P.S. Следует обратить внимание, что некоторые использованные для подготовки данной статьи на сайте материалы написаны до начала пандемии SARS-CoV2 (ссылка на список использованной литературы размещена в содержании и в конце статьи).
Коронавирусы (HCoV) все чаще признаются важными для человека патогенами. Они вызывают <15% простудных заболеваний и иногда являются причиной более серьезных состояний, включая круп, обострение БА, бронхиолит и пневмонию. Имеющиеся данные свидетельствуют, что HCoV могут вызывать энтерит/колит у новорожденных и детей раннего возраста, а их роль в развитии менингита/энцефалита недооценивается.
Для человека эндемичны четыре вида: HCoV 229Е, ОС43, NL63 и HKU1. Кроме того, две эпидемии ранее неизвестных HCoV вызвали тяжелый РДС с высоким уровнем смертности среди инфицированных людей. Открытие коронавируса (SARS-CoV), являющегося причиной тяжелого ОРДС и коронавируса [MERS-CoVMERS — Middle East Respiratory Syndrome — Ближневосточный респираторный синдром)], вызывающего ближневосточный респираторный синдром, подтверждает возможность распространения коронавирусов от животных, напр. летучих мышей и верблюдов, и делает его одним из важных патогенов человека.
а) Этиология. Коронавирусы — это оболочечные вирусы от среднего до большого размера (80-220 нм), которые обладают самым крупным из известных геномов, содержащим одноцепочечную положительную РНК. Эти вирусы кодируют белок nsp14-ExoN, который является первым известным ферментом для редактирования РНК и, вероятно, ответственен за эволюцию большого и сложного генома коронавируса.
Коронавирусы получили свое название «белки-шипы» из-за характерных выступов на поверхности, которые при электронной микроскопии с негативным окрашиванием дают вид короны. Коронавирусы таксономически организованы по системе букв, основанной на геномных филогенетических взаимоотношениях.
Альфакоронавирусы представлены HCoV-229E и HCoV-NL63. Бетакоронавирусы включают четыре патогена человека и обычно делятся на четыре линии без формального таксономического отношения. HCoV-OC43 и HCoV-HKU1 относятся к линии А, тогда как SARS-CoV относится к линии В. Линии С и D состояли исключительно из коронавирусов летучих мышей до открытия MERS-CoV, который соответствует линии С. Гаммакоронавирусы и дельтакоронавирусы в настоящее время включают исключительно нечеловеческие патогены.
Коронавирусы привлекли международное внимание во время вспышки атипичной пневмонии, в результате которой погибло более 800 человек в 30 странах. SARS-CoV на момент начала эпидемии был новым патогеном, который вызывал тяжелый ОРДС. Обнаружение SARS-подобных коронавирусов на животном рынке в провинции Гуандун в Южном Китае, наряду с серологическими маркерами перенесенного SARS-подобного заболевания у лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов на том же рынке, позволяют предположить, что это могло способствовать распространению SARS-CoV от животных к людям.
Последующие исследования выявили SARS-подобные коронавирусы, способные инфицировать клетки человека, в образцах фекалий клинически здоровых китайских подковоносов, которые были тесно связаны, но не являлись прямыми предшественниками SARS-CoV. Т.о., несмотря на то что летучие мыши являются резервуаром для предшественников вирусов, очень похожих на SARS-CoV, точного их предшественника еще предстоит определить.
Другой новый коронавирус, MERS-CoV, был выделен в Саудовской Аравии от мужчины с острой пневмонией и почечной недостаточностью. По состоянию на 1 марта 2017 г. ВОЗ зарегистрировала ок. 2000 подтвержденных случаев MERS, из них во всем мире почти 700 человек умерло (коэффициент смертности 35%). MERS-CoV отличается от SARS-CoV тем, что менее заразен, хотя документально подтверждена передача вируса от человека к человеку. MERS-CoV использует дипептидилпептидазу 4-го типа и карциноэмбриональную АГн-подобную молекулу клеточной адгезии 5-го типа в качестве клеточного и корецепторов соответственно. SARS-CoV использует АСЕ-2.
Благодаря этой рецепторной специфичности MERS-CoV может инфицировать клетки нескольких линий животных, включая человека, свинью и летучую мышь, что предполагает возможность межвидового распространения вируса.
Эпидемиология популярных в СМИ инфекций за последние годы
б) Эпидемиология. Серологические исследования показали, что АТл к 229Е и ОС43 быстро нарастают в раннем детстве, поэтому серопозитивность отмечается у 90-100% взрослых людей. Хотя по HKU1 и NL63 имеется меньше информации, доступные исследования демонстрируют аналогичные модели сероконверсии к этим вирусам в раннем детстве. Несмотря на то что после недавно перенесенной инфекции сохраняется некоторая степень штамм-специфической защиты, возможно повторное инфицирование даже на фоне присутствия специфичных для штамма АТл. Показатели заболеваемости похожи в разных возрастных группах.
