Детский церебральный паралич (ДЦП) — это диагностический термин, используемый для описания группы постоянных нарушений движения и осанки, вызывающих ограничение активности, которые объясняются непрогрессирующим процессом в развивающемся ГМ плода/младенца. Двигательные расстройства часто сопровождаются нарушениями ощущений, восприятия, познания, общения и поведения, а также эпилепсией и вторичными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата.
ДЦП обусловлен широкой группой неблагоприятных факторов развития, генетических, метаболических, ишемических, инфекционных и др. приобретенной этиологий, которые образуют общую группу неврологических фенотипов. ДЦП исторически считается статической энцефалопатией, но некоторые неврологические особенности ДЦП, напр. двигательные нарушения и ортопедические осложнения, включая сколиоз и вывих бедра, могут изменяться/прогрессировать с течением времени. Многие дети и взрослые с ДЦП функционируют на высоком образовательном и профессиональном уровне, без каких-либо признаков когнитивной дисфункции.
а) Эпидемиология и этиология. ДЦП является наиболее распространенной и дорогостоящей формой хронической двигательной недостаточности с дебютом в детском возрасте; данные CDC показывают, что заболеваемость составляет 3,6:1000 детей с соотношением М:Ж 1,4:1. Совместный перинатальный проект, в рамках которого ~45 000 детей регулярно наблюдались с в/утробного до 7-летнего возраста, показал, что большинство детей с ДЦП родились в срок при неосложненных родах. В 80% случаев выявлены признаки наличия антенатальных факторов, вызывающих аномалии развития ГМ.
Значительное число детей с ДЦП имели ВПР вне ЦНС. Менее 10% детей с ДЦП имели признаки в/утробной асфиксии. В/утробное воздействие материнской инфекции (хориоамнионит, воспаление плацентарных оболочек, воспаление пуповины, зловонная околоплодная жидкость, сепсис матери, ТТ >38 °C во время родов, ИМП) значительно повышало риск развития ДЦП у детей с нормальной МТР. Сообщалось о повышенном уровне воспалительных цитокинов в крови, взятой при рождении у детей с позднее диагностированным ДЦП. Генетические факторы могут способствовать развитию воспалительного цитокинового ответа, а функциональный полиморфизм в гене ИЛ-6 обуславливает более высокую частоту ДЦП у доношенных детей.
Распространенность ДЦП несколько возросла в результате повышения выживаемости недоношенных детей с МТР <1000 г, у которых данное заболевание развивается с частотой 15:100. Однако с поправкой на гестационный возраст при рождении распространенность ДЦП среди 2-летних детей, которые родились недоношенными в 20-27-ю неделю беременности, за последнее десятилетие снизилась.
Основными факторами, способствующими развитию ДЦП у недоношенных детей, являются в/мозговое кровоизлияние и перивентрикулярная лейкомаляция. Хотя частота в/мозговых кровоизлияний значительно снизилась, перивентрикулярная лейкомаляция остается серьезной проблемой. Она отражает повышенную уязвимость незрелой олигодендроглии у недоношенных детей к окислительному стрессу, вызванному ишемией/инфекционно-воспалительными процессами. Аномалии белого в-ва (потеря объема перивентрикулярного белого в-ва, степень кистозных изменений, расширение желудочков, истончение мозолистого тела), выявляемые на МРТ в 40-дневном гестационном возрасте у бывших недоношенных детей, являются предиктором более позднего ДЦП.
В 2006 г. европейское исследование ДЦП продемонстрировало пренатальные и перинатальные факторы, клинические данные и результаты МРТ в современной когорте у >400 детей с ДЦП. В соответствии с совместным перинатальным проектом, более половины детей с ДЦП родились в срок, и у <20% были клинические показатели/показатели визуализации ГМ, указывающие на возможные в/утробные факторы, напр. асфиксия. Вклад в/утробных факторов в развитие ДЦП выше в некоторых слаборазвитых регионах мира. Кроме того, в соответствии с более ранними данными, антенатальная инфекция явно способствовала развитию ДЦП, и 39,5% матерей таких детей сообщили о наличии инфекции во время беременности, при этом 19% имели признаки ИМП и 11,5% сообщили о приеме АБ.
