Воспалительное заболевание кишечника с ранним дебютом у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Воспалительное заболевание кишечника с ранним дебютом (ВЗК) можно классифицировать в зависимости от возраста, в котором дебютирует заболевание: ВЗК детского возраста (<17 лет), ВЗК с ранним началом (<10 лет), ВЗК с очень ранним началом (<6 лет), младенческое ВЗК (с дебютом до 2 лет) и неонатальное ВЗК (с дебютом <28 дней).
Заболеваемость ВЗК у детей растет, причем наибольший рост наблюдается среди детей раннего возраста. В структуре ВЗК у детей ВЗК с очень ранним началом (ОРН-ВЗК) составляют 15%, а распространенность составляет 14 случаев на 100 000 детей. У 1% детей с ВЗК заболевание диагностируют в возрасте <2 лет.
Хотя ВЗК и являются сложными заболеваниями, в которых генетические факторы, иммунная система, микробиом и факторы окружающей среды вносят свой вклад, дети с ОРН-ВЗК с большей вероятностью имеют моногенную причину заболевания. Достижения в области генетического тестирования привели к выявлению новых генетических механизмов, связанных с развитием ОРН-ВЗК.
Во многих случаях затронуты гены, связанные с первичными иммунодефицитами (см. табл. 1 и 7). Дети с дебютом заболевания в более раннем возрасте чаще имеют родственников первой степени родства с ВЗК. Примерно 44% детей, у которых язвенный колит был диагностирован в возрасте <2 лет, имеют родственников первой степени родства с ВЗК.
У детей, у которых заболевание дебютировало в более старшем возрасте, наследственность отягощена в 19% случаев.
ОРН-ВЗК имеют особый клинический фенотип, характеризующийся более высокой вероятностью тотального поражения толстой кишки и большей тенденцией к агрессивному течению, невосприимчивому к традиционным методам лечения. Однако у детей этой группы встречается целый спектр клинических проявлений, включая легкие формы болезни и фенотипы с более традиционным течением.
У пациентов младшего возраста с ВЗК м.б. любая комбинация симптомов, включая диарею, боль в животе, рвоту и задержку роста. Тяжелое поражение параректальной области часто связано с моногенными формами ОРН-ВЗК, в т.ч. вызванное мутациями гена рецептора IL10.
В конечном итоге диагноз ВЗК подтверждается эндоскопией верхних отделов ЖКТ и илеоколоноскопией. При гистологическом исследовании можно обнаружить, как типичные для ВЗК признаки, так и атипичные находки. В частности, наличие выраженного апоптоза в кишечном эпителии может указывать на наличие моногенного заболевания. У большинства детей с ОРН-ВЗК при илеоколоноскопии выявляется изолированное поражение толстой кишки.
Однако в воспалительный процесс может вовлекаться вся толстая кишка, что затрудняет ДД между болезнью Крона и язвенным колитом. При первичной диагностике 11-22% пациентов с ОРН-ВЗК ставят диагноз «неклассифицированный колит», а в 60% случаев — «язвенный колит». Однако поскольку у детей с ОРН-ВЗК с течением времени высока вероятность распространения воспалительного процесса на тонкую кишку, тем из них, которым сначала был поставлен диагноз «неклассифицированный колит» или «язвенный колит», впоследствии диагноз меняли на «болезнь Крона».
ДД ОРН-ВЗК аналогична таковой у детей старшего возраста и взрослых, включая инфекционный и аллергический колит (см. табл. 6). Однако в первую очередь следует исключить первичные иммунодефициты, такие как хроническая гранулематозная болезнь, общий вариабельный иммунодефицит, тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Вискотта-Олдрича и IPEX-синдром (см. табл. 7).
Т.о., важным компонентом диагностики и лечения является иммунологическое обследование. На лежащий в основе заболевания иммунодефицит указывают данные о наличии в анамнезе аутоиммунных заболеваний, атипичных и рецидивирующих инфекций, кожных заболеваний и/или аномалий волос. Лабораторная диагностика может включать проточную цитометрию с использованием дигидрородамина, количественное определение уровня Ig, определение титров поствакцинальных АТл, а также тесты по определению функции В- и Т-клеток.
Более целенаправленное иммунологическое тестирование основывается на анамнезе. Методы генетического тестирования, такие как полноэкзомное секвенирование, полезны для выявления редких моногенных дефектов, ответственных за развитие заболевания.
Нет официальных рекомендаций относительно лечения детей с ОРН-ВЗК*. У детей младшего возраста существует большая вероятность неудовлетворительной эффективности традиционных методов лечения, таких как 5-аминосалициловая кислота, иммуномодуляторы и биопрепараты, а также им чаще требуется хирургическое вмешательство.
У маленьких детей следует с осторожностью принимать решение о проведении оперативного лечения, поскольку со временем в патологический процесс м.б. вовлечена и тонкая кишка. Более распространенное поражение и тяжелое течение в дебюте заболевания может объяснить высокую частоту неэффективности лечения среди детей младшего возраста. У детей с моногенными заболеваниями традиционные методы лечения могут оказаться неэффективными.
Следовательно, у детей с воспалительными изменениями в кишечнике, в основе которых лежат первичные иммунодефициты или новые моногенные дефекты, выбор тактики лечения зависит от патогенетического механизма заболевания. В некоторых случаях для лечения основного заболевания необходима трансплантация костного мозга.
P.S. * В 2020 г. опубликованы КР по диагностике и лечению ВЗК с очень ранним дебютом. Kelsen, Judith R.*; Sullivan, Kathleen E.t; Rabizadeh, Shervinf; Singh, Namita; Snapper, Scott; Elkadri, Abdul#; Grossman, Andrew B.North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Position Paper on the Evaluation and Management for Patients With Very Early-onset Inflammatory Bowel Disease, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: March 2020 - Volume 70 - Issue 3 - p 389-403 doi: 10.1097/MPG.0000000000002567.
