ВПЧ вызывают различные пролиферативные поражения кожи и слизистых оболочек, включая вульгарные кожные бородавки, доброкачественные и злокачественные поражения аногенитального тракта, рак глотки, полости рта и опасные для жизни респираторные папилломы. Большинство инфекций, связанных с ВПЧ, у детей и подростков относятся к доброкачественным.
а) Этиология. ВПЧ — небольшие (55 нм) ДНК-содержащие вирусы, которые широко распространены в природе и заражают большинство млекопитающих и др. виды животных, не относящихся к млекопитающим. Штаммы почти всегда видоспецифичны. Вирусная ДНК делится на раннюю область, которая кодирует белки, связанные с вирусной репликацией и транскрипцией, и позднюю область, которая кодирует белки капсида, необходимые для сборки вириона.
Эти структурные белки также являются иммунодоминантными АГн, ведущими к типоспецифическим иммунным ответам. Путем сравнения гомологии последовательностей идентифицировано >100 различных типов ВПЧ. Различные типы ВПЧ вызывают заболевание в определенных анатомических участках; >30 типов ВПЧ идентифицированы в образцах половых путей.
б) Эпидемиология. Кожные инфекции ВПЧ — обычное явление, и большинство людей иногда заражаются одним или несколькими типами ВПЧ. Животных-резервуаров для ВПЧ нет; все передачи происходят от человека к человеку. Существует мало доказательств, что ВПЧ передается фомитами.
Вульгарные бородавки, в т.ч. ладонные и подошвенные бородавки, часто наблюдаются у детей и подростков и обычно поражают руки и ноги, общие области распространенных мелких травм.
ВПЧ — наиболее распространенная вирусная ИППП в США, передающаяся половым путем. До 80% сексуально активных женщин заражаются ВПЧ половым путем; у большинства из них первая инфекция возникает в течение 3 лет после начала половой жизни. ВПЧ непропорционально поражает молодежь: 75% новых случаев инфицирования приходится на людей 15-24 лет. Наибольший риск заражения ВПЧ у сексуально активных подростков связан с контактом с новыми сексуальными партнерами, но ВПЧ все равно можно заразиться даже при наличии в анамнезе одного партнера, что подчеркивает легкость передачи этого вируса при половом контакте.
После 11 половых актов 100% всех типов ВПЧ, заражающих человека, передаются др. половому партнеру.
Исследования пар показывают, что существует высокая согласованность в области гениталий, а также между рукой и областью гениталий др. партнера. Неизвестно, способна ли обнаруженная на руке ДНК передавать инфекционные частицы. В отличие от др. ИППП, передача от женщины мужчине встречается чаще, чем передача от мужчины женщине. Это может быть связано с тем, что у мужчин наблюдаются временные поверхностные инфекции или высыпания. У мужчин также не развивается адекватный иммунный ответ, поэтому повторные инфекции довольно часты.
Распространенность ВПЧ у женщин со временем снижается, что свидетельствует об иммунной защите, а у мужчин распространенность ВПЧ остается высокой во всех возрастах.
Как и в случае со многими др. генитальными патогенами, может произойти перинатальная передача новорожденным. Документально подтверждена также передача от лица, осуществляющего уход, ребенку в раннем детстве. Однако как перинатальные, так и ранние детские инфекции кажутся временными. Остается неясным, считаются ли эти обнаружения ДНК ВПЧ просто «маской» ДНК лица, осуществляющего уход, или истинной инфекцией. Выявление ДНК ВПЧ у детей старшего дошкольного возраста встречается редко.
Сообщалось об обнаружении ДНК ВПЧ у подростков, не ведущих половую жизнь, но анамнез сексуальной активности подростков не всегда раскрывается, и поэтому его трудно подтвердить. Хотя лица, осуществляющие уход, могут передавать ВПЧ маленьким детям, если поражения обнаружены у ребенка >3 лет, следует исключить вероятность передачи половым путем.
У подростков ДНК ВПЧ чаще обнаруживается без каких-либо признаков поражения. Некоторые из этих находок считаются результатом инфицирования партнера и не представляют собой истинную инфекцию. У пожилых женщин обнаружение ДНК ВПЧ чаще связано с поражением. Это связано с тем, что ДНК ВПЧ, обнаруженная у пожилых женщин, отражает те ставшие устойчивыми инфекции ВПЧ. Персистирование — необходимая предпосылка для развития значительных предраковых поражений и рака шейки матки.