Многоплодная беременность увеличивает частоту развития ДЦП, и 12% случаев в Европейском исследовании ДЦП возникали при многоплодной беременности, в отличие от 1,5% случаев многоплодной беременности в исследовании. Др. исследования задокументировали связь между многоплодными родами и ДЦП, причем в случае двойни частота увеличивается в 5-8 раз в сравнении с одноплодной беременностью, а в случае тройни — в 20-47 раз. Смерть близнеца в утробе матери несет в себе еще больший риск развития ДЦП; он в 8 раз выше, чем при беременности, при которой выживают оба плода, и в ~60 раз выше, чем при одноплодной беременности. Лечение бесплодия способствует более высокой частоте ДЦП, вероятно, потому что эти методы лечения часто вызывают развитие многоплодной беременности.
По данным исследования, среди детей, рожденных от многоплодной беременности, 24% были зачаты после лечения бесплодия в сравнении с 3,4% одноплодных беременностей. ДЦП чаще встречается и более выражен у мальчиков, чем у девочек, при этом разница увеличивается при ЭНМТ. Младенцы мужского пола со ЗВУР и МТР <3 процентиля имеют в 16 раз больше шансов заболеть ДЦП, чем мальчики с оптимальным ростом, у детей с МТ >97-го процентиля риск развития ДЦП увеличивается в 4 раза.
б) Клинические признаки. ДЦП обычно подразделяется на несколько основных двигательных синдромов, которые различаются в зависимости от характера неврологического поражения, невропатологии и этиологии (табл. 1). Физиол. классификация определяет основную двигательную патологию, тогда как анатомическая — очаговую симптоматику. ДЦП обычно сопровождается рядом патологий развития, включая интеллектуальные нарушения, эпилепсию; зрительные, слуховые, речевые, когнитивные и поведенческие нарушения. Двигательная недостаточность м.б. наименьшей из всех проблем у ребенка.
У младенцев со спастической гемиплегией в очень раннем возрасте снижается спонтанная двигательная активность на пораженной стороне, больше в верхних конечностях. Рука страдает чаще, чем нога, и трудности в манипуляции рукой становятся заметными к 1 году жизни. Ходьба обычно задерживается до 18-24 мес, характеризуется круговой походкой. Если пострадала контралатеральная теменная доля, то при обследовании конечностей может выявиться остановка роста, особенно в руке и большом пальце, т.к. рост конечностей зависит от этой области ГМ. Спастичность является признаком повышения мышечного тонуса, который увеличивается со скоростью пассивного растяжения мышц с наибольшим проявлением в антигравитационных мышцах.
Данная особенность характерна для пораженных конечностей, особенно в области лодыжки, приводя к развитию эквиноварусной деформации стопы. Ребенок с этим расстройством часто ходит на цыпочках из-за повышенного тонуса в антигравитационных икроножных мышцах, а пораженная верхняя конечность сгибается при беге. Могут присутствовать клонус стопы и рефлекс Бабинского (Babinski), глубокие сухожильные рефлексы повышены, очевидна слабость тыльных сгибателей руки и ноги. Также отмечается трудность в управлении тонкими движениями. Ок. 1/3 пациентов со спастической гемиплегией имеют судорожные расстройства, которые обычно развиваются в течение первого года/двух лет; 25% имеют когнитивные нарушения, включая умственную отсталость.
МРТ гораздо более чувствительна, чем КТ черепа, для выявления большинства поражений, наблюдаемых при ДЦП, хотя КТ м.б. показана с целью выявления кальцинатов, являющихся результатом врожденных инфекций. В Европейском исследовании ДЦП 34% детей с гемиплегией имели повреждение белого в-ва, которое, вероятно, сформировалось во в/утробном периоде, а 27% имели очаговое поражение, возможно, возникшее в результате инсульта. Др. дети с гемиплегическим ДЦП имели ВПР вследствие нескольких причин, включая инфекции (напр., ЦМВ), лиссэнцефалию, полимикрогирию, шизэнцефалию и дисплазию коры ГМ. Очаговый инфаркт ГМ (инсульт) вследствие в/утробной/перинатальной тромбоэмболии, обусловленной тромбофилическими нарушениями, такими как наличие антикардиолипиновых АТл, является важной причиной развития гемиплегического ДЦП.