Хотя инфекции регистрируются в течение всего года, пик заболеваемости наблюдается зимой и ранней весной. В США вспышки ОС43 и 229Е происходили с чередованием в 2-3 года. Все известные HCoV распространены по всему миру, что подтвердили проведенные в разных странах независимые исследования этиологии вирусных инфекций ВДП/НДП за один и тот же период. Анализ вирусных культур и использование мультиплексной ПЦР выявили, что коронавирусы часто сопутствуют др. респираторным вирусам, включая РСВ, аденовирус, риновирус и метапневмовирус человека.
Исследования на добровольцах показали, что ОС43 и 229Е передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Капельное распространение является, по-видимому, наиболее важным, хотя может происходить и аэрозольная передача.
Случаев естественного/лабораторного заражения SARS-CoV не было выявлено с 2004 г., но для потенциальной передачи заболевания от животного человеку остаются важными механизмы внедрения, распространения и заболевания. Основной способ передачи SARS-CoV заключается в прямом/опосредованном контакте слизистых оболочек с инфицированными каплями/фомитами. Передача посредством аэрозолей менее характерна и происходит в основном при интубации трахеи, бронхоскопии или лечении ЛП в аэрозольной форме. Фекальнооральная передача, по-видимому, не характерна, но может иметь место при обильной диарее, наблюдаемой у некоторых пациентов.
Сезонность SARS-CoV остается неизвестной. SARS-CoV не очень заразен: от одного инфицированного взрослого обычно заражается 2-4 человека. Во время эпидемии атипичной пневмонии небольшое число инфицированных лиц, «суперраспространителей», может заразить гораздо большее количество людей, но механизм такой высокой степени распространения остается неизвестным. Напротив, при легкой форме заболевания, напр. у детей <12 лет, инфекция редко передается окружающим.
Заразность коррелирует со степенью тяжести заболевания; передача происходит исключительно во время манифестного его течения. Во время вспышки 2003 г. большинство людей с SARS-CoV-инфекцией были госпитализированы в течение 3-4 дней с момента появления симптомов. Последовавшее за этим инфицирование в большинстве случаев регистрировалось в больницах либо у мед. персонала, либо у др. госпитализированных пациентов.
По состоянию на 1 марта 2017 г. случаи заболевания MERS-CoV зарегистрированы ВОЗ в 27 странах Аравийского полуострова, из которых 80% в Саудовской Аравии. Путь передачи от животных к человеку полноценно не изучен, однако предполагается, что MERS-CoV проник в человеческую популяцию воздушно-капельным путем от одногорбых верблюдов и, возможно, с непастеризованным верблюжьим молоком. АТл к MERS-CoV обнаружены у одногорбых верблюдов повсеместно на Ближнем Востоке, а штаммы, идентичные изолятам MERS-CoV человека, выделялись у верблюдов в Египте, Омане, Катаре и Саудовской Аравии. Для верблюдов эти штаммы не являлись высокопатогенными/вирулентными и, вероятно, циркулировали >30 лет.
Большинство известных случаев заражения происходило в результате передачи от человека к человеку в МО, включая вспышки в Иордании, Южной Корее и Саудовской Аравии в 2015 и 2016 гг., хотя также имеется множество задокументированных случаев передачи заболевания от животных. Факторы риска для нозокомиальных вспышек MERS-CoV включают переполненность ОНМП, позднюю диагностику и изоляцию, а также плохой эпидемиологический надзор. Передача, скорее всего, происходит воздушно-капельным путем, поэтому есть больший риск заражения при мед. манипуляциях, сопровождающихся образованием аэрозолей. За пределами МО передача от человека к человеку встречается редко и в первую очередь обусловлена тесным внутрисемейным контактом. Об устойчивой передаче от человека человеку пока не сообщалось.
в) Патогенез SARS И MERS. Тяжесть заболевания при SARS и MERS, вероятно, обусловлена как прямым воздействием вируса, так и последующим развитием иммуноопосредованного повреждения. Исследования SARS-CoV на культурах эпителиальных клеток ДП человека показывают, что реснитчатые эпителиоциты являются основными мишенями для вируса, тогда как MERS-CoV преимущественно инфицирует эпителиальные клетки бронхов, пневмоциты I и II типов и эндотелиальные клетки сосудов. При обеих инфекциях в крови и в нижних отделах респираторного тракта может определяться значительная ВН.
Однако дальнейшая тяжесть заболевания не зависит от уровня и длительности виремии. Следовательно, в прогрессировании патологии НДП и ОРДС важную роль играет, вероятно, чрезмерный иммунный ответ заболевшего. Коронавирусные инфекции вызывают массивную выработку провоспалительных цитокинов и привлечение провоспалительных клеток. Роль иммунных клеток противоречива, поскольку цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги по-разному участвуют в иммунной защите и иммунопатологии. Остается сложной задачей воспроизводство клинических особенностей MERS-CoV человека на животных, хотя в разработке находятся новые перспективные модели.
г) Клинические проявления:
1. Респираторные инфекции. Несмотря на то что <50% инфекций ДП, вызванных ОС43 и 229Е, протекают бессимптомно, HCoV по-прежнему являются причиной <15% простудных заболеваний и могут приводить к летальному исходу. Симптомы простуды, вызванные HCoV, неотличимы от симптомов, вызванных риновирусами и др. респираторными вирусами. В среднем инкубационный период составляет 2-4 дня, симптомы обычно продолжаются 4-7 дней. Ринорея, кашель, боль в горле, недомогание и головная боль — наиболее частые из них. Лихорадка возникает >60% случаев. HCoV-NL63 является причиной крупа у детей <3 лет.
