Все нарушения абсорбции связаны со снижением всасывания в кишечнике одного или нескольких питательных в-в. Мальабсорбция может быть результатом нарушения переваривания питательных в-в в просвете кишечника или дефекта всасывания слизистой. Нарушения абсорбции могут быть классифицированы как генерализованные нарушения слизистой оболочки, обычно приводящие к мальабсорбции нескольких питательных в-в (табл. 1) или мальабсорбции определенных питательных в-в (углеводов, жиров, белков, витаминов и микроэлементов) (табл. 2). Почти все нарушения всасывания сопровождаются хронической диареей, которая еще больше ухудшает усвоение пищи.
а) Клинический подход. Клинические особенности зависят от типа питательных в-в, усвоение которых нарушено. Распространенными признаками мальабсорбции, особенно у детей младшего возраста, являются диарея, вздутие живота, низкие прибавки МТ и переход в более низкий процентиль диаграммы роста. Физикальный осмотр выявляет вздутие живота, атрофию мышц и исчезновение ПЖК с последующим истончением кожных складок (рис. 1).
Рисунок 1. Мальчик 18 мес с целиакией. Обратите внимание на рыхлые складки кожи, заметное истощение проксимальных мышц и вздутый живот. Ребенок выглядит больным
Нутритивные последствия мальабсорбции более критичны у детей раннего возраста из-за ограниченных энергетических запасов и более высокой доли потребляемых калорий, необходимых для увеличения МТ и роста. У детей более старшего возраста дефицит питания может привести к задержке роста, что обычно наблюдается у детей с запоздалой диагностикой целиакии. Если мальабсорбцию не лечить, темп роста замедляется, а при длительном недоедании может наступить смерть. Этот экстремальный исход может встречаться у детей в развивающихся странах, где ресурсы для обеспечения энтеральным и парентеральным питанием могут быть ограниченны.
Тем не менее моногенные заболевания могут приводить к низким темпам физического развития в любой стране. В ходе обследования можно выявить специфичные симптомы, указывающие на конкретное заболевание. Отек обычно ассоциируется с энтеропатией с потерей белка (ЭПБ); изменения дистальных фаланг по типу «барабанных палочек» — с муковисцидозом и целиакией; перианальные экскориации, перианальные экскориации и вздутие живота вследствие газообразования — с мальабсорбцией углеводов; сыпь вокруг ануса и рта (циркуморальная сыпь) — с энтеропатическим акродерматитом; аномалии волос — с синдромом Менкеса; трихогепатоэнтеральный синдром и типичные черты лица патогномоничны для синдрома Йохансона-Близзарда.
У многих детей с нарушениями всасывания хороший аппетит, так как они пытаются компенсировать потери белка и энергии с калом. При экзокринной недостаточности ПЖЖ потери до 40% съеденного белка и энергии с калом не приводят к дефициту питания, пока они компенсируются повышенным аппетитом. При заболеваниях, связанных с атрофией ворсинок или воспалением (целиакия, постинфекционная энтеропатия), потери калорий и белка с калом обычно незначительны, но связанная с этими состояниями анорексия и снижение потребления пищи приводят к белково-энергетической недостаточности.
У детей с мальабсорбцией важной частью обследования является оценка питания. Длительная мальабсорбция кальция и витамина D может привести к снижению минеральной плотности костной ткани и метаболическим заболеваниям костей (часто устойчивым к пероральному приему витамина D) с повышенным риском переломов. Мальабсорбция витамина К, независимо от основного механизма (мальабсорбция жира, атрофия слизистой оболочки), может привести к коагулопатии.
Тяжелая ЭПБ часто ассоциируется с синдромами мальабсорбции (целиакия, врожденные нарушения гликозилирования, лимфангиэктазии кишечника) и вызывает гипоальбуминемию и отеки. Дефициты др. нутриентов включают мальабсорбцию железа, вызывающую микроцитарную анемию и низкое количество ретикулоцитов; низкий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови при состояниях, связанных с атрофией слизистой оболочки, особенно в проксимальной части тонкой кишки; и низкую концентрацию витамина А и витамина Е в сыворотке крови при мальабсорбции жира.