Возможен семейный анамнез, свидетельствующий о тромбозе и наследственных нарушениях свертываемости крови, таких как мутация Лейдена (Leiden) фактора V, и оценка состояния матери может дать информацию, необходимую для планирования будущих беременностей и др. членов семьи.
Спастическая диплегия — двусторонняя спастичность в ногах, выраженная больше, чем в руках. Спастическая диплегия тесно связана с повреждением незрелого белого в-ва в уязвимый период незрелой олигодендроглии между 20-34-й неделей беременности. Однако в 15% случаев спастическая диплегия возникает в результате в/утроб-ных поражений у младенцев, рожденных в срок. Первый клинический признак спастической диплегии часто отмечается, когда ребенок начинает ползать. Он использует руки в нормальной реципрокной позе, при этом ноги тащит, будто резиновые (ползает по-пластунски), не используя все четыре конечности для создания правильного ползущего движения.
Если спастичность выражена сильно, надевание подгузника затруднено из-за чрезмерного приведения бедер. При поражении параспинальных мышц ребенок не в состоянии сидеть. При осмотре ребенка выявляется спастичность в ногах с высокими рефлексами, клонусом стопы, двусторонним симптомом Бабинского. Когда ребенка подвешивают за подмышечные впадины, сохраняется ножницеобразная поза нижних конечностей. Формирование навыка ходьбы значительно задерживается, ноги находятся в эквиноварусном положении (косолапость), ребенок ходит на цыпочках. Тяжелая спастическая диплегия характеризуется атрофией и нарушением роста нижних конечностей, а также непропорциональным ростом при нормальном развитии верхней части туловища. Прогноз для нормального интеллектуального развития у этих пациентов хороший, а вероятность возникновения судорог минимальна. Такие дети часто имеют трудности в обучении и дефицит со стороны др. навыков, напр. зрения, из-за поражения многочисленных путей белого в-ва, несущих сенсорную и моторную информацию.
Наиболее распространенной невропатологической находкой у детей со спастической диплегией является перивентрикулярная лейкомаляция, которая визуализируется на МРТ в >70% случаев. МРТ обычно показывает рубцевание и атрофию в перивентрикулярном белом в-ве с компенсаторным увеличением желудочков ГМ. Установлено снижение количества олигодендроглии в более распространенных субкортикальных областях за пределами перивентрикулярных зон, и эти субкортикальные поражения могут способствовать развитию проблем при обучении у этих пациентов. МРТ с диффузионной тензорной визуализацией используется для более точного отображения белого в-ва у пациентов со спастической диплегией, с помощью этого метода продемонстрировано, что таламокортикальные сенсорные пути часто повреждаются так же сильно, как и моторные кортикоспинальные пути (рис. 1). Эти наблюдения привели к большему интересу и важности сенсорного дефицита у пациентов, что может иметь значение для разработки реабилитационных программ.
Рисунок 1. Диффузионное тензорное изображение путей белого в-ва в головном мозге двух пациентов со спастической диплегией справа по сравнению с нормальным ребенком слева. Желтые волокна — кортикоспинальные пути, проецируемые из моторной коры сверху вниз в ствол головного мозга, тогда как красные волокна — таламокортикальные сенсорные волокна, проецируемые из таламуса вверх в кору головного мозга. У детей со спастической диплегией как кортикоспинальный, так и таламокортикальный пути уменьшены в размерах, но восходящие таламокортикальные пути повреждены больше.
Спастическая квадриплегия — наиболее тяжелая форма ДЦП из-за выраженных двигательных нарушений всех конечностей и высокой распространенности умственной отсталости и судорог. Трудности с глотанием часто возникают в результате супрануклеарных бульбарных параличей, часто приводящих к развитию аспирационной пневмонии и нарушению роста. Наиболее распространенными поражениями, наблюдаемыми при патологическом исследовании/на МРТ, являются тяжелая перивентрикулярная лейкомаляция и мультикистозная кортикальная энцефаломаляция. Неврологическое обследование показывает повышенный тонус и спастичность во всех конечностях, снижение спонтанных движений, высокие рефлексы и подошвенные патологические разгибательные рефлексы. Сгибательные контрактуры коленей, локтей и запястий часто наблюдаются в позднем детстве. Сопутствующие нарушения развития, в т.ч. нарушения речи и зрения, особенно распространены в этой группе детей. Спастическому тетрапарезу часто сопутствует атетоз и таким детям м.б. поставлен диагноз смешанного ДЦП.
