а) Этиология. Метапневмовирус человека (Human metapneumovirus, HMPV) — респираторный вирус, одна из наиболее частых причин серьезных заболеваний НДП у детей.
HMPV — оболочечный, одноцепочечный вирус с несегментированным геномом, содержащим «-» РНК, относится к семейству Pneumoviridae, которое включает большие оболочечные вирусы с «-» РНК. Этот вирус ранее входил в семейство Paramyxoviridae, но в 2016 г. был отнесен к семейству Pneumoviridae, включающему два рода: Metapneumovirus (к которому относится HMPV) и Orthopneumovirus (включает РСВ).
HMPV и птичьи пневмовирусы тесно связаны между собой и считаются представителями отдельного рода Metapneumovirus. Для них характерен незначительно измененный порядок генов в несегментированном геноме, и им не хватает генов для двух неструктурных белков, NS1 и NS2, которые кодируются на З’-конце генома РСВ. Считается, что эти белки противодействуют IFN I типа.
Отсутствие NS1/NS2 у метапневмовирусов (в отличие от РСВ) может обусловливать незначительное снижение патогенности по сравнению с дикими штаммами РСВ.
Геном HMPV кодирует девять белков в порядке 3’-N-P-M-FM2-(orfl и 2)-SH-G-L-5’. Геном также содержит некодирующие 3’-лидерные, 5’-концевые и межгенные области, соответствующие структуре большинства парамиксовирусов, с вирусным промотором, содержащимся на 3’-конце генома. Белки F (слияния), G (гликозилированный) и SH (короткий гидрофобный) — интегральные мембранные белки на поверхности инфицированных клеток и частиц вириона.
Белок F — классический мембранный интегральный белок слияния I типа, который содержит два гептадных повтора (пример структурного мотива, который состоит из повторяющегося шаблона из семи аминокислот) во внеклеточном домене, способствующих слиянию мембран.
Рядом с гидрофобным белком слияния существует определенный сайт, где происходит расщепление белка с помощью внеклеточной протеазы, что активирует F белок. Белок прикрепления (G) HMPV демонстрирует основные характеристики гликозилированного муциноподобного белка II типа. Белок G HMPV отличается от белка G РСВ тем, что в структуре его петель отсутствует цистеин. Этот белок может подавлять врожденные иммунные ответы. Внутренние белки вируса похожи по функциям на белки др. парамиксовирусов.
б) Эпидемиология. В умеренном климате вспышки HMPV происходят ежегодно в конце зимы и в начале весны, часто совпадая со второй волной эпидемического подъема заболеваемости РСВ (рис. ниже). Спорадические случаи регистрируются круглый год. Выделение вируса после первичной инфекции у младенцев длится от нескольких дней до нескольких недель. Инкубационный период составляет ~3-5 дней. Люди — единственный источник инфекции, нет известных резервуаров у животных или в окружающей среде.
Помесячное распределение респираторных вирусов среди детей, госпитализированных с поражениями нижних дыхательных путей с ноября 2001 г. по октябрь 2002 г. Данные отображаются в виде доли каждого вируса, обнаруживаемого ежемесячно. FluA — influenza A.
Передача происходит при тесном или прямом контакте с инфицированными секретами, включая аэрозоли с крупными частицами, капли или контаминированные поверхности. Известна информация о в/больничных заражениях, поэтому изоляция контактных лиц, качественное мытье рук мед. работниками необходимы для профилактики передачи инфекции. Вирус вызывает более серьезные поражения дыхательной системы у пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и сопутствующими заболеваниями ДП.
в) Патология. Вирус повреждает только эпителий ДП и вызывает местный воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией тканей лимфоцитами и макрофагами. У лиц с ослабленным иммунитетом наблюдаются признаки острых и затяжных форм инфекционного заболевания.
