Язвенный колит, идиопатическое хроническое воспалительное заболевание, локализующееся в толстой кишке и редко затрагивающее верхние отделы ЖКТ. Воспаление чаще всего начинает развиваться в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении на разл. расстояние. Если процесс локализуется в прямой кишке, заболевание представляет собой язвенный проктит. Если в воспалительный процесс вовлечена вся толстая кишка, то используют термин «панколит».
У детей в большинстве случаев (50-80%) встречается панколит, а у взрослых дистальные формы заболевания. Язвенный проктит значительно реже ассоциируется с внекишечными проявлениями, при этом в отличие от панколита данная форма заболевания хуже поддается лечению. У 30% детей с язвенным проктитом воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению в проксимальном направлении. Язвенный колит крайне редко манифестирует в младенчестве.
В данной возрастной группе детям с непереносимостью пищевых белков м.б. ошибочно поставлен диагноз «язвенный колит». Непереносимость пищевых белков (белка коровьего молока) является транзиторным заболеванием. Симптомы напрямую связаны с употреблением причинного продукта.
Заболеваемость язвенным колитом возросла, но в меньшей степени, чем заболеваемость болезнью Крона. Заболеваемость в разных странах отличается. Заболеваемость язвенным колитом у детей среди населения Северной Америки составляет 2:100 000. Распространенность заболевания в странах Северной Европы и Северной Америки колеблется от 100 до 200 на 100 000 населения. Мужчины чаще заболевают язвенным колитом, чем женщины; обратная картина характерна для болезни Крона.
а) Клинические проявления. Типичные проявления язвенного колита — диарея, кровь, слизь и гной в стуле. В случаях проктита могут наблюдаться запоры. Часто встречаются такие симптомы, как тенезмы, ургентные позывы, схваткообразная боль в животе (особенно при дефекации), а также ночные позывы. Дебют заболевания может быть как малосимптомным с постепенным прогрессированием клинических проявлений, так и тяжелым и фульминантным (табл. 4 и рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Эндоскопическая оценка по Мэйо при язвенном колите: А — оценка 0 = норма; эндоскопическая ремиссия; В — оценка 1 = легкая; эритема, ослабление сосудистого рисунка, легкая контактная ранимость; C — оценка 2 = умеренная; выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии; D — оценка 3 = тяжелая; спонтанное кровотечение, изъязвление.
Рисунок 2. Фенотипы язвенного колита по Монреальской классификации. Симптомы и стратегия лечения могут различаться в зависимости от протяженности воспалительных изменений.
Фульминантный колит диагностируют при наличии следующих симптомов: лихорадка, тяжелая анемия, гипоальбуминемия, лейкоцитоз и >5 эпизодов стула с кровью за сутки в течение 5 дней. Хронизация воспаления является важным ДК. При длительности симптомов у ребенка в течение 1-2 нед достаточно сложно определить, это транзиторный инфекционный колит или язвенный колит. В пользу ВЗК длительность симптомов >2 нед. Также могут присутствовать такие симптомы, как плохой аппетит, снижение МТ и задержка роста, хотя чаще это более характерно для болезни Крона.
В РФ для классификации язвенного колита по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения заболевания рекомендуется использовать международную классификацию, принятую в 2010 г. в Париже и обновленные Порто-критерии ESPGHAN*.
P.S. * ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) — Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.
Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом — до 6 лет, а также младенческие ВЗК — с началом в первые 2 года жизни.
Фенотип заболевания и риск колэктомии определяются: протяженностью и топографией воспалительных изменений, тяжестью текущего обострения, наличием тяжелой атаки в анамнезе, развитием гормональной зависимости, резистентностью к лечению, наличием внекишечных проявлений и осложнений.
Согласно обновленным Порто-критериям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, язвенный колит у детей м.б. представлен типичным и атипичным фенотипами.
