Вирусные инфекции, переносимые членистоногими, представляют собой группу патогенов нескольких таксонов, передающихся комарами или клещами, клинически проявляются в основном в виде инфекций, поражающих НС, гриппоподобных заболеваний или острых вирусных экзантем. В странах с умеренным климатом арбовирусы передаются в теплую погоду; однако в тропических и субтропических странах они могут передаваться круглый год либо в городском цикле (человек→комар→человек), либо от членистоногих, которые паразитируют сначала на других видах позвоночных, а затем на людях.
а) Этиология. Основными вирусными инфекциями, переносимыми членистоногими в Северной Америке, являются энцефалит Западного Нила, энцефалит Сент-Луиса, энцефалит Повассана, Калифорнийский энцефалит и реже западный конский энцефалит, восточный конский энцефалит и колорадская клещевая лихорадка (рис. 1). В 2013 г. вирус чикунгунья вышел из своего первоначального африканского зооноза через Азию в Западное полушарие, поразив многих жителей США, которые путешествовали в этом регионе. Несколько случаев зарегистрированы внутри страны в южных штатах. В 2015 г. вирус Зика, флавивирус, также сохраняющийся в зоонозах Африки, был занесен в Америку, опять же из эндемичных районов Азии. Ограниченная передача произошла в континентальной части США. Основным условием заражения американцев каждым из этих вирусов были путешествия в тропические и субтропические страны.
Рисунок 1. Распределение и частота зарегистрированных случаев восточного конского энцефалита (А), западного конского энцефалита (B), энцефалита Сент-Луиса (C), Калифорнийского энцефалита (D) и энцефалита Повассана (E), данные CDC с 1964 по 2010 г.
Во всем мире за пределами Северной Америки существует множество арбовирусов, вызывающих серьезные проблемы со здоровьем (рис. 2). В порядке убывания это вирус денге, распространенный во всех субтропических и тропических странах; японский энцефалит, распространенный в Северной, Южной и Юго-Восточной Азии; клещевой энцефалит, распространенный в Европе, а также в Северной и Восточной Азии; желтая лихорадка, распространяющаяся в результате зоонозных циклов в Африке и Южной Америке; и венесуэльский лошадиный энцефалит, распространенный в некоторых частях Южной и Центральной Америки.
Рисунок 2. Мировое распространение основных арбовирусных инфекций.
Этиологические агенты принадлежат к разным вирусным таксонам: альфавирусы семейства Togaviridae (вирусы чикунгунья, восточного конского энцефалита, венесуэльского конского энцефалита и западного конского энцефалита), флавивирусы семейства Flaviviridae (вирусы денге, японского энцефалита, энцефалита Повассан, энцефалита Сент-Луиса, клещевого энцефалита, энцефалита Западного Нила, желтой лихорадки, вирус Зика), калифорнийский комплекс семейства Bunyaviridae (Калифорнийский энцефалит) и Reoviridae (вирус колорадской клещевой лихорадки). Альфавирусы — РНК-вирусы с «+» полярностью размером 69 нм. Исследования показывают, что эта группа вирусов имела морское происхождение (в частности, Южный океан) и что впоследствии они распространились как в Старом, так и в Новом Свете. Венесуэльский конский энцефалит распространен в природе в шести подтипах.
Типы вирусов I и III имеют несколько АГн-вариантов. Типы IAB и IC вызывают эпизоотии и эпидемии среди людей. Флавивирусы — РНК-вирусы с «+» полярностью размером 40-50 нм, которые произошли от общего предка. Они переносятся комарами (энцефалит Западного Нила, энцефалит Сент-Луис, японский энцефалит, желтая лихорадка, лихорадка денге, лихорадка Зика) и клещами (энцефалит Повассан, клещевой энцефалит), распространены во всем мире и вызывают многие опасные вирусные заболевания человека. Калифорнийская серогруппа, одна из 16 групп буньявирусов, представляет собой РНК-вирусы с «-» полярностью размером 75-115 нм, обладающие трехсегментным геномом. Реовирусы — двухцепочечные РНК-вирусы размером 60-80 нм.
б) Диагностика. Для арбовирусных инфекций, не описанных ниже, этиологический диагноз устанавливается либо путем тестирования сыворотки крови в острую фазу заболевания для обнаружения вируса, вирусного АГн или вирусной РНК (гриппоподобные заболевания/вирусные экзантемы), либо путем выделения вируса из ткани ЦНС или СМЖ. Чаще диагноз устанавливается серологически. Сыворотка, полученная через >5 дней после начала заболевания, проверяется на наличие вирус-специфических АТл класса IgM с использованием ИФА, теста захвата IgM, непрямой РИФ или теста преципитации. В качестве альтернативы в остром периоде и в период выздоровления можно использовать метод парных сывороток (четырехкратное и больше увеличение титра), ингибирование гемагглютинации или реакцию нейтрализации АТл.
