Воспалительные заболевания кишечника у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Термин ВЗК используется для обозначения двух разл. идиопатических заболеваний, характеризующихся хроническим воспалением: болезни Крона и язвенного колита. Причины их возникновения в настоящий момент изучены не до конца.
Оба заболевания характеризуются циклическим течением с периодами непредсказуемых обострений и ремиссии. Дебютируют ВЗК чаще всего в предподростковом/подростковом возрасте и юности. В исследованиях было показано два пика возникновения ВЗК: в возрасте 10-20 лет и в 50-80 лет. Ок. 25% пациентов заболевают в возрасте <20 лет.
ВЗК может манифестировать в течение первого года жизни. С конца XX в. наблюдается рост заболеваемости среди детей раннего возраста. У пациентов с ранним дебютом ВЗК в патологический процесс чаще вовлекается толстая кишка. В развитых странах эти заболевания являются основными причинами хронического воспаления кишечника у детей первых лет жизни. Третья, менее распространенная категория, неклассифицированное ВЗК, встречается у 10% педиатрических пациентов.
На развитие ВЗК влияют генетические и внешние факторы. В США болезнь Крона больше распространена среди белого и черного населения и значительно меньше среди выходцев из Латинской Америки и Азии. Вероятность развития заболевания у членов семьи пациента с ВЗК составляет 7-30%. Вероятность заболевания ребенка, у обоих родителей которого есть ВЗК, >35%. Родственники пациента с язвенным колитом имеют больший риск заболеть язвенным колитом, чем болезнью Крона, и наоборот.
Следует иметь в виду, что в одной семье могут возникать оба заболевания. У родственников пациента с болезнью Крона риск возникновения ВЗК выше, чем у пациентов с язвенным колитом.
Значимость генетических факторов в развитии ВЗК выражается большей вероятностью того, что оба близнеца будут иметь ВЗК, если они будут монозиготными, а не дизиготными. Уровень конкордантности у близнецов при болезни Крона составляет 36%, а при язвенном колите 16%. Генетические заболевания, связанные с ВЗК, включают синдром Тернера, синдром Германски-Пудлака, болезнь накопления гликогена типа Ib, а также разл. иммунодефициты. В 2001 г. с помощью ассоциативного картирования был идентифицирован первый ген ВЗК — NOD2.
Несколько месяцев спустя был идентифицирован гаплотип риска — IBD5. За ранними успехами последовал долгий период, в течение которого др. факторы риска обнаружены не были. С 2006 г., после публикации результатов полногеномного исследования, наблюдается экспоненциальный рост набора подтвержденных генетических факторов риска ВЗК (табл. 1).
Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические АТл, которые обнаруживаются у 70% пациентов с язвенным колитом и только у 20% пациентов с болезнью Крона, представляют собой маркер генетически контролируемого иммунорегуляторного нарушения. Ок. 55% пациентов с болезнью Крона имеют АТл к Saccharomyces cerevisiae. После описания этих АТл было обнаружено множество др. серологических и иммунных маркеров болезни Крона и язвенного колита.
Основными патогенетическими механизмами ВЗК являются нарушения регуляции или несоответствующий иммунный ответ на факторы окружающей среды у генетически восприимчивого хозяина. В патогенезе ВЗК первостепенное значение имеет нарушение иммунорегуляции, включая активацию цитокинов, запускающее каскад реакций, которые приводят к воспалению в кишечнике. Эти цитокины являются известными или потенциальными мишенями для лечения ВЗК.
Многочисленные факторы окружающей среды участвуют в развитии ВЗК, но самым важным из них является микробиота кишечника. Увеличение частоты ВЗК с течением времени, вероятно, связано с изменениями в микробиоте. Исследования установили связь между ВЗК и проживанием в промышленно развитых странах или иммиграцией в них, западную диету, использование АБ в более молодом возрасте, высокие показатели вакцинации и меньший контакт с микробами в молодом возрасте. Механизмы влияния кишечных микробов на воспалительный процесс и патогенез ВЗК до конца не изучены.
Некоторые факторы окружающей среды специфичны для конкретного заболевания. Напр., табакокурение является фактором риска болезни Крона, но парадоксальным образом защищает от язвенного колита.
Обычно язвенный колит и болезнь Крона можно отличить по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим и гистологическим данным (табл. 2). Приблизительно каждому десятому пациенту с хроническим колитом невозможно поставить окончательный диагноз; в подобном случае заболевание называется неклассифицированным колитом. Существуют ситуации, когда на основании клинических данных сначала ребенку устанавливают диагноз «язвенный колит», однако впоследствии подтверждается болезнь Крона. Особенно это характерно для самых маленьких пациентов, у которых болезнь Крона может проявляться как изолированное воспаление толстой кишки, имитирующее язвенный колит. Медикаментозное лечение болезни Крона и язвенного колита имеет много общего.
Внекишечные проявления встречаются при болезни Крона чаще, чем при язвенном колите (табл. 3). В момент постановки диагноза у 15-40% детей с болезнью Крона наблюдается отставание в росте. У 90% пациентов с болезнью Крона, заболевших в детском и подростковом возрасте, регистрируется снижение темпов роста. Внекишечные проявления, такие как артриты, поражения кожи, глаз, ротовой полости и гепатобилиарной системы, как правило, связаны с поражением толстой кишки, будь то язвенный колит или болезнь Крона. Такие проявления, как периферический артрит, узловатая эритема и анемия, коррелирует со степенью активности заболевания кишечника.
Гангренозная пиодермия в меньшей степени коррелирует с активностью ВЗК, а склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит и сакроилеит не коррелируют вовсе.
Выделяют три фенотипа поражения суставов: мигрирующий периферический артрит с преимущественным поражением крупных суставов, анкилозирующий спондилит и сакроилеит. Периферический артрит, ассоциированный с ВЗК, как правило, не приводит к деструкции суставов. Анкилозирующий спондилит чаще всего дебютирует в третьей возрастной декаде у пациентов с язвенным колитом, имеющих HLA В27.
Характерными симптомами являются люмбалгия и утренняя скованность. Обычно поражаются суставы спины, тазобедренные, плечевые и крестцово-подвздошные. Хотя изолированный сакроилеит обычно протекает бессимптомно, но м.б. выявлен при тщательном обследовании. Пациенты с узловатой эритемой или гангренозной пиодермией имеют высокую вероятность развития артрита. Гломерулонефрит, увеит, а также гиперкоагуляция, редко встречаются в детском возрасте. У детей с ВЗК описана церебральная тромбоэмболия.