Типичный фенотип характеризуется непрерывным хроническим активным воспалением без гранулем, которое начинается в прямой кишке и может распространяться в проксимальном направлении до слепой кишки, не поражая тонкую кишку. В случае тотального колита (Е4) с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки в структуре типичного язвенного колита может иметь место возвратный илеит (эритема и отек в дистальной части подвздошной кишки в отсутствии афт, эрозий и язв).
Атипичный язвенный колит м.б. представлен пятью вариантами.
1. Типичное поражение проксимальных отделов толстой кишки при отсутствии воспалительных изменений в прямой кишке.
2. Воспалительные изменения м.б. фокальными при отсутствии морфологических признаков хронического воспаления (у детей с недавним дебютом симптомов).
3. Левосторонний язвенный колит со скачкообразным поражением слепой кишки.
4. Наличие диффузного или фокального гастрита (без линейных и серпигинозных язв).
5. Тяжелый колит с трансмуральным воспалением или глубокими язвами.
Особым фенотипом является неклассифицированное ВЗК. Диагноз ставят в том случае, если при изолированном поражении толстой кишки на основании результатов обследования не представляется возможным дифференцировать язвенный колит и болезнь Крона*.
P.S. * КР РФ «Язвенный колит» (дети), 2021.
К внекишечным проявлениям, чаще возникающим при язвенном колите, относят: гангренозную пиодермию, склерозирующий холангит, хронический активный гепатит и анкилозирующий спондилит. Дефицит железа м.б. обусловлен хронической кровопотерей, а также алиментарной недостаточностью. Дефицит фолиевой кислоты встречается редко и может развиться у детей, принимающих сульфасалазин, который препятствует всасыванию фолиевой кислоты.
Хроническое воспаление и выработка воспалительных цитокинов могут нарушать эритропоэз, вследствие чего развивается анемия хронического заболевания. В периоды активного заболевания часто встречается вторичная аменорея.
Клиническое течение язвенного колита характеризуется циклическим течением с периодами ремиссий и рецидивов (которые могут возникать без каких-либо очевидных причин). Лишь у 5% детей с язвенным колитом наблюдается длительная ремиссия (>3 лет). Ок. 25% детей с тяжелым язвенным колитом нуждаются в колэктомии в течение 5 лет после установления диагноза, в то время как у детей с легким течением заболевания частота колэктомий составляет всего 5%. В случае рецидива симптомов важно исключить наличие кишечной инфекции, которая может как имитировать обострение, так и спровоцировать истинный рецидив язвенного колита. Прием НПВС может спровоцировать обострение.
Считается, что риск рака толстой кишки начинает увеличиваться после 8-10 лет заболевания и затем может увеличиваться на 0,5-1% в год. У пациентов с дистальным колитом риск развития рака может увеличиваться через ~10 лет от дебюта язвенного колита. Сам по себе проктит практически не увеличивает онкологический риск по сравнению с риском рака толстой кишки в популяции.
Поскольку раку толстой кишки предшествует дисплазия слизистой оболочки, пациентам, имеющим стаж язвенного колита >8-10 лет, рекомендуется скрининговая колоноскопия с биопсией каждые 1-2 года. Хотя это стандартная практика, не ясно, влияет ли этот подход на онкологическую заболеваемость и летальность.
Существуют две конкурирующие точки зрения. В первоначальных исследованиях, возможно, был переоценен риск рака толстой кишки, и поэтому необходимость наблюдения была завышена. В то же время скрининг на дисплазию может оказаться недостаточным для предотвращения рака толстой кишки при язвенном колите, поскольку некоторым видам рака не предшествует дисплазия.
б) Дифференциальная диагностика. Основными заболеваниями, которые следует исключить, являются инфекционный колит, аллергический колит и колит при болезни Крона. Каждому ребенку при постановке диагноза «язвенный колит» следует провести посев кала на кишечные патогены, исключить инфекцию Clostridioid.es difficile, сделать анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших и рассмотреть проведение серологического исследования на амебиаз (табл. 6).