Имеются коммерческие наборы для серологической диагностики вирусных инфекций (вирусы денге, чикунгунья, японского энцефалита, клещевого энцефалита, энцефалита Западного Нила, желтой лихорадки или лихорадки Зика). Сыворотка и СМЖ должны быть проверены на IgM, специфичные вирусу японской лихорадки или лихорадки Западного Нила. Однако IgM может отражать перенесенную инфекцию, потому что сохраняется до 12 мес после заражения. При подозрении на флавивирусную инфекцию, включая вирус Зика, диагноз можно установить с помощью серологического теста, определяющего специфичность нейтрализующих АТл. Наиболее распространенным из них является реакция нейтрализации бляшкообразования.
Референтные лаборатории предлагают тесты на все патогенные флавивирусы. Диагноз также м.б. установлен путем выделения вируса в клеточных культурах, идентификации вирусной РНК или обнаружения вирусных белков (напр., NS1 денге) в крови, ткани ГМ, полученной при биопсии ГМ, или тканях, полученных при аутопсии.
В РФ для диагностики лихорадки денге, помимо указанных выше методов, используют дот-иммуноанализ (дот-блот), реакцию торможения гемагглютинации, реакцию связывания комплемента*.
P.S. * КР «Лихорадка денге у взрослых», 2014 г.
в) Профилактика. Против японского и клещевого энцефалитов в эндемичных и неэндемичных странах лицензированы несколько вакцин. Для защиты лабораторных работников доступна экспериментальная вакцина против венесуэльского конского энцефалита. Туристы, планирующие посещение сельских районов Азии во время ожидаемой сезонной заболеваемости, должны вакцинироваться от японского энцефалита. Точно так же путешествующие в сельские районы Европы и Восточной Азии должны проконсультироваться с местными ОЗ относительно необходимости вакцинации против клещевого энцефалита.
Инактивированная вакцина, ранее производившаяся в Японии путем в/мозгового введения вируса молодым мышам и доступная во всем мире, была снята с рынка из-за высокой частоты побочных эффектов. В 2008-2009 гг. вакцина против японского энцефалита на основе культуры тканей (Ixiaro) была лицензирована в Европе, Австралии и США. В США эта вакцина разрешена для использования у детей и взрослых, ее дистрибьютором является компания Novartis (Basel). Эта вакцина вводится в/м в виде 2 доз по 0,5 мл каждая с интервалом 28 дней. Последняя доза должна быть введена как минимум за 1 нед до предполагаемого прибытия туриста в эндемичную по японскому энцефалиту зону. Эта вакцина содержит квасцы и сульфат протамина, возможны легкие побочные эффекты.
Высокоэффективная живая аттенуированная вакцина против японского энцефалита для однократного введения, разработанная в Китае для детей, лицензирована и продается в странах Азии. Эту вакцину можно вводить совместно с живой аттенуированной противокоревой вакциной, изменений иммунного ответа на любую из них не наблюдается. Ранее перенесенная лихорадка денге обеспечивает частичную защиту от японского энцефалита.
Вакцины против клещевого энцефалита не лицензированы и не доступны в США. Две вакцины, полученные из инактивированных культур клеток, доступны в Европе, как для взрослых, так и для детей: FSME-IMMUN (Baxter, Австрия) и Encepur (Novartis, Германия). Вакцина FSME-IMMUN также лицензирована в Канаде для использования у взрослого населения. Две другие инактивированные вакцины против клещевого энцефалита доступны в РФ: КЭ-Москва (Институт Чумакова, РФ) и вакцина для профилактики клещевого энцефалита (энцевир) (Микроген, РФ). Исследования иммуногенности показывают, что европейские и российские вакцины обеспечивают перекрестную защиту от всех трех подтипов вируса клещевого энцефалита. Как для FSME-IMMUN, так и для Encepur первичная вакцинация состоит из 3 доз.
Конкретные рекомендуемые интервалы между дозами зависят от страны и вакцины. Поскольку для завершения плановой первичной вакцинации требуется >6 мес, большинство туристов, посещающих эндемичные по клещевому энцефалиту районы, сочтут, что избегать укусов клещей более практично, чем вакцинироваться.
Для профилактики вирусных заболеваний, обсуждаемых в этой статье на сайте, следует предпринимать индивидуальные меры по защите от укусов комаров/клещей, особенно посетителям эндемичных районов. Эти меры включают ограничение прогулок в вечернее время, использование репеллентов, ношение закрытой одежды, использование москитных сеток и санацию жилища. Коммерческие пестициды, широко используемые фермерами при выращивании риса, могут применяться для сокращения популяций комаров/ клещей-переносчиков. Фентион, фенитротион и фентоат эффективно уничтожают взрослых насекомых и личинок. Инсектициды можно распылять с помощью переносных опрыскивателей, вертолетов или легких самолетов.
В РФ этиотропного лечения лихорадки денге не разработано. Проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. Специфической профилактики нет, несколько вакцин находятся в разработке*.