Атетоидный ДЦП, также называемый хореоатетоидным/экстрапирамидным/дискинетическим, встречается реже, чем спастический ДЦП, и составляет 15-20% случаев. Характерна гипотония мышц со сниженным контролем движения головы, выраженным запрокидыванием головы, в течение нескольких лет м.б. чередование повышенного тонуса с ригидностью и дистонии. Термин «дистония» относится к нарушению тонуса, при котором мышцы становятся жесткими во всех направлениях их движения, а непроизвольные сокращения могут возникать как в сгибателях, так и в разгибателях, приводя к характерной позе конечностей в фиксированном состоянии. В отличие от спастической диплегии, при экстрапирамидном ДЦП верхние конечности обычно поражаются сильнее, чем нижние. Кормление м.б. затруднено, а высовывание языка и слюнотечение м.б. значительными. Речь обычно нарушается из-за поражения орофарингеальных мышц. Речь может отсутствовать/быть невнятной, модуляция голоса нарушена.
Как правило, признаки поражения верхних двигательных нейронов отсутствуют, припадки редки, и интеллект сохраняется у большинства пациентов. В Европе эта форма ДЦП известна как дискинетическая, наиболее вероятно вызванная асфиксией в родах. В Европейском исследовании ДЦП 76% пациентов с этой формой имели поражения в базальных ганглиях и таламусе. Экстрапирамидный ДЦП вследствие острой в/утробной почти тотальной асфиксии, сопровождается билатерально симметричными поражениями заднего путамена и вентролатерального таламуса. Эти повреждения, по-видимому, являются коррелятом поражения, называемого status marmoratus* в базальных ганглиях.
P.S. * Врожденное состояние, обусловленное неправильным развитием полосатого тела, обуславливающее формирование хореоатетоза, при котором полосатые ядра имеют мраморный вид, вызванный измененной миелинизацией в путамене, хвостатом ядре и таламусе.
Атетоидный ДЦП м.б. вызван ядерной желтухой при высоком уровне билирубина, и в этом случае МРТ визуализирует билатеральные поражения в бледном шаре. Экстрапирамидный ДЦП также м.б. вызван поражением базальных ганглиев и таламуса вследствие метаболических и генетических нарушений, напр. митохондриальные нарушения и глутаровая ацидурия. МРТ и, возможно, метаболическое тестирование важны при обследовании детей с экстрапирамидным ДЦП для постановки правильного этиологического диагноза. В отношении пациентов с дистонией и нормальными результатами МРТ важно иметь высокий уровень настороженности в плане наличия ДОФА*-чувствительной дистонии (болезни Сегавы (Segawa)) с характерной выраженной дистонией, напоминающей ДЦП.
P.S. * ДОФА (дигидроксифенилаланин) — аминокислота, продукт гидроксилирования тирозина.
У пациентов обычно имеется суточная вариация в отношении симптоматики с усилением в течение дня дистонии в ногах; однако эти колебания м.б. незаметны. Этим пациентам м.б. проведено тестирование на реакцию на небольшие дозы L-ДОФА и/или м.б. проведен анализ СМЖ на нейромедиаторы.
Сопутствующие заболевания довольно распространены и включают боль (75%), снижение когнитивных функций (50%), вывих бедра (30%), судороги (25%), поведенческие расстройства (25%), нарушения сна (20%), нарушения зрения (19%) и слуха (4%).