ЦМВ-инфекция может имитировать язвенный колит или вызвать обострение существующего заболевания у ИКП. Наиболее трудна ДД язвенного колита и болезни Крона, потому что колит при болезни Крона очень похож на поражение толстой кишки при язвенном колите (особенно у детей младшего возраста). Макроскопические изменения толстой кишки или развитие поражения тонкой кишки в конечном итоге позволяют установить правильный диагноз. Это может произойти через годы после дебюта заболевания.
Дебют колита при ГУС практически не отличим от ранних проявлений язвенного колита. Признаки микроангиопатического гемолиза (наличие шизоцитов в мазке крови), тромбоцитопения и последующая почечная недостаточность подтверждают диагноз ГУС. Хотя у детей в дебюте геморрагического васкулита (пурпура Шенляйна-Геноха) может быть боль в животе и кровь в стуле, эти симптомы не связаны с хроническим колитом. Болезнь Бехчета можно отличить по характерным признакам. Также следует исключить вирусный колит у ИКП, лучевой проктит и ишемический колит (табл. 7).
У младенцев непереносимость пищевых белков можно спутать с язвенным колитом, хотя непереносимость разрешается после исключения из рациона причинных продуктов, а язвенный колит в этой возрастной группе встречается крайне редко. Болезнь Гиршпрунга может вызвать энтероколит, как до хирургического лечения, так и спустя несколько месяцев после операции. Гиршпрунг-энтерколит достаточно редко принимают за язвенный колит.
в) Диагностика. Для постановки диагноза язвенного колита или язвенного проктита требуются типичные проявления при отсутствии альтернативных заболеваний (см. табл. 6 и 7), а также типичные эндоскопические и гистологические изменения (см. табл. 2 и 4). Следует с осторожностью ставить диагноз язвенного колита у ребенка с длительностью симптомов менее 2-3 нед, до тех пор пока не будет исключена инфекция. У ребенка с подострым течением врач может поставить точный диагноз только при наличии доказанного хронического воспаления в биоптатах слизистой толстой кишки. Лабораторные исследования могут выявить признаки анемии (ЖДА или анемии хронического заболевания) или гипоальбуминемии. СОЭ и СРБ часто повышены, однако они м.б. в норме даже при фульминантном колите.
Лейкоцитоз чаще всего бывает при тяжелом колите. Уровень кальпротектина в кале обычно повышен и считается более чувствительным и специфичным маркером воспаления ЖКТ по сравнению с др. лабораторными показателями. Рентгенография с барием позволяет заподозрить язвенный колит, но не позволяет поставить точный диагноз как при дебюте (рис. 3), так и при хроническом течении заболевания (рис. 4).
Рисунок 3. Язвенный колит. Рентгенография с двойным контрастированием у 5-летнего мальчика, имеющего с 3-летнего возраста периодические кишечные и внекишечные симптомы: А — Небольшие язвы равномерно распределены по окружности толстой кишки и непрерывно от прямой кишки до проксимального отдела поперечной ободочной кишки. Такой тип поражения характерен для язвенного колита; В — на этом изображении сигмовидной кишки у того же пациента видны небольшие изъязвления по контуру толстой кишки.
Рисунок 4. Язвенный колит: поздние изменения. Одноконтрастная рентгенография с барием показывает поздние изменения при язвенном колите у 15-летней девочки. Толстая кишка без гаустр, уменьшена в диаметре, укорочена. Присутствует расширение подвздошной кишки (возвратный илеит).
Диагноз язвенного колита должен быть подтвержден эндоскопическим и гистологическим исследованиями толстой кишки (см. рис. 1). Как правило, заболевание начинается в прямой кишке с макроскопических изменений, представленных эритемой, отеком, исчезновением сосудистого рисунка, зернистостью и ранимостью. Возможно наличие четкой границы между воспаленной и нормальной слизистой или же поражение всей толстой кишки. Интенсивность воспаления в пораженных участках может немного варьировать.
