а) Инородные тела в желудке и кишечнике. Попав в желудок, 95% проглоченных предметов без труда проходят через оставшуюся часть ЖКТ. Частота перфорации после проглатывания инородного тела составляет <1% случаев. Перфорация, как правило, происходит в области физиол. сфинктеров (привратник, илеоцекальный клапан), острых углов (изгибы ДПК), при ВПР кишечника (перегородки, мембраны, дивертикулы) и в области оперативных вмешательств на кишечнике.
Большинство пациентов, проглотивших инородные тела, находятся в возрастной группе от 6 мес до 6 лет. Дети чаще всего проглатывают монеты, а у подростков и взрослых чаще встречается застревание мяса и крупных кусков пищи. Пациенты с непищевыми инородными телами часто могут рассказать, что именно они проглотили. У маленьких детей м.б. очевидцы проглатывания. Необходимо немедленно получить ответ на следующие вопросы: что представляет собой инородное тело, местоположение инородного тела, его размер и время проглатывания. Примерно 90% инородных тел непрозрачны.
Рентгенологическое исследование обычно проводится для определения типа, количества и местоположения предполагаемых инородных тел. Рентгенография с контрастированием м.б. показана с целью выявления некоторых объектов, напр. деталей из пластика/игрушек.
Консервативное лечение показано при большинстве инородных тел, прошедших через пищевод и попавших в желудок. Большинство предметов проходят через кишечник за 4-6 дней, хотя некоторые остаются на 3-4 нед. В ожидании выхода объекта наружу родители кормят ребенка обычной пищей и наблюдают за стулом до появления проглоченного предмета. Следует избегать приема слабительных ЛП. Наиболее длинные/острые предметы обычно требуют рентгенологического контроля.
Родители/пациенты должны быть проинструктированы о необходимости немедленно сообщать врачу о появлении боли в животе, рвоты, лихорадки, рвоты с кровью/мелены. Неспособность объекта покинуть ЖКТ в течение 3-4 нед редко приводит к перфорации, но может возникать при врожденной мальформации/приобретенной патологии кишечника.
Некоторые объекты представляют больший риск, чем другие. В случае острых инородных тел, таких как прямые булавки, требуется еженедельное обследование. Хирургическое удаление необходимо, если у пациента появляются симптомы/признаки непроходимости/перфорации либо если инородное тело не выводится в течение нескольких недель. Маленькие магниты, используемые для крепления сережек/частей игрушек, могут вызвать перфорацию кишечника. В то время как единичный магнит в желудке у бессимптомного ребенка может не потребовать вмешательства, магнит, застрявший в пищеводе, требует немедленного удаления.
Когда многочисленные магниты после проглатывания рассредоточиваются по ЖКТ, они могут притягиваться друг к другу через стенку кишечника и приводить к некрозу (вследствие сдавления) и перфорации (рис. ниже). Недорогие игрушечные медальоны, содержащие свинец, могут привести к интоксикации свинцом. Новые монеты могут разрушаться при длительном воздействии кислоты. Если проглочено не несколько монет, то высвобожденные металлы вряд ли будут представлять клинический риск.
Рентгенограмма брюшной полости трехлетнего мальчика, на которой видны три сцепленных магнита, приведшие к завороту кишечника и множественным перфорациям кишечника.
Проглатывание батареек редко приводит к проблемам, но симптомы могут возникнуть вследствие утечки щелочи/тяжелого металла (ртути) при разрушении батарейки в ЖКТ. Батарейки также могут генерировать электрический ток и тем самым вызывать низковольтные электрические ожоги кишечника. Если пациенты испытывают такие симптомы, как рвота и боль в животе/батарейка большого диаметра (>20 мм) остается в желудке >48 ч или проглочена литиевая батарейка, то ее следует удалить.
Батарейки размером >15 мм, которые не прошли через привратник в течение 48 ч, с меньшей вероятностью покинут желудок самопроизвольно и обычно требуют удаления. У детей <6 лет батарейки размером >15 мм должны быть удалены эндоскопически, т.к. вряд ли пройдут через привратник. Если у пациента развиваются перитонеальные симптомы, то требуется хирургическое вмешательство. Батарейки, прошедшие за пределы ДПК, выйдут из прямой кишки в 85% случаев в течение 72 ч. Батарейка должна быть идентифицирована по размеру и напечатанному на ней коду/по информации, указанной в отделении для батареек, откуда она была извлечена. В США можно позвонить на Национальную горячую линию по проглатыванию батареек для получения помощи в их идентификации.
В случае проглатывания батарейки/едких в-в также можно позвонить в Центр по борьбе с отравлениями. Литиевые батарейки приводят к более серьезным повреждениям, чем «пуговичные» щелочные батарейки, причем поражение происходит в считаные минуты. Единичные «пуговичные» батарейки подлежат удалению у детей при наличии симптомов и в случае проглатывания нескольких батареек.
У детей старшего возраста и взрослых овальные предметы размером >5 см в диаметре/2 см в толщину обычно остаются в желудке и должны быть извлечены эндоскопически. Тонкие длинные предметы длиной >6 см также должны быть удалены, т.к. не могут пройти через привратник и изгибы ДПК. У младенцев и детей младшего возраста предметы длиной >3 см или >20 мм в диаметре обычно не проходят привратник и должны быть удалены. Открытая английская булавка представляет собой серьезную проблему и, если находится в пределах досягаемости, должна быть срочно удалена эндоскопически. Бритвенные лезвия можно достать при помощи жесткого эндоскопа, втягивая лезвие в инструмент. Врач-эндоскопист также может использовать резиновый колпачок на головке эндоскопа для защиты пищевода.