в) Диагностика. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны исключить прогрессирующее заболевание ЦНС, включая дегенеративные нарушения обмена в-в, опухоли спинного мозга и мышечную дистрофию. Возможные аномалии в основании черепа/др. нарушения, влияющие на шейный отдел спинного мозга, необходимо рассматривать у пациентов с незначительным вовлечением рук/ЧМН. МРТ ГМ показано для определения локализации и степени структурных поражений/ВПР; МРТ спинного мозга показано в случае наличия подозрений на патологию спинного мозга. Дополнительные исследования могут включать проверку слуха и зрительной функции. Генетическое обследование м.б. проведено пациентам с ВПР (хромосомный анализ)/признаками метаболических нарушений (напр., определение аминокислот, органических кислот, MP-спектроскопия).
В дополнение к генетическим нарушениям, упомянутым ранее, которые могут проявляться в качестве ДЦП, редкой причиной спастической диплегии являются нарушение цикла мочевины и дефицит аргиназы, а дефицит сульфитоксидазы/кофактора молибдена может проявляться как ДЦП, вызванный перинатальной асфиксией. Тесты для выявления наследственных тромбофилических нарушений м.б. показаны пациентам, у которых в качестве причины ДЦП подозревается в/утробный/неонатальный инсульт. Поскольку ДЦП обычно обусловлен широким спектром нарушений развития, при обследовании и лечении таких детей наиболее важен мультидисциплинарный подход. ДД должен включать расстройства, которые могут имитировать разл. типы ДЦП. Это м.б. наследственные спастические диплегии (табл. 2), нарушения моноаминтрансмиттера (табл. 3 и рис. 2) и многие поддающиеся лечению врожденные нарушения метаболизма, включая нарушения аминокислот, креатина, окисления жирных кислот, лизосом, митохондрий, органических кислот и витаминных кофакторов.
г) Лечение. Достигнут определенный прогресс как в профилактике ДЦП до его возникновения, так и в лечении детей с этим заболеванием. Предварительные результаты РКИ с применением магния сульфата, в/в вводимого матерям при преждевременных родах <32 нед беременности, показали значительное снижение риска развития ДЦП в возрасте 2 лет. Тем не менее одно исследование, которое проводилось с участием недоношенных детей, чьи матери получали магния сульфат, не показало никаких преимуществ с точки зрения частоты развития ДЦП и аномальных моторных, когнитивных и поведенческих функций в школьном возрасте. Несколько крупных исследований продемонстрировали, что охлаждение доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией до 33,3 °C в течение 3 дней, начиная с 6 ч после рождения, снижает риск развития дискинетической/спастической квадриплегической формы ДЦП.
Для детей с диагнозом ДЦП важна командная работа врачей, включающая педиатров-неврологов, детских неврологов, специалистов по физической медицине и реабилитации, а также профессиональных физиотерапевтов, логопедов, социальных работников, педагогов и психологов развития, с целью уменьшения нарушений со стороны движений и мышечного тонуса и оптимизации психомоторного развития. Родителей следует обучать обращению с ребенком в повседневной жизни, при кормлении, ношении, одевании, купании и игре, чтобы ограничить последствия патологического мышечного тонуса.
Семьи и дети должны быть проинструктированы относительно выполнения упражнений по предотвращению развития контрактур, особенно ахиллова сухожилия. Физиотерапия и трудотерапия важны для развития подвижности и использования верхних конечностей в повседневной жизни. Логопеды способствуют приобретению функциональных средств общения и работают над проблемами глотания. Эти специалисты помогают детям реализовать свой потенциал и часто рекомендуют дальнейшие упражнения и адаптивное оборудование.
Детям со спастической диплегией первоначально показано применение адаптивного оборудования, такого как ортезы, ходунки, палки и рамы. Если у пациента наблюдается выраженная спастичность нижних конечностей/вывих бедра, следует рассмотреть возможность выполнения хирургических манипуляций, уменьшающих мышечный спазм вокруг ТБС, включая тенотомию аддуктора/перенос и освобождение поясничной мышцы. Процедура ризотомии, при которой корешки спинномозговых нервов разделяются, приводит к значительному улучшению у отдельных пациентов с тяжелой спастической диплегией и незначительным/полным отсутствием поражения базальных ганглиев (рис. 3). Контрактуру ахиллова сухожилия у ребенка со спастической гемиплегией можно лечить хирургическим путем посредством тенотомии ахиллова сухожилия/иногда последовательными инъекциями ботулотоксина.