У 15-20% сексуально активных подростков выявляют ВПЧ в любой момент времени и определяют нормальные цитологические результаты. Наиболее частая клиническая форма, обнаруживаемая у девочек-подростков, — поражение шейки матки, называемое плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени (LSIL; англ. Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) (табл. 1). LSIL можно обнаружить у 25-30% подростков, инфицированных ВПЧ. Наружные остроконечные кондиломы встречаются у <1% подростков, но у 10% людей в течение жизни развиваются генитальные бородавки.
LSIL — цитологический и гистологический термин, отражающий доброкачественные изменения, вызванные активной вирусной инфекцией, присутствует у большинства женщин с инфекцией ВПЧ. У многих есть очень мелкие или незаметные поражения, которые невозможно обнаружить при цитологии. Как и в случае с ДНК ВПЧ, большинство LSIL спонтанно регрессируют у молодых женщин и не требуют какого-либо вмешательства или терапии. Реже ВПЧ может вызывать более серьезные клеточные изменения, называемые плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL).
Хотя HSIL считаются предраковыми поражениями, они редко прогрессируют до инвазивного рака. HSIL встречается у 0,4-3% сексуально активных женщин, тогда как инвазивный рак шейки матки встречается в 8:100 000 взрослых женщин. В истинно девственных популяциях, включая детей, не подвергшихся сексуальному насилию, показатели клинических заболеваний близки к нулю. В США ежегодно регистрируется около 12 000 новых случаев и 3700 случаев смерти от рака шейки матки. Во всем мире рак шейки матки — вторая по частоте причина смерти от рака среди женщин.
ВПЧ также связан с рядом др. аногенитальных форм рака, включая 4600 случаев рака анального канала и 11 100 случаев рака ротоглотки у мужчин и женщин ежегодно.
Некоторые младенцы могут заражаться ВПЧ при прохождении через инфицированные родовые пути, что приводит к рецидивирующему ювенильному папилломатозу гортани (респираторный папилломатоз). Сообщалось о случаях развития респираторного папилломатоза после кесарева сечения. Инкубационный период для появления клинически очевидных высыпаний (остроконечные кондиломы гениталий или гортани) после перинатальной инфекции неизвестен, но оценивается в 3-6 мес. Заражение ребенка возможно во время гигиенического ухода при контакте с высыпаниями инфицированного родителя.
Остроконечные кондиломы — ИППП, которая встречается даже у очень маленьких детей. При остроконечных кондиломах, выявленных в детстве, следует исключить возможное сексуальное насилие с передачей ВПЧ во время жестокого контакта. Ребенка с остроконечными кондиломами нужно обследовать на наличие др. ИППП (см. главу 146). Однако наличие остроконечных кондилом у ребенка не подтверждение сексуального насилия, потому что остроконечные кондиломы, передаваемые перинатально, могут оставаться незамеченными, пока ребенок не станет старше.
Определение конкретных генитальных типов ВПЧ у детей бесполезно для диагностики или подтверждения статуса сексуального насилия, поскольку эти штаммы возникают при перинатальной передаче и при жестоком обращении.
в) Патогенез. Первоначальная инфекция ВПЧ шейки матки или др. аногенитальных поверхностей начинается с вирусной инвазии базальных клеток эпителия, процесса, который усиливается за счет разрушения эпителия, вызванного травмой или воспалением. Изначально вирус остается в относительно спящем состоянии, отсутствуют какие-то признаки клинического заболевания. Жизненный цикл ВПЧ зависит от программы дифференцировки кератиноцитов. Характер транскрипции ВПЧ варьируется в эпителиальном слое, а также на разных стадиях заболевания (LSIL, HSIL, инвазивный рак).