г) Патогенез. Заражение происходит при попадании вируса в ВДП. Инфекция может быстро распространяться в нижние отделы респираторного тракта, но пока неизвестно, опосредовано ли распространение заражением от клетки к клетке или путем аспирации инфицированных материалов из ВДП. Тяжелые поражения НДП, особенно бронхообструктивные состояния, чаще возникают на первом году жизни, когда ДП имеют очень маленький диаметр и высокое сопротивление.
Материнские сывороточные нейтрализующие АТл, проникающие через плаценту, могут обеспечить относительную защиту от тяжелого течения заболевания в течение нескольких недель или месяцев после рождения. После того как инфицирование произошло, цитотоксические Т-клетки распознают и уничтожают инфицированные вирусом клетки, тем самым прекращая инфекцию, но также вызывая некоторое повреждение. У вируса существуют специфические механизмы ингибирования Т-клеточной реакции во время острой инфекции.
Люди с предрасположенностью к реактивным заболеваниям ДП (включая взрослых) подвержены тяжелым бронхообструкциям во время повторного инфицирования. Это позволяет предположить, что HMPV может вызывать гиперактивность гладких мышц, воспаление или гиперсекрецию слизи. У ЗЛ заболевание в большинстве случаев проходит без видимых резидуальных явлений. HMPV-инфекция часто отмечается у пациентов с обострениями БА в катамнезе.
д) Клинические проявления. HMPV ассоциируется с симптомами простуды (осложняется средним отитом в 30% случаев) и поражениями НДП: бронхиолит, пневмония, круп и обострение реактивного заболевания ДП. Симптомы, вызываемые HMPV, очень похожи на проявления РСВ-инфекции (табл. 1). У изначально здоровых детей младшего возраста с поражением НДП 5-10% амбулаторных обращений по поводу HMPV-инфекции, которая занимает второе место по частоте после РСВ-инфекции. Детям с РСВ- или HMPV-инфекцией с одинаковой частотой требуется дополнительный кислород и интенсивная МП.
Половина случаев поражения НДП при HMPV-инфекции у детей происходит в первые 6 мес жизни. Это позволяет предположить, что такой возраст — основной фактор риска тяжелого заболевания. И молодые, и пожилые люди могут болеть HMPV-инфекцией, которая требует оказания МП, включая госпитализацию, но тяжелое заболевание у взрослых встречается гораздо реже, чем у маленьких детей. Тяжелое заболевание у детей и пожилых людей чаще развивается при иммунодефицитах, недоношенности, ВПС, нервно-мышечных заболеваниях и может привести к летальному исходу.
У значительного числа взрослых и детей с обострениями БА обнаруживают HMPV-инфекцию. Неизвестно, вызывает ли вирус стойкую бронхообструкцию. Сообщалось о коинфекциях РСВ и HMPV. Коинфекция может протекать более тяжело, чем моноинфекция, что приводит к госпитализации в педиатрическое ОРИТ. Трудно определить истинную коинфекцию, потому что геномы этих вирусных РНК м.б. обнаружены с помощью ПЦР с обратной транскриптазой в респираторных секретах в течение нескольких недель после болезни, даже когда выделение вируса прекратилось.
е) Лабораторные исследования. Визуализировать вирус можно только с помощью электронной микроскопии. Вирус растет в первичных культурах клеток почек обезьян, а также в однослойных культурах LLC-MK2 или Vero, которые используются в референсных или научных лабораториях, но для эффективного выделения вируса требуется опытный лаборант. Обычная светлопольная микроскопия однослойных культур инфицированных клеток часто выявляет цитопатический эффект только после нескольких пассажей на культурах клеток.
Характеристики цитопатического эффекта недостаточно специфичные: идентифицировать вирус только на этой основе не сможет даже подготовленный лаборант. Наиболее чувствительный тест для идентификации HMPV в клинических образцах — ПЦР с обратной транскрипцией, выполняемая с праймерами, направленными на консервативные вирусные гены.