Подтвердить диагноз можно с помощью сигмоидоскопии. Колоноскопия может оценить протяженность поражения и исключить болезнь Крона. При подозрении на фульминантный колит стоит воздержаться от колоноскопии, проведение которой может спровоцировать развитие токсического мегаколона или привести к перфорации кишки. Степень тяжести колита можно оценить по внешнему виду слизистой. Обычно дискретные язвы отсутствуют. Их наличие свидетельствует в пользу колита при болезни Крона. Эндоскопическая картина язвенного колита обусловлена наличием микроизъязвлений, создающих впечатление диффузного поражения. При крайне тяжелом течении может наблюдаться образование псевдополипов.
Биопсия пораженного кишечника позволяет выявить признаки хронического активного воспаления. Типичными гистологическими находками являются разветвление крипт (нарушение архитектоники), увеличение расстояния между криптами за счет воспалительной инфильтрации, криптит, крипт-абсцессы, скопление нейтрофилов, отек и уменьшение количества муцина. Нарушение архитектоники не наблюдается при инфекционном колите. Гранулемы, трещины или поражение стенки кишечника на всю толщину (обычно при хирургической, а не эндоскопической биопсии) говорят в пользу болезни Крона.
Перианальные поражения, за исключением легкого местного раздражения или анальных трещин, связанных с диареей, должны заставить клинициста заподозрить болезнь Крона. На обзорных рентгенограммах БП можно увидеть потерю гаустрации в заполненной воздухом толстой кишке или заметную дилатацию вследствие токсического мегаколона. При тяжелом колите толстая кишка может расшириться вплоть до 6 см и более, что у взрослых пациентов является ДК токсического мегаколона*.
P.S. * Согласно российским, европейским и американским КР к рентгенологическим признакам токсического мегаколона относится увеличение диаметра толстой кишки >4 см у детей <10 лет и >5,6 см у детей >10 лет в сочетании с потерей гаустрации. Turner D., Ruemmele ЕМ., Orlanski-Meyer Е. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis-An Evidence-based Consensus Guideline From the European Crohn's and Colitis Organization and the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Aug; 67(2):292-310. doi: 10.1097/MPG.0000000000002036. PMID: 30044358.; КР РФ «Язвенный колит» (дети)., 2021 г.
При необходимости рентгенологического исследования толстой кишки у ребенка с тяжелым колитом (для оценки протяженности поражения или исключения болезни Крона) рекомендуется выполнить серию контрастных снимков верхних отделов ЖКТ с последующей оценкой тонкой кишки, а также отсроченным исследованием толстой кишки. Клизма с барием противопоказана при наличии риска токсического мегаколона.
г) Лечение:
1. Медикаментозное лечение. Не существует ЛС, с помощью которых можно вылечить язвенный колит. Лечение направлено на контроль симптомов и снижение риска рецидива, а вторичная цель — минимизировать назначение ГКС. Интенсивность лечения зависит от тяжести симптомов.
Аминосалицилаты — первый класс ЛС, который использовали при колите легкой или средней степени тяжести. Сульфасалазин состоит из молекулы серы, связанной с активным ингредиентом 5-аминосалициловой кислотой. Данная связь предотвращает преждевременное всасывание ЛС в верхних отделах ЖКТ, позволяя ему достичь толстой кишки, где два компонента расщепляются под воздействием кишечных бактерий. Доза сульфасалазина составляет 30-100 мг/кг в сутки (разделяется на 2-4 приема). Обычно суточная доза составляет <2-4 г. Повышенная чувствительность к сульфонамидному компоненту (сульфапиридин) является основным побочным эффектом сульфасалазина и встречается у 10-20% пациентов. Из-за плохой переносимости сульфасалазин используется реже, чем др. ЛП 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, 50-100 мг/кг в сутки; балсалазид* 2,25-6,75 г/сут).
P.S. * Не зарегистрирован в РФ.
Сульфасалазин и ЛП 5-аминосалициловой кислоты эффективны в отношении активного язвенного колита и профилактики рецидивов. Рекомендовано продолжать прием ЛП даже после достижения ремиссии. Данная группа ЛП также может в некоторой степени снизить риск рака толстой кишки на протяжении всей жизни.