Определение транскрипции ВПЧ улучшает понимание его способности вести себя как онковирус. Белки ранней области, Е6 и Е7, действуют как трансактивирующие факторы, регулирующие клеточную трансформацию. Сложные взаимодействия между белками, транскрибируемыми Е6 и Е7, и белками хозяина приводят к нарушению нормальных процессов, регулирующих синтез клеточной ДНК. Нарушения, вызываемые Е6 и Е7, — нарушения антионкопротеина р53 и белка ретинобластомы (Rb), что способствует развитию аногенитального рака.
Нарушение этих белков приводит к продолжающейся пролиферации клеток даже в условиях повреждения ДНК. Это способствует пролиферации базальных клеток, хромосомным аномалиям и анеуплоидии, признакам развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL).
Доказательства продуктивной вирусной инфекции проявляются в доброкачественных образованиях, таких как наружные генитальные бородавки и LSIL, с обильной экспрессией белков вирусного капсида в поверхностных кератиноцитах. Появление койлоцитов, связанных с ВПЧ, — результат экспрессии Е4, структурного белка, вызывающего коллапс цитоскелета.
Низкий уровень экспрессии белков Е6 и Е7 приводит к пролиферации клеток, наблюдаемой в базальном слое клеток LSIL. LSIL — проявление активной репликации вируса и экспрессии белка. В HSIL экспрессия Е6 и Е7 преобладает по всему эпителию с небольшой экспрессией структурных белков L1 и L2. Это приводит к хромосомным аномалиям и анеуплоидии, характерным для поражений более высокой степени. Критические события, которые приводят к раку, не подтверждены. Некоторые механизмы считаются критическими, включая интеграцию вируса в хромосому хозяина и активацию теломеразы для удлинения хромосом и предотвращения физиологического старения клеток.
Документировано >150 типов ВПЧ, которые по степени гомологии ДНК классифицируются на пять родов. Разные типы имеют различные характеристики жизненного цикла и болезни. Преобладающая группа — типы а-ВПЧ, которые связаны с кожными и слизистыми аногенитальными инфекциями и раком. β, γ, μ и ν вызывают доброкачественные кожные поражения, но у людей с тяжелым иммунодефицитом их трудно лечить. Эти типы обнаруживаются на коже без видимых повреждений, но связаны с развитием рака кожи у людей с бородавчатой эпидермодисплазией или др. формами иммунодефицита.
Поражения гениталий, вызванные типами α-ВПЧ, можно разделить на образования с незначительным или нулевым потенциалом злокачественности (низкий риск) и с более высоким потенциалом злокачественности (высокий риск). Типы ВПЧ 6 и 11 низкого риска чаще всего обнаруживаются в остроконечных кондиломах и редко встречаются изолированно при ЗНО.
Типы ВПЧ высокого риска — типы, которые связаны с аногенитальным раком, особенно с раком шейки матки. ВПЧ 16 и 18 считаются более онкогенными, чем др. типы ВПЧ, поскольку они составляют 70% случаев рака шейки матки, в то время как каждый из 12 др. типов высокого риска (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и 73) составляет <1-9%. ВПЧ 16 распространен при анальном и связанном с ВПЧ раке ротоглотки, составляющем 90% этих видов рака.
ВПЧ 16 также часто встречается у женщин без высыпаний или у женщин с LSIL, что нарушает связь с раком. Генитальные бородавки и SIL связаны с обнаружением нескольких типов ВПЧ, включая комбинацию типов ВПЧ низкого и высокого риска. Данные показывают, что единичное поражение возникает из-за одного типа ВПЧ. Обнаружение нескольких типов ВПЧ отражает наличие сосуществующих поражений шейки матки и анального канала. Почти все (95%) инциденты с обнаружением ДНК ВПЧ низкого и высокого риска, с обнаруживаемым уровнем SIL или без него спонтанно разрешаются в течение 1-3 лет.
Хотя ВПЧ 16 имеет более медленную скорость регресса, чем др. типы высокого риска, большинство случаев ВПЧ 16 также разрешаются. Эти данные свидетельствуют о том, что клиренс одного типа ВПЧ приводит к естественной иммунной защите от повторного заражения этим же типом. Повторное выявление одного и того же типа — явление, которое связано с историей нового сексуального партнера. Это позволяет предположить, что произошла не реактивация инфекции, а новое заражение.