Обследование ребенка с мальабсорбцией должно проводиться поэтапно. Данные анамнеза важны (хотя могут быть недостаточны для постановки точного диагноза) и позволяют педиатру выработать более структурированный и рациональный подход к обследованию. Диарея является основным клиническим проявлением мальабсорбции. Начало диареи в первые месяцы после рождения свидетельствует о врожденном дефекте (табл. 3). При секреторной диарее, вызванной такими расстройствами, как врожденная хлоридная диарея и болезнь включений микроворсинок (БВМ), стул водянистый и объемный и может быть ошибочно принят за мочу.
Появление симптомов после введения в рацион ребенка определенной пищи может дать диагностические подсказки, напр. связь симптомов с приемом сахарозы при дефиците сахаразы-изомальтазы. Важную информацию может дать вид кала: «взрывная» водянистая диарея может свидетельствовать о нарушении всасывания углеводов; рыхлый, обильный стул связан с целиакией, а неоформленный желтоватый зловонный стул указывает на экзокринную недостаточность ПЖЖ. Цвет стула обычно не помогает диагностике.
Зеленый стул с непереваренными «горошком и морковью» у детей раннего возраста с диареей может свидетельствовать о быстром кишечном транзите — состоянии, которое проходит самостоятельно без лечения и не приводит к задержке темпа физического развития.
После сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований в постановке диагноза может помочь биопсия кишечника. Обычно биопсию проводят при хронических, а не острых заболеваниях (которые могут пройти самостоятельно). Диффузная атрофия ворсинок слизистой оболочки (гладкая слизистая оболочка) может быть связана с нарушением всасывания многих макронутриентов и микронутриентов и имеет широкий спектр ДД.
б) Обследование детей с подозрением на нарушение всасывания в кишечнике. План обследования формируется на основании данных анамнеза и физикального обследования. У ребенка с хронической или рецидивирующей диареей первоначальное обследование должно включать: посев кала и анализ на АТл к паразитам, микроскопию кала на яйца гельминтов и паразитов (таких как лямблии), а также выявление в кале лейкоцитов и уровня кальпротектина (или лактоферрина), чтобы исключить воспалительный процесс.
Следует также определить pH кала и концентрацию в нем редуцирующих в-в* — для выявления мальабсорбции углеводов, осмолярность кала — для дифференциации осмотической и секреторной диареи, количественное исследование жира в кале и определение содержания в кале α1-антитрипсина — для подтверждения нарушения всасывания жиров и белков соответственно. Низкое содержание в кале панкреатической эластазы-1 может подтвердить экзокринную недостаточность ПЖЖ.
P.S. * В России этот тест часто называют анализом кала на углеводы.
Целесообразно сделать ОАК с микроскопией, позволяющей обнаружить микроцитарную анемию, лимфопению (при лимфангиэктазии), нейтропению (синдром Швахмана) и акантоцитоз (абеталипопротеинемия). При подозрении на целиакию следует определить уровень общего сывороточного IgA и АТл к тканевой трансглутаминазе (TG2). В зависимости от первоначальных результатов исследований могут быть запланированы более специфичные методы диагностики.
1. Исследования мальабсорбции углеводов. Исследование кала на pH и концентрацию редуцирующих в-в является простым скрининговым тестом (когда он доступен). «Кислый» кал с содержанием редуцирующих веществ >2+ свидетельствует о нарушении всасывания углеводов**. Сахароза или крахмал в кале не являются редуцирующими в-вами до тех пор, пока их не гидролизуют соляной кислотой, которая превращает их в редуцирующие сахара.
P.S. **О наличии мальабсорбции углеводов (в зависимости от возраста) свидетельствует pH кала <5,5 (5,3 для младенцев) и концентрация редуцирующих веществ (глюкоза, галактоза, фруктозы) >0,5% (>0,75% для младенцев). Thiagarajah J.R., Martin M.G., Approach to chronic diarrhea in neonates and young infants (<6 months). UpToDate.com. August, 2020. Noila K. Tolipova, Sevara B. Azimova, Dilorom R. Ataeva. Optimization of Diagnosis and Treatment of Lactose Intolerance in Infants. International Journal of Celiac Disease. Vol. 6, No. 3, 2018, pp 64-67.
Дыхательный водородный тест используется для определения специфического углевода, который плохо всасывается. После ночного голодания предполагаемый сахар (лактоза, сахароза, фруктоза или глюкоза) вводят в виде р-ра внутрь (углеводная нагрузка до 2 г/кг, максимум 25 г, в зависимости от конкретного типа углеводов). При мальабсорбции сахар не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, а попадает в толстую кишку, где метаболизируется нормальной микрофлорой.
