тремор, а не вследствие развития нарушений.
Большинство детей с эссенциальным тремором не нуждаются в фармакологическом вмешательстве. Если у них возникают нарушение почерка/трудности с самостоятельным приемом пищи, то м.б. эффективна эрготерапия и/или вспомогательные устройства, напр. весы для запястий и тяжелые столовые приборы.
Подростки, как правило, сообщают о большем количестве нарушений при треморе. Подростки с потребностью в фармакотерапии обычно хорошо отвечают на те же ЛП, что и взрослые, — пропранолол и примидон. Пропранолол, ЛП первой линии терапии, назначается с 10-40 мг/сут с титрованием до достижения эффекта, причем большинство пациентов реагируют на дозы 60-80 мг/сут. Пропранолол не следует применять у пациентов с реактивными заболеваниями ДП. Примидон назначают с 12,5-25 мг на ночь с постепенным увеличением до 2 р/сут. Большинство пациентов отвечают на 50-200 мг/сут. Др. варианты лечения взрослых эссенциального тремора, описанные в литературе, включают атенолол, габапентин, прегабалин, топирамат и алпразолам. Хирургическое лечение, включающее глубокую стимуляцию таламуса ГМ и одностороннюю таламотомию, как правило, показано взрослым с медикаментозно рефрактерным инвалидизирующим тремором.
Усиленный физиол. тремор является одной из наиболее распространенных причин тремора у подростков. Он встречается у ЗЛ и характеризуется симметричным тремором рук, который часто имеет более высокую частоту и более низкую амплитуду, чем эссенциальный тремор. Триггерами являются сильные эмоции, усталость, лихорадка, голод и пробуждение от сна. Такие в-ва, как кофеин, могут усиливать тремор. Тяжелые предметы могут уменьшить частоту тремора.
У детей 3-7 лет с непрогрессирующим тремором могут наблюдаться трудности с координацией движений вследствие задержки развития. У многих дети задержка моторного развития сопровождается тремором рук, наиболее очевидным при выполнении мелких движений, напр. при рисовании, использовании ножниц и игре с маленькими игрушками. Есть данные, что эти дети отстают с точки зрения мелкой и/или крупной моторики и артикуляции речи. Обследование показывает, что дрожание склонно проявляться мелкоамплитудным, регулярным/нерегулярным, постуральным/интенциональным тремором. Ходьба и бег могут быть неловкими. Доказательной базы по лечению тремора, сопровождающегося задержкой развития, нет; однако трудотерапия может помочь определить стратегию улучшения координации у этих детей.
Синдром инфантильного тремора — расстройство неизвестной этиологии, которое проявляется в 6-18 мес регрессией/задержкой развития, грубым тремором и анемией. К потенциальной этиологии относят дефицит витамина В12, железа, цинка и магния.
Существует множество вторичных причин тремора у детей (табл. 10). Тремор Холмса (Holmes), ранее известный как тремор среднего мозга/рубральный тремор, характеризуется медленным, высокоамплитудным тремором покоя и интенционным тремором. Это симптоматический тремор, который обычно возникает в результате поражения ствола ГМ/мозжечка/таламуса. Психогенный тремор отличается изменчивостью, внезапным началом и ремиссией, непрогрессирующим течением и связью с отдельными, но неспецифичными для конкретной задачи нарушениями. В некоторых случаях тремор может даже возникать как проявление др. двигательного расстройства, напр. тремор положения/конкретной задачи (напр., тремор письма), дистонический тремор и миоклонический тремор.
При обследовании ребенка с тремором важно провести скрининг на наличие общих метаболических нарушений, включая электролитные нарушения и заболевания ЩЖ, оценить потребление кофеина ребенком и просмотреть список принимаемых ребенком ЛП с учетом известных тремор-индуцирующих ЛП. Также важно исключить болезнь Вильсона у подростков с характерным тремором «биения крыльев», поскольку она излечима.