Обнаружение вируса с помощью этого метода также доступно в некоторых тестах мультиплексной ПЦР для панелей респираторных вирусов. ПЦР-тесты в реальном времени с обратной транскрипцией обладают повышенной чувствительностью и специфичностью, включая анализы, предназначенные для обнаружения вирусов четырех известных генетических линий. Доступны прямые тесты для идентификации АГн HMPV в носоглоточном секрете, но они менее эффективны, чем анализы на основе нуклеиновых кислот.
Некоторые лаборатории успешно используют иммунофлуоресцентное окрашивание с помощью моноклональных или поликлональных АТл для обнаружения HMPV в назофарингеальном секрете, культурах во флаконах с оболочкой или в однослойных культурах, в которых выращивался вирус, с чувствительностью 65-90%. В научно-исследовательских учреждениях можно использовать для подтверждения инфекции четырехкратное повышение титра сывороточных АТЛ к HMPV от острого периода до момента выздоровления.
ж) Диагностика и дифференциальная диагностика. В регионах с умеренным климатом диагноз следует заподозрить в конце зимы у младенцев или детей раннего возраста с бронхообструкцией или пневмонией при «-» результате диагностического теста на РСВ. Заболевания, вызванные РСВ и HMPV, невозможно отличить клинически. Многие респираторные вирусы, такие как вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и коронавирусы, могут вызывать у маленьких детей заболевание с похожими симптомами.
Некоторые из этих вирусов можно идентифицировать с помощью генетического ПЦР-тестирования или обычных методов культивирования клеток. РОГК не очень специфичны: выявляются парахилярные затемнения в легких, легочная гиперинфляция, ателектаз и уплотнение (редко), но не плевральный выпот или пневмоторакс.
з) Осложнения. Бактериальная суперинфекция НДП встречается редко, но все же диагностируется. Часто регистрируется осложнение в виде среднего отита, возникшего в результате дисфункции евстахиевой трубы, вызванной вирусом.
и) Лечение. Не разработано специфического лечения HMPV-инфекции. Ведение пациента включает поддерживающую терапию, аналогичную той, которая используется при РСВ. Частота бактериальной инфекции легких или бактериемии, связанной с HMPV-инфекцией, полностью не выяснена, но предполагается, что она низкая. АБ не показаны младенцам, госпитализированным по поводу HMPV-ассоциированных бронхиолита или пневмонии.
- Поддерживающая терапия. Основное лечение — поддерживающая терапия. Она включает поддержание адекватной гидратации; мониторинг состояния дыхательной системы путем физикального осмотра и измерения сатурации; дополнительное применение высокопоточной оксигенотерапии через назальную канюлю и самостоятельного назального дыхания с применением СРАР в ОРИТ для поддержания эффективного газообмена; при развитии ДН — перевод на ИВЛ.
к) Прогноз. Большинство младенцев и детей выздоравливают после острой HMPV-инфекции без резидуальных явлений. Многие эксперты полагают, что существует связь между тяжелыми формами HMPV-инфекции в младенчестве и риском развития повторных бронхообструкций или БА позднее. Неизвестно, вызывает ли вирус эти состояния самостоятельно или просто ускоряет их появление.
л) Профилактика. Единственный метод предотвращения инфицирования HMPV — уменьшение длительности контакта с зараженным человеком. Контактные меры профилактики рекомендуются во время HMPV-инфекции среди госпитализированных младенцев и детей младшего возраста. Пациентов с подтвержденной HMPV-инфекцией следует размещать в отдельных палатах или с др. больными, зараженными HMPV. По возможности стоит изолировать пациентов с РСВ от пациентов с HMPV, чтобы предотвратить коинфекцию, которая может вызвать более тяжелое заболевание.
Профилактические меры — ограничение воздействия инфекционных заболеваний во время ежегодных эпидемий (напр., в детских садах) и поддержание оптимальной гигиены рук везде (даже дома, особенно при контактах с детьми из группы высокого риска, болеющими респираторными инфекциями). Мед. работники должны помнить, что HMPV-инфекция распространена в первые несколько лет жизни. Снижение длительности контакта дает лучший эффект у детей первых 6 мес жизни, когда они подвергаются наибольшему риску развития тяжелого заболевания.