Одним из продуктов этого процесса является газообразный водород, который всасывается через слизистую оболочку толстой кишки и выводится с дыханием. Повышенная концентрация водорода в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении абсорбции углевода. Диагностически значимым считается повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе на 20 ppm выше исходного уровня, особенно если это повышение сочетается с появлением симптомов. Во время проведения теста ребенок не должен получать АБ, потому что для ферментации сахаров необходима кишечная микрофлора.
В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки можно непосредственно измерять концентрацию дисахаридаз слизистой оболочки (лактазы, сахаразы, мальтазы, палатиназы). При первичном дефиците ферментов уровень ферментов в слизистой оболочке низкий, а морфология слизистой оболочки тонкого кишечника нормальная. Первичный дефицит ферментов может быть диагностирован с помощью генетического тестирования.
Частичная или полная атрофия ворсинок вследствие таких заболеваний, как целиакия, или после острого ротавирусного гастроэнтерита может привести к вторичному дефициту дисахаридаз и транзиторной непереносимости лактозы (ДД атрофии ворсинок). Уровень дисахаридаз возвращается к норме после восстановления слизистой.
2. Диагностика нарушения всасывания жира. Наличие жировых включений в кале свидетельствует о нарушении всасывания жира. Способность усваивать жир меняется с возрастом. Недоношенный ребенок может усваивать только 65-75% жира грудного молока или смеси, доношенный ребенок усваивает 90%, а дети более старшего возраста, находясь на обычной диете, усваивают >95% жира. Количественное определение мальабсорбции жира требует сбора кала в течение трех дней для оценки экскреции жира и определения коэффициента абсорбции жира:
Коэффициент абсорбции жира, % = (жир суточного рациона - жир фекалий) / жир суточного рациона) х 100 (где потребление жира и потери жира выражены в граммах).
Поскольку исследования фекального жирового баланса являются трудоемкими, дорогостоящими и неприятными для выполнения, часто предпочтение отдается более простым тестам. Среди этих тестов наиболее надежным является определение кислотного стеатокрита кала. При подозрении на дефицит желчных кислот как основную причину мальабсорбции жира может быть полезна оценка уровня желчных кислот в аспирате из ДПК. Патология слизистой оболочки тонкой кишки влияет не только на всасывание жира, но и приводит к стеаторее, которая обычно гораздо менее выражена при целиакии и энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, чем при экзокринной недостаточности ПЖЖ.
Экзокринная недостаточность ПЖЖ и др. нарушения абсорбции жира (см. табл. 2) обычно сопровождаются дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Содержание в сыворотке витаминов A, D и Е можно измерить непосредственно, а удлинение ПВ является косвенным тестом для оценки мальабсорбции витамина К и его последующего дефицита.
3. Обследование при энтеропатии с потерей белка. Пищевые и эндогенные белки, секретируемые в кишечнике, почти полностью всасываются, и в толстую кишку поступает минимальное количество белка из этих источников. Большая часть азота кала является продуктом кишечной микрофлоры. Чрезмерная потеря белка в кишечнике обычно проявляется гипоальбуминемией. Поскольку наиболее частой причиной гипоальбуминемии у детей является патология почек, необходимо определить экскрецию белка с мочой. Др. потенциальные причины гипоальбуминемии включают острую инфекцию, заболевания печени (снижение синтеза) и недостаточное потребление белка.
Очень редко гипоальбуминемия м.б. результатом обширного поражения кожи (ожоги), вызывающего потерю белка через кожу. Измерение уровня α1-антитрипсина в стуле является полезным скрининговым тестом для диагностики ЭПБ. Этот сывороточный белок имеет молекулярную массу, сходную с альбумином, однако, в отличие от альбумина, α1-антитрипсин не расщепляется в ЖКТ. Избыточная экскреция α1-антитрипсина с калом должна побудить к дальнейшим исследованиям для выявления специфической причины потери белка в кишечнике или желудке (болезнь Менетрие).
4. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы. Муковисцидоз является наиболее частой причиной экзокринной недостаточности ПЖЖ у детей. Поэтому перед проведением инвазивных тестов для исследования возможной экзокринной недостаточности ПЖЖ необходимо сделать тест на хлориды пота (рис. 2). Многие случаи муковисцидоза выявляются при неонатальном генетическом скрининге, в ходе которого могут быть не обнаружены редкие мутации.