Др. острые предметы (иглы, кости, булавки) обычно проходят через желудок, но риск осложнений достигает 35%; по возможности острые инородные предметы следует удалить с помощью эндоскопа, если они находятся в желудке/проксимальном отделе ДПК. Если острые предметы не м.б. удалены и в течение 3 дней не продвигаются, показано хирургическое вмешательство. Добавки железа в пилюлях, кокаин м.б. удалены хирургическим путем; стартовая терапия может включать пероральный лаваж полиэтиленгликолем. Контейнеры с наркотиками (героин, кокаин) в теле обычно видны при КТ почек, мочеточников, мочевого пузыря и часто проходят без инцидентов. Попытка извлечения с помощью эндоскопа может привести к разрыву упаковки с развитием тяжелой интоксикации. Хирургическое вмешательство показано, если развивается интоксикация/упаковки не продвигаются/есть признаки обструкции.
Проглатывание магнитов представляет опасность для детей. Решающее значение имеет количество магнитов. При проглатывании одного магнита вероятность осложнений минимальна. При проглатывании >2 магнитов магнитные полюса притягиваются друг к другу и создают риск обструкции, развития свища и перфорации. Если при рентгенологическом исследовании обнаружено несколько магнитов, последние должны быть немедленно извлечены эндоскопически. При боли в животе/перитонеальных симптомах требуется срочное хирургическое вмешательство. Если все магниты расположены в желудке, показано немедленное эндоскопическое удаление. Если после проглатывания прошло >12 ч или магниты находятся за пределами желудка и у пациента имеются симптомы, следует проконсультироваться с хирургом. Если у пациента нет симптомов, м.б. рассмотрено эндоскопическое/колоноскопическое удаление с хирургическим обследованием.
Инородные тела, содержащие свинец, могут вызвать симптомы интоксикации свинцом. Если есть подозрение на содержание свинца в проглоченном предмете, показано раннее эндоскопическое вмешательство. Следует определить концентрацию свинца в крови.
Водопоглощающие полимерные шарики могут расширяться в 400 раз по сравнению с их исходным размером и при попадании внутрь могут вызвать кишечную непроходимость. Будучи изначально небольшого диаметра, они проходят через привратник и быстро увеличиваются в размере в тонкой кишке. Показано хирургическое удаление.
Дети иногда помещают предметы в прямую кишку. Маленькие тупые предметы обычно выходят самопроизвольно, но большие/острые предметы часто необходимо извлекать. Перед попыткой их удаления с помощью эндоскопа/зеркала для расслабления анального сфинктера показана адекватная седация. Если предмет находится проксимальнее, но вблизи прямой кишки, проводят наблюдение в течение 12-24 ч, этого обычно достаточно для опускания предмета в прямую кишку.
б) Безоары. Безоар — это скопление экзогенного в-ва в желудке/ кишечнике. Они преимущественно состоят из пищи/во-лос. Большинство безоаров было обнаружено у женщин с эндогенными личностными проблемами или у лиц с неврологическими нарушениями. Пациенты, перенесшие операции на БП, имеют более высокий риск развития безоаров. Пиковый возраст появления симптомов — вторая декада жизни.
Безоары классифицируются по составу. Трихобезоары состоят из собственных волос пациента. Чаще всего это осложнение психического расстройства (трихотилломании), а наиболее тяжелая форма известна как синдром Рапунцель (трихобезоар, выходящий за пределы желудка в тонкую кишку). Фитобезоары состоят из комбинации в-в растительного и животного происхождения; желудочные фитобезоары наиболее распространены у пациентов с плохой моторикой. Лактобезоары ранее чаще всего встречались у недоношенных детей и были обусловлены высоким содержанием казеина/кальция в некоторых смесях для недоношенных детей. Иногда к образованию безоара может привести проглоченная жевательная резинка.
Трихобезоары могут увеличиваться в размере, образовывать слепки желудка и проникать в проксимальный отдел ДПК. Они проявляются симптомами непроходимости на уровне выходного отдела желудка/частичной кишечной непроходимости, включая рвоту, анорексию и снижение МТ. Пациенты могут жаловаться на боли в животе, вздутие живота и сильный неприятный запах изо рта. При физикальном обследовании можно обнаружить очаговое облысение и пропальпировать твердое образование в левом верхнем квадранте живота. У пациентов иногда развиваются ЖДА, гипопротеинемия и стеаторея, вызванные сопутствующим хроническим гастритом. Фитобезоары имеют сходную симптоматику. Отколовшиеся фрагменты безоара могут мигрировать в тонкую кишку в виде «сателлитных образований» и приводить к развитию тонкокишечной непроходимости.
Обнаружить безоар можно на обзорных снимках БП. Диагноз м.б. подтвержден с помощью УЗИ/KT. На КТ безоар выглядит как неоднородное образование в просвете желудка/кишечника. Пероральные контрастные в-ва подчеркивают границы безоара.
Безоары желудка обычно можно удалить эндоскопически. Если эндоскопическая процедура оказалась безуспешной, может потребоваться хирургическое вмешательство. Лактобезоары обычно рассасываются, если прекратить кормление на 24-48 ч. Для желудочного фитобезоара в качестве растворяющей терапии м.б. использована кока-кола. Эффективно ее применение во время проведения эндоскопии. Трихобезоары почти всегда требуют хирургического удаления.
Сообщается, что безоары из семян подсолнуха вызывают боль в прямой кишке и запоры в результате образования каловой пробки из оболочек семян. Показано эндоскопическое удаление, т.к. эти безоары нельзя извлечь с помощью очистительных клизм/лаважа.