Большинство младенцев с распознанными остроконечными кондиломами инфицированы ВПЧ низкого риска. У детей с историей сексуального насилия клиническая картина больше похожа на таковую у взрослых с генитальными бородавками и выявленным ВПЧ низкого и высокого риска.
Существуют редкие сообщения о ЗНО половых органов, связанных с ВПЧ, у детей и подростков. Предраковые HSIL встречаются у сексуально активных подростков. Есть опасения, что более молодой возраст начала половой жизни способствовал увеличению инвазивного рака шейки матки, наблюдаемого у женщин <50 лет в США, особенно аденокарциномы шейки матки. Стойкие инфекции ВПЧ считаются необходимыми, но недостаточными для развития инвазивного рака.
К др. факторам риска, для которых существуют относительно убедительные доказательства связи, относятся курение сигарет, длительное использование оральных контрацептивов, более высокий паритет, а также инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и ВПГ.
1. Поражения кожи. Типичные поражения кожи, вызванные ВПЧ, — пролиферативные, папулезные и гиперкератотические. Обычные бородавки — выпуклые округлые образования с ороговевшей поверхностью (рис. 1). Подошвенные и ладонные бородавки практически плоские. Часто встречаются множественные бородавки, которые могут создавать мозаичный узор. Плоские бородавки выглядят как маленькие (1-5 мм) плоские папулы телесного цвета.
Рисунок 1. Обычные бородавки левой руки и грудной клетки
2. Аногенитальные бородавки. Остроконечные кондиломы обнаруживаются по всей промежности вокруг ануса, влагалища и уретры, а также в шейной, интравагинальной и интраанальной областях (рис. 2). Интраанальные бородавки возникают у пациентов, имевших рецептивный анальный половой акт, в отличие от перианальных бородавок, которые выявляются у мужчин и женщин, не имевших анального секса в анамнезе. Высыпания, вызванные генотипами гениталий, могут быть обнаружены на др. поверхностях слизистых оболочек: конъюнктиве, языке, десне и слизистой оболочке носа.
Рисунок 2. Обычные бородавки на руке у матери и перианальные кондиломы у ее сына.
Высыпания могут быть одиночными или множественными и часто обнаруживаются на нескольких анатомических участках, включая шейку матки. Наружные остроконечные кондиломы могут быть плоскими, куполообразными, кератотическими, на ножке и в форме цветной капусты и могут встречаться по отдельности, группами или в виде бляшек. На эпителии слизистой оболочки поражения более мягкие. В зависимости от размера и анатомического расположения поражения могут быть зудящими и болезненными, могут вызывать жжение при мочеиспускании, могут быть рыхлыми и кровоточащими или инфицированными. Подростков часто беспокоит развитие высыпаний в области половых органов.
Др. более редкие высыпания, вызванные ВПЧ в области наружных половых органов, включают болезнь Боуэна, бовеноидный папулез, плоскоклеточный рак, опухоли Бушке-Левенштейна и интраэпителиальные неоплазии вульвы.
3. Плоские интраэпителиальные образования и рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, обнаруженные с помощью цитологического исследования, невидимы невооруженным глазом и требуют кольпоскопического увеличения и уксусной кислоты. После использования вспомогательных методов высыпания становятся белыми, обнаруживаются признаки неоваскулярности. SIL могут возникать на шейке матки, влагалище, вульве, половом члене и внутри ануса. Плоскоклеточные поражения, связанные с ВПЧ, также обнаруживаются в ротоглотке. Инвазивный рак считается более экзофитным образованием с сосудистой сетью аномального вида. Эти высыпания редко встречаются у лиц, не ведущих половую жизнь.
4. Папилломатоз гортани. Средний возраст постановки диагноза рецидивирующего папилломатоза гортани — 3 года. У детей часто встречается хрипота, измененный крик и стридор. Быстро растущие респираторные папилломы закупоривают ВДП, нарушая дыхание. Эти высыпания могут рецидивировать в течение нескольких недель после удаления, что потребует частого хирургического вмешательства. Высыпания не становятся злокачественными в отсутствие облучения.
д) Диагностика. Диагноз наружных остроконечных кондилом и вульгарных бородавок определяется визуально и не требует дополнительных анализов для подтверждения. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии, если диагноз не определен, высыпания не поддаются лечению или ухудшаются во время терапии.