Рисунок 2. Алгоритм оценки экзокринной функции поджелудочной железы. * Если он недоступен, используйте др. тест. Выполните соответствующие визуализирующие исследования поджелудочной железы. ’В случае пограничных значений рассмотрите возможность трехкратного повторения теста с разными образцами кала. Проведите дифференциальную диагностику (в первую очередь исключите атрофию ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и возможный эффект разведения водянистого стула). Е1 — концентрация эластазы-1 в кале.
Определение уровня фекальной эластазы-1 в кале является чувствительным тестом для оценки экзокринной функции ПЖЖ при муковисцидозе и хроническом панкреатите. Эластаза-1 — стабильная эндопротеаза, не подверженная влиянию экзогенных ферментов ПЖЖ. Одним из недостатков теста является отсутствие возможности провести ДД первичной экзокринной недостаточности ПЖЖ и вторичной по отношению к атрофии тонкой кишки экзокринной дисфункции ПЖЖ. Проксимальный отдел тонкой кишки является местом выработки холеци-стокинина/панкреозимина, который является гормоном, стимулирующим секрецию ферментов ПЖЖ.
Атрофия слизистой оболочки может привести к снижению секреции холецистокинина/панкреозимина и, как следствие, к экзокринной недостаточности ПЖЖ. Во время эпизода острой диареи исследование на фекальную эластазу-1 может давать л/п-результат.
Определение уровня трипсиногена в сыворотке крови также может быть использовано в качестве скринингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖЖ. При муковисцидозе максимальные значения отмечаются в раннем возрасте. Затем уровень трипсиногена постепенно снижается и к 5-7 годам достигает субнормальных значений у большинства пациентов с муковисцидозом с недостаточностью ПЖЖ. Пациенты с муковисцидозом и адекватной экзокринной функцией ПЖЖ, как правило, имеют нормальный или повышенный уровень сывороточного трипсиногена.
У таких пациентов динамическое наблюдение за уровнем сывороточного трипсиногена может быть полезно для мониторинга экзокринной функции ПЖЖ. При синдроме Швахмана, еще одном состоянии, связанном с экзокринной недостаточностью ПЖЖ, уровень трипсиногена в сыворотке крови низкий.
Др. тесты на панкреатическую недостаточность (тест с нитросиним тетразолием и парааминобензойной кислотой и панкреолауриловый тест) измеряют концентрацию в моче или в выдыхаемом воздухе в-в, выделяемых и всасываемых через поверхность слизистой оболочки после переваривания ферментами ПЖЖ. Эти тесты не обладают специфичностью и редко используются в клинической практике.
«Золотым стандартом» для оценки экзокринной функции ПЖЖ является прямой анализ дуоденального аспирата на объем, содержание бикарбоната, трипсина и липазы при стимуляции секретином и холецистокинином/панкреозимином. Этот метод требует зондирования ДПК.
5. Гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки. Для постановки точного диагноза пациенту с мальабсорбцией часто требуется проведение гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. В ходе эндоскопии берут несколько биоптатов, поскольку поражение слизистой оболочки может быть пятнистым (особенно при целиакии). Окраска биоптатов слизистой оболочки с помощью ШИК-реакции (реактив Шиффа), а также электронная микроскопия необходимы при врожденной диарее для оценки врожденной патологии микроворсинок.
Сегментарные поражения слизистой оболочки кишечника также могут выявляться при идиопатической лимфангиэктазии. В таких ситуациях серийные рентгенографические исследования тонкой кишки, повторные УЗИ или лимфосцинтиграфия могут выявить утолщенный участок кишечника, ответственный за потерю белка. С помощью гистологического исследования можно обнаружить паразиты, напр. лямблии. Во время эндоскопии можно взять биоптаты для измерения активности дисахаридаз слизистой оболочки. Дуоденальный аспират, полученный во время эндоскопии, может быть использован для измерения концентрации панкреатических ферментов и бактериологического исследования.
6. Лучевая диагностика. Обзорные рентгенограммы и контрастные исследования с барием могут указать на топографию и причину нарушений моторики кишечника. Хотя флокуляции бария и дилатированная кишка с утолщенными складками слизистой были описаны при целиакии и др. диффузных поражениях слизистой, сопровождающихся мальабсорбцией, эти признаки неспецифичны. Обнаружение в ходе УЗИ заполненных жидкостью петель кишечника также может указывать на наличие мальабсорбции.