У ~5% пациентов наблюдается аллергическая реакция на 5-аминосалициловую кислоту, проявляющуюся в виде сыпи, лихорадки и кровавой диареи, которые трудно отличить от симптомов обострения язвенного колита. ЛП 5-аминосалициловой кислоты также можно вводить с помощью клизм или ректальных свечей, которые особенно эффективны при проктите. Для лечения проктита также используются клизмы с гидрокортизоном, но они менее эффективны, чем месалазин. У пациентов с дистальным колитом комбинация перорального и ректального приема 5-аминосалициловой кислоты, а также монотерапия ректальными формами месалазина оказались куда более эффективными по сравнению только с пероральным приемом 5-аминосалициловой кислоты. Кроме того, индуцировать ремиссию у пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести может прием будесонида пролонгированного действия.
Пробиотики эффективны у взрослых в поддержании ремиссии язвенного колита, но не могут ее индуцировать во время активного обострения. Наиболее многообещающая роль пробиотиков заключается в профилактике паучита, или резервуарного илеита (воспаления, сформированного в области стомы резервуара — пауча), частого осложнения после колэктомии и формирования илеоанального анастомоза.
В случаях с умеренным и тяжелым панколитом или колитом, который не реагирует на терапию ЛП 5-аминосалициловой кислоты, следует назначать ГКС, чаще всего преднизон**.
P.S. ** В РФ применяется преднизолон в тех же дозах.
Обычная начальная доза преднизона составляет 1-2 мг/кг в сутки (максСД 40-60 мг). ЛП можно давать 1 р/сут. При тяжелом колите суточную дозу можно разделить на два приема и вводить в/в. ГКС достаточно эффективны при обострениях, но они не подходят для поддержания ремиссии из-за снижения эффективности и побочных эффектов, включающих задержку роста, подавление надпочечников, катаракту, остеопению, асептический некроз головки бедренной кости, нарушение толерантности к глюкозе, риск инфекции, психические расстройства и косметические проблемы.
Для госпитализированных пациентов с тяжелой атакой в случае отсутствия положительной динамики, несмотря на в/в-введение стероидов в течение 3-5 дней, следует рассмотреть возможность эскалации терапии или хирургического вмешательства. Общепринятый индекс активности язвенного колита у детей м.б. использован для определения степени тяжести заболевания на основе клинических факторов и для определения того, кто с большей вероятностью ответит на терапию, а кому потребуется эскалация терапии (табл. 8).
При медикаментозном лечении у большинства детей ремиссия наступает в течение 3 мес; однако у 5-10% симптомы сохраняются даже после терапии длительностью >6 мес. Многие дети с заболеванием, требующим частой терапии ГКС, нуждаются в назначении иммуномодуляторов, таких как азатиоприн (2,0-2,5 мг/кг в сутки) или 6-меркаптопурин (1-1,5 мг/кг в сутки). Имеются данные, свидетельствующие о синергетическом эффекте ГКС и иммуномодуляторов у многих пациентов, но данная комбинация не подходит для пациентов с острым тяжелым колитом, не отвечающих на ГКС, из-за длительного времени возникновения эффекта иммуномодуляторов. Имеются данные об ассоциации лимфопролиферативных расстройств с использованием тиопуринов.
Циклоспорин вызывает улучшение состояния у детей с тяжелым или фульминантным колитом. Однако он редко используется из-за высокого риска побочных эффектов, неспособности изменить естественное развитие болезни, а также все более широкого применения инфликсимаба, химерного моноклонального АТл к ФНО α, который также эффективен при фульминантном колите. Инфликсимаб эффективен как для индукционной, так и для поддерживающей терапии у детей и взрослых со среднетяжелым и тяжелым язвенным колитом. ЛП, блокирующие ФНО, связаны с повышенным риском инфекции (особенно туберкулеза) и ЗНО (лимфома, лейкемия). Адалимумаб также одобрен для лечения язвенного колита средней и тяжелой степени тяжести у взрослых.