Скрининг рака шейки матки у молодых женщин начинается с цитологического исследования, которое проводится либо с помощью мазка Папаниколау, либо с помощью жидкостной цитологии. Рекомендации по скринингу, обновленные в 2012 г. Американским онкологическим обществом и Целевой группой США по профилактическим мерам, рекомендуют начинать скрининг в 21 год. Раннее обследование с большей вероятностью приведет к ненужным направлениям на кольпоскопию, поскольку большинство поражений, включая LSIL и HSIL, в этой возрастной группе регрессируют.
Руководства рекомендуют проходить цитологический скрининг каждые 3 года. В 30 лет скрининг также включает совместное тестирование с ДНК ВПЧ с интервалом каждые 5 лет. Скрининг не рекомендуется проводить раньше, потому что инфекции ВПЧ чрезвычайно распространены среди молодых женщин, что приводит к очень низкой прогностической ценности положительного результата в этой возрастной группе.
Рекомендуемая терминология, используемая для цитологической оценки, основана на системе Bethesda (см. табл. 1). В недавних обновлениях терминологии, используемой для гистологии, используются аналогичные термины. Многие клиницисты по-прежнему предпочитают терминологию ВОЗ с использованием интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN 1, 2 и 3) (см. табл. 1). Хотя цель скрининга — выявление поражений CIN 3+, большинство поражений CIN обнаруживается у женщин с выявленными при цитологии атипичными клетками плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или LSILs. У женщин <24 лет существует риск развития CIN 3 или рака.
У женщин 21-24 лет лечение ASC-US и LSIL одинаково. Предпочтительная рекомендация для молодых женщин с ASC-US или LSIL — повторная цитология каждые 12 мес в течение 24 мес. При устойчивых ASC-US или LSIL через 2 года наблюдения рекомендуется направление на кольпоскопию. Женщин 21-24 лет с HSIL при любом посещении следует направлять на кольпоскопию и биопсию. У взрослых женщин HSIL можно лечить без гистологического подтверждения. Однако этого подхода следует избегать в 21-24 лет, потому что HSIL часто ошибочно диагностируется в этой группе или разрешается спонтанно.
У женщин >21 года проводится тестирование на ВПЧ высокого риска для помощи в сортировке по шкале ASC-US. Эта рекомендация основана на наблюдениях, что взрослые женщины с ASC-US и «+» результатом теста на ВПЧ для типов высокого риска с большей вероятностью будут иметь CIN 2/3, чем женщины с «-» результатом теста на ВПЧ. Тем не менее женщинам с ASC-US и «-» результатом теста на ВПЧ для типов высокого риска рекомендуется повторная цитология для подтверждения.
У женщин 21-24 лет, направленных на кольпоскопию, у которых после ASC-US или цитологического исследования LSIL обнаружено отсутствие поражения или подтвержденного биопсией LSIL, рекомендуется повторная цитология с интервалом в 12 мес.
Если ASC-US или LSIL сохраняются через 2 года или если HSIL обнаруживается в любое время, рекомендуется направление на кольпоскопию. У женщин с подтвержденным биопсией LSIL после атипичных плоскоклеточных клеток высокой степени злокачественности (ASC-H) или HSIL рекомендуется проводить цитологическое исследование и кольпоскопию с интервалами в 6 мес в течение до 2 лет. При постоянном ASC-H или HSIL через 2 года или при прогрессировании в любое время рекомендуется лечение.
Любая молодая женщина с подтвержденным гистологическим исследованием HSIL может проходить кольпоскопию и цитологию с интервалом в 6 мес, если пациентка согласна. Если HSIL сохраняется через 2 года наблюдения, рекомендуется лечение. При CIN 3 рекомендуется лечение. Эти рекомендации и обновления можно найти на http://www.asccp.org.
Становятся общедоступными чувствительные тесты на наличие ДНК, РНК и белков ВПЧ, но они не требуются для диагностики наружных остроконечных кондилом или связанных с ними состояний. Показаний к тестированию ДНК ВПЧ у женщин <21 года или детей нет. Тестирование ДНК ВПЧ не рекомендуется женщинам 21-30 лет, но приемлемо для сортировки по классификации ASC-US.