Рисунок 3. Схема методики селективной дорсальной ризотомии: A — после ламинэктомии вскрывается твердая мозговая оболочка и обнажаются спинномозговые корешки. Корешки стимулируются таким образом, чтобы можно было выявить аномальную их активность; B — часть корешков рассечена.
При квадриплегии показано применение моторизованных инвалидных колясок, специальных устройств для кормления, модифицированных пишущих машинок и индивидуальных сидений. У детей с гемиплегическим ДЦП функция пораженных конечностей часто м.б. улучшена гипсованием здоровой стороны с ограничением движений, в то время как поврежденные конечности выполняют упражнения на улучшение функционирования кисти и руки. Эта принудительная двигательная терапия эффективна у пациентов всех возрастов.
Для лечения спастичности используется несколько ЛП, в т.ч. бензодиазепины и баклофен. Эти ЛП оказывают благотворное воздействие у некоторых пациентов, но могут вызывать побочные эффекты, такие как седация для бензодиазепинов и снижение порога судорожной готовности для баклофена. Для лечения спастичности можно использовать несколько ЛП, в т.ч. диазепам внутрь (0,01-0,3 мг/кг в сутки, 1-2 р/сут), баклофен (0,2-2 мг/кг в сутки, 2-3 р/сут), дантролен (0,5-10 мг/кг в сутки, 2 р/сут). Небольшие дозы леводопы (0,5-2 мг/кг в сутки) м.б. показаны для лечения дистонии/дофа-чувствительной дистонии. При лечении дистонии иногда эффективен артан (тригексифенидил, 0,25 мг/сут, 2-3 р/сут с постепенной титрованием дозы), он может улучшить функционирование верхних конечностей и вокализацию. Резерпин (0,01-0,02 мг/кг в сутки, 2 р/сут, максСД 0,25 мг)/тетрабеназин (12,5-25,0 мг, 2-3 р/сут) м.б. показаны при гиперкинетических двигательных расстройствах, включая атетоз/хорею.
Интратекальный баклофен, поставляемый через имплантированную помпу, успешно применялся у многих детей с тяжелой спастичностью и м.б. эффективен, поскольку в данном случае ЛП доставляется непосредственно в пространство вокруг спинного мозга, где он снижает нейромедиацию афферентных нервных волокон. Прямая доставка к спинному мозгу минимизирует побочные эффекты на ЦНС, вызванные большими дозами ЛП внутрь, необходимыми для проникновения через ГЭБ. Эта терапия требует командного подхода и постоянного наблюдения для предотвращения развития осложнений со стороны инфузионного насосного механизма и присоединения инфекций.
Ботулинический токсин, введенный в определенные группы мышц для лечения спастичности, эффективен у многих пациентов. Ботулинический токсин, вводимый в слюнные железы, может способствовать уменьшению выраженности слюнотечения, которое наблюдается у 10-30% пациентов с ДЦП и традиционно лечится анти-холинергическими ЛП. Пациенты с ригидностью, дистонией и спастическим тетрапарезом иногда реагируют на леводопу, а дети с дистонией могут получать карба-мазепин/тригексифенидил. У некоторых рефрактерных пациентов применялась глубокая стимуляция ГМ. Было показано, что применение ГБО не улучшает состояние детей с ДЦП.
Коммуникативные навыки м.б. улучшены при использовании стимулов удовольствия, говорящих машинок, электронных устройств, генерирующих речь, и специально адаптированных компьютеров, включая компьютеры с ИИ, для стимулирования моторных и языковых функций. Значительные поведенческие проблемы могут существенно мешать развитию ребенка с ДЦП; их раннее выявление и лечение имеют значение, может потребоваться помощь психолога/психиатра. Результаты обучения, расстройства дефицита внимания и умственная отсталость оцениваются и регулируются психологом и педагогом. Косоглазие, нистагм и атрофия зрительного нерва часто встречаются у детей с ДЦП; офтальмолог должен быть включен в первичную диагностическую команду и текущее лечение. Своевременно выявлена и пролечена должна быть и дисфункция нижних МВП.