Ведолизумаб содержит гуманизированные моноклональные АТл, ингибирующие адгезию и миграцию лейкоцитов в ЖКТ. ЛП одобрен для лечения язвенного колита у взрослых. Тофацитиниб, пероральный ингибитор янус-киназы, также одобрен для лечения среднетяжелого и тяжелого язвенного колита у взрослых. Специальная комбинация из трех-четырех пероральных АБ широкого спектра действия, вводимых в течение 2-3 нед, м.б. эффективной при лечении тяжелого язвенного колита, резистентного к др. методам лечения. У детей применение данной схемы до сих пор изучается.
2. Хирургическое лечение. Колэктомия выполняется при трудноизлечимом заболевании, осложнениях терапии и фульминантном течении, не поддающемся консервативному лечению. При тяжелом язвенном колите полное парентеральное питание, а также непрерывное энтеральное питание элементными смесями мало эффективно. Пациентам с плохим ответом на медикаментозную терапию, если пероральный прием пищи не может обеспечить потребностей в калориях, парентеральное питание все-таки м.б. назначено с целью нутриционной подготовки к хирургическому вмешательству.
Назначая медикаментозную терапию язвенного колита, клиницист всегда должен соотносить риск, связанный с приемом ЛС, с тем, что колит можно успешно лечить хирургически.
Хирургическим лечением не поддающегося консервативной терапии или фульминантного язвенного колита является тотальная колэктомия. Оптимальным подходом является сочетание колэктомии с низведением подвздошной кишки с сохранением дистального отдела прямой кишки, в котором резецируют слизистую оболочку. Дистальный отдел подвздошной кишки низводится и ушивается во внутреннем анальном отверстии с формированием J-образного илеоанального резервуара (пауча), сформированного из подвздошной кишки непосредственно над ректальной манжетой. Данная методика позволяет ребенку сохранять способность удерживать стул. Временная илеостомия создается для того, чтобы дать возможность зажить только что сформированному анастомозу. Илеостому закрывают в течение нескольких месяцев, восстанавливая непрерывность кишечника.
После этого частота стула нередко увеличивается, но ее можно скорректировать с помощью лоперамида. Основным осложнением операции является паучит — хроническая воспалительная реакция в резервуаре, приводящая к кровавой диарее, боли в животе, субфебрильной температуре. Причина этого осложнения неизвестна, хотя при язвенном колите оно встречается гораздо чаще, чем после создания илеоанального анастомоза при др. заболеваниях (напр., при семейном полипозе кишечника). Паучит наблюдается у 30-40% пациентов с язвенным колитом, после тотальной колэктомии. Обычно он поддается лечению приемом внутрь метронидазола или ципрофлоксацина. Кроме того, было показано, что пробиотики снижают частоту возникновения паучита, а также его рецидивирования после АБТ.
3. Психологическая поддержка. Психосоциальная поддержка — важная часть терапии язвенного колита. Она может включать в себя адекватное обсуждение симптомов и лечения между пациентом и врачом, психологическое консультирование ребенка (при необходимости), поддержку семьи социальным работником или семейным консультантом. Некоторым семьям могут быть полезны группы поддержки. Детей с язвенным колитом следует поощрять к полноценному участию в соответствующих возрасту активностях, но в период обострения заболевания могут потребоваться режимные ограничения.
д) Прогноз. Течение язвенного колита характеризуется циклическим течением с периодами обострений и ремиссий. Большинство детей хорошо отвечают на консервативную терапию в начале заболевания. Многие пациенты с легким течением заболевания продолжают хорошо отвечать на медикаментозное лечение и остаются в ремиссии на фоне приема 5-аминосалициловой кислоты в течение длительного времени. У некоторых детей с легким началом заболевания со временем могут появиться трудно контролируемые симптомы. После первой декады течения язвенного колита риск развития рака толстой кишки начинает быстро возрастать. Риск рака толстой кишки может быть снижен с помощью колоноскопического скрининга, начинать который следует через 8-10 лет после дебюта заболевания. Обнаружение при гистологическом исследовании дисплазии высокой степени является показанием для колэктомии.