Диагноз ювенильного папилломатоза гортани ставится на основании исследования гортани. Не разработано стандартных рекомендаций по скринингу на поражения не шейки матки или ротоглотки.
При необходимости проводится патолого-анатомическое исследование с применением иммуногистохимического типирования. В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок методов физической деструкции и хирургического иссечения следует дополнительно проводить серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С*.
P.S. * КР «Аногенитальные бородавки», 2020 г.
е) Дифференциальный диагноз (ДД). При ДД остроконечных кондилом следует учитывать ряд др. состояний: широкие кондиломы, себорейный кератоз, диспластические и доброкачественные невусы, контагиозный моллюск, жемчужные папулы полового члена, новообразования, болезнь Боуэна, бовеноидный папулез, интрапластические опухоли Бушке-Левенштейна и опухоли вульвы.
Кондилома широкая (condyloma latum) — проявление вторичного сифилиса. Их можно диагностировать с помощью темнопольной микроскопии и стандартных серологических тестов на сифилис.
Себорейный кератоз — распространенные локализованные гиперпигментированные высыпания, которые редко связаны со ЗНО. Molluscum contagiosum вызван поксвирусом, очень заразен, высыпания часто имеют вдавление в центре. Перламутровые папулы полового члена возникают в области короны полового члена. Это нормальный вариант, не требующий лечения.
ж) Лечение. Наиболее распространенные (подошвенные, ладонные, кожные) бородавки проходят спонтанно. Следует удалить симптоматические высыпания. Удаление включает различные методы лечения, применяемые самостоятельно, в т.ч. препараты салициловой кислоты и методы лечения, применяемые врачом (криотерапия, лазерная терапия, электрохирургия). Остроконечные кондиломы — доброкачественные образования, которые проходят самостоятельно, но только в течение длительного периода.
Рекомендуется лечить генитальные поражения, если пациент или родитель запрашивают терапию. Методы лечения остроконечных кондилом делятся на самостоятельные и назначаемые врачом. Ни одна терапия не признана более эффективной, чем другие. Рекомендуемые схемы лечения наружных остроконечных кондилом включают местный подофиллотоксин («Крндилин»), имиквимод и синекатехины.
Р-р подофиллотоксина («Кондилина») 0,5% (с помощью ватного тампона) или гель (с помощью пальца) наносят на видимые бородавки в цикле аппликаций 2 р/сут в течение 3 сут с последующими 4 сут без лечения, повторяются в общей сложности до 4 циклов. Крем имиквимод 5% применяется перед сном 3 р/нед через день на срок до 16 нед; обработанный участок следует промыть водой с мягким мылом через 6-10 ч после обработки.
Синекатехины (15% мазь) — продукт для местного применения из экстракта зеленого чая, используемый для лечения наружных генитальных бородавок, который можно использовать 3 р/сут на срок до 16 нед.
Терапия, применяемая врачом, включает хирургическое лечение (электрохирургия, хирургическое удаление, лазерная хирургия) и лечение в офисе (криотерапия с использованием жидкого азота или криозонда, подофиллиновой смолы 10-25% и бихлоруксусной или трихлоруксусной кислоты). Офисные процедуры проводятся 1 р/нед в течение 3-6 нед. Подофиллиновые смолы потеряли популярность по сравнению с др. методами из-за вариативности препаратов. Введение интерферона в очаг поражения связано со значительными побочными эффектами и предназначено для лечения упорных случаев.
Многие методы лечения болезненны, и их не следует проводить детям при отсутствии адекватного контроля боли. Родители и пациенты сами не будут применять болезненные методы лечения. Ни один из методов лечения, применяемых пациентами, не одобрен для использования во время беременности, а подофиллиновая смола противопоказана при беременности. Пациентам с любой гиперчувствительностью к компонентам препарата терапии противопоказана. При подозрении или известном контакте с ВПЧ в результате сексуального насилия врач должен убедиться в безопасности ребенка.
При показаниях наиболее распространенными методами лечения CIN 2/3 считаются абляционные и эксцизионные процедуры, включая криотерапию, лазер и петлевые электрохирургические эксцизионные процедуры. После подтверждения гистологией с помощью CIN 1, LSIL можно наблюдать достаточно долго. Решение о лечении стойкой CIN 1 остается за врачом и пациентом. Риски лечения, включая преждевременные роды при будущей беременности, следует обсудить до принятия решения о терапии. Лечение во время беременности не рекомендуется (исключение — инвазивный рак).
Высыпания лечат хирургическим удалением поражений, также используются лазер и микродебридеры. Несколько исследований изучали использование дополнительных методов лечения, включая противовирусные препараты и четырехвалентную вакцину против ВПЧ. Эффективность дополнительной терапии не доказана.
з) Осложнения. Осложнения терапии встречаются редко: в месте лечения может возникнуть хроническая боль (вульводиния) или гипестезия. На месте высыпаний остается гипопигментация или гиперпигментация, реже — атрофические или гипертрофические рубцы. Хирургическое лечение может привести к инфекции и рубцеванию. Преждевременные роды и низкая МТР при будущих беременностях — осложнения эксцизионной терапии CIN.
Около 5-15% нелеченных поражений CIN 3 будут прогрессировать до рака шейки матки. В большинстве случаев рак можно предотвратить путем раннего обнаружения и лечения этих высыпаний. Несмотря на скрининг, рак шейки матки развивается у некоторых подростков и молодых женщин. Причина быстрого развития рака в этих редких случаях остается неизвестной, но генетические дефекты хозяина считаются первопричиной.
Юношеские папилломы гортани и кондиломы вульвы редко становятся злокачественными, если их не лечить с помощью облучения. Связанные с ВПЧ раковые заболевания влагалища, вульвы, ануса, полового члена и полости рта встречаются намного реже, чем опухоли шейки матки, и поэтому скрининг на них не рекомендуется. Рак анального канала, влагалища и вульвы чаще встречается у женщин с раком шейки матки. Рекомендуется обследовать женщин с раком шейки матки на наличие др. аногенитальных или ротоглоточных опухолей с помощью визуального или инструментального обследования.
и) Прогноз. При всех формах терапии остроконечные кондиломы рецидивируют, и половине детей и подростков требуется 2-й или 3-й курс лечения. Рецидив также очевиден у пациентов с ювенильным папилломатозом гортани. О такой вероятности следует предупредить пациентов и родителей. Комбинированная терапия остроконечных кондилом [имихимод («Имиквимод») и подофилокс] не улучшает ответ и может увеличить риск осложнений.
Прогноз заболевания шейки матки лучше, показатель излечения — 85-90% после однократного лечения с помощью процедуры электрохирургического удаления. Криотерапия имеет более низкий показатель излечения. Устойчивое заболевание требует обследования и часто встречается у людей с ослабленным иммунитетом, особенно у мужчин и женщин с ВИЧ.
к) Профилактика. Единственный способ предотвратить заражение ВПЧ — избегать прямого контакта с очагами поражения. Презервативы могут снизить риск передачи ВПЧ; они также предотвращают др. ИППП, которые считаются факторами риска, связанными с развитием SIL. Вдобавок презервативы ускоряют регресс LSIL у женщин. Избегание курения сигарет важно для профилактика рака шейки матки. Доказано, что длительное использование оральных контрацептивов и роды в анамнезе — риск рака шейки матки. Однако механизмы, связанные с этими факторами, не идентифицированы, и не рекомендуется отменять консультации.
Вакцины против ВПЧ демонстрируют эффективность против персистенции и развития типоспецифических заболеваний, включая рак шейки матки, влагалища, вульвы и заднего прохода. Четырехвалентная вакцина против ВПЧ, содержащая типы 6, 11, 16 и 18, лицензирована в США в 2006 г., а бивалентная вакцина против ВПЧ, содержащая типы 16 и 18, — в 2009 г., 9-валентная вакцина, содержащая типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 одобрена в 2014 г. Эффективность этих вакцин опосредована выработкой нейтрализующих АТл.
Предварительные исследования демонстрируют эффективность 90-100% в предотвращении стойкой инфекции ВПЧ, CIN 2/3, аденокарциномы in situ, аногенитальных бородавок и предраковых поражений влагалища и вульвы. С момента внедрения вакцины данные из Швеции и Австралии показывают снижение национальных показателей остроконечных кондилом в течение 4 лет после внедрения программ вакцинации. Последние данные из США показывают значительное сокращение распространенности типов ВПЧ, содержащихся в четырехвалентной вакцине, среди подростков и молодых взрослых женщин в 2009-2012 гг. по сравнению с 2003-2006 гг.
Распространенность вакцины против ВПЧ составила 2,1% у вакцинированных по сравнению с 16,9% у невакцинированных сексуально активных женщин 14-24 лет. Систематический обзор 20 исследований, проведенных в девяти странах с высоким уровнем дохода, показал снижение распространенности ВПЧ 16 и 18 среди 13-19-летних на 68% в странах с уровнем вакцинации против ВПЧ >50%. Данные об эффективности предполагают, что вакцинация против ВПЧ обеспечивает коллективный иммунитет в дополнение к индивидуальной защите.
Вакцинация в США рекомендуется в плановом порядке всем подросткам 11-12 лет и проводится в/м в дельтовидной области сериями из 2 доз в 0 и 6-12 мес. Двухдозовая серия одобрена и рекомендована в 2016 г. для подростков младшего возраста, которые начали серию вакцины против ВПЧ до достижения 15 лет на основании данных об иммуногенности, показывающих сопоставимый иммунный ответ среди более молодых подростков.
Важно, чтобы вакцинация детей проводилась до того, как они станут сексуально активными, потому что скорость заражения ВПЧ высока вскоре после начала половой жизни. Вакцину можно вводить подросткам в 9 лет, а «наверстывающая» вакцинация рекомендуется девочкам 13-26 лет и мальчикам 13-21 год. Для геев, бисексуалов или мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфекцию) или трансгендеров «наверстывающая» вакцинация может продолжаться до 45 лет.
Для любого подростка, который получает 1-ю дозу вакцины против ВПЧ в >15 лет, рекомендуется 3-дозовая серия в 0, 1-2 и 6 мес. Трехдозовая серия также рекомендуется подросткам и молодым людям в 9-26 лет с иммунодефицитными состояниями. Лица, которые уже инфицированы одним или несколькими типами ВПЧ, связанными с вакциной, до вакцинации защищены от клинического заболевания, вызываемого остальными типами ВПЧ вакцины. Наличие в анамнезе инфекции ВПЧ — не противопоказание для вакцинации. Вакцины против ВПЧ не считаются терапевтическими.
Постлицензионный надзор за безопасностью вакцин не выявил серьезных побочных эффектов, связанных с вакциной против ВПЧ. Три крупных обсервационных исследования и мониторинг безопасности с помощью сетей активного и пассивного наблюдения среди >1 млн человек не выявили связи между вакцинацией против ВПЧ и аутоиммунными нарушениями, инсультом или венозной тромбоэмболией. Вакцинация может вызвать лихорадку у 1:60 и дискомфорт в месте инъекции у 1:30 реципиентов вакцины. Обморок коррелирует с введением вакцины у 0,1% реципиентов. Рекомендуется, чтобы подростки сидели в прививочном кабинете 15 мин после вакцинации.
Несмотря на отличный профиль безопасности и эффективности, внедрение вакцины против ВПЧ — медленный процесс. Показатели иммунизации постоянно отстают от показателей для др. вакцин, включенных в календарь иммунизации подростков. В 2015 г. только 56,1% детей 13-17 лет получили хотя бы одну дозу вакцины против ВПЧ по сравнению с 81,6%, получившими хотя бы одну дозу четырехвалентной менингококковой вакцины, и 86,4%, получившими Tdap (вакцина от коклюша, столбняка и дифтерии).
Причины медленного внедрения вакцины — непоследовательные рекомендации поставщика, отсутствие знаний о ВПЧ, убеждение родителей в том, что вакцинация младшим подросткам не нужна и неправильные представления о безопасности вакцин. Появляется все больше литературы, в которой оценивают меры по улучшению использования вакцины против ВПЧ. Одна из важных стратегий — настойчивая, последовательная рекомендация, в которой вакцины против ВПЧ представлены так же, как вакцина Tdap и менингококковые вакцины.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