Коронавирусные инфекции провоцируют одышку у детей с БА, хотя и с меньшей частотой и тяжестью, чем при инфекциях, вызванных риновирусом и РСВ. Поражения НДП, включая бронхиолит и пневмонию, наблюдаются у детей и взрослых как при нормальном иммунном статусе, так и при его снижении. Как при РСВ и риновирусной инфекциях, поражение ВДП при коронавирусной инфекции часто сопровождается острым средним отитом, что подтверждается наличием HCoV в выделениях среднего уха.
2. Нереспираторные симптомы. Есть данные, подтверждающие роль HCoV в заболеваниях ЖКТ у человека, особенно у маленьких детей. Частицы, подобные коронавирусу, были обнаружены с помощью электронной микроскопии в стуле младенцев с небактериальным гастроэнтеритом. Кроме того, при нескольких вспышках желудочно-кишечных инфекций у новорожденных в ОРИТ, которые сопровождались диареей, кровянистым стулом, вздутием живота, дуоденогастральным рефлюксом и классическим некротическим энтероколитом, в стуле были обнаружены частицы, похожие на HCoV.
У детей старшего возраста и взрослых эти вирусы выявлялись с одинаковой частотой как у лиц с манифестным, так и бессимптомным течением заболевания, что затрудняет определение этиотропной роли данных вирусов в патогенезе заболеваний ЖКТ. Известно, что HCoV являются причиной неврологических заболеваний у животных, включая демиелинизирующий энцефалит, но их роль в возникновении неврологических заболеваний у человека остается неясной. Они были обнаружены с помощью культивирования, гибридизации in situ и ПЦР с обратной транскрипцией в ткани ГМ нескольких пациентов с рассеянным склерозом. HCoV-OC43 был обнаружен с помощью ПЦР с обратной транскрипцией в СМЖ и биоптатах носоглотки и ГМ у двух детей с острым энцефаломиелитом. Однако РНК HCoV также была выделена из СМЖ и ткани ГМ взрослых людей без неврологических заболеваний.
3. Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром, вызванный коронавирусом. При SARS-CoV-инфекции как у подростков, так и взрослых есть фаза репликации вируса и иммунологическая фаза. Во время репликации вируса наблюдалось прогрессивное увеличение ВН, которое достигает пика на второй неделе болезни.
Появление специфических АТл совпадало с пиком вирусной репликации. Клиническое ухудшение, характерное для второй и третьей неделей болезни, сопровождалось снижением ВН и появлением признаков повреждения тканей, вероятно, вследствие цитокинопосредованного иммунного ответа. В настоящий момент неизвестно, почему у детей <12 лет заболевание протекает в легкой форме. Серологические эпидемиологические исследования показывают, что бессимптомная SARS-CoV-инфекция встречалась редко. Инкубационный период составлял 1-14 дней, в среднем 4-6 дней. Клинические проявления были неспецифичными и чаще всего включали лихорадку, кашель, недомогание, насморк, озноб, головную боль и миалгию. Насморк чаще встречался у детей <12 лет, тогда как общие симптомы более характерны для подростков.
У некоторых маленьких детей не было респираторных симптомов. Желудочно-кишечные признаки заболевания, включая диарею, тошноту/рвоту, встречались примерно в 1/3 случаев. Клиническое течение SARS-CoV-инфекции менялось в зависимости от возраста. Тяжелее болели взрослые: с лихорадкой, кашлем, ознобом, миалгиями, недомоганием и головной болью. После улучшения в конце первой недели лихорадка возобновлялась и развивалась ДН с одышкой, гипоксемией и диареей. У 20% пациентов эти симптомы прогрессировали до ОРДС. ОПН с острым некрозом канальцев наблюдалась у 6,9% пациентов, вероятно, в результате гипоксического поражения почек.
У 28,8% пациентов с SARS были выявлены отклонения от нормы в ОАМ, а вирусный геном обнаружен с помощью количественной ПЦР с обратной транскрипцией. Напротив, у детей <12 лет было относительно легкое неспецифическое заболевание, и только у некоторых наблюдались серьезные поражения НДП, которые продолжались <5 дней. Случаев смерти/развития ОРДС при SARS-CoV-инфекции у детей <12 лет не наблюдалось. У подростков тяжесть заболевания прогрессировала с возрастом; ДН и гипоксемия наблюдались у 10-20% пациентов, 1/3 из которых требовалась ИВЛ. Летальность от SARS-CoV-инфекции во время вспышки 2003 г. составила 10-17%. О смертельных случаях у детей не сообщалось.
4. Коронавирусный ближневосточный респираторный синдром. Инкубационный период MERS-CoV-инфекции составляет 2-14 дней. Синдром обычно имеет неспецифические клинические признаки, характерные для ОРЗ, в т.ч. субфебрильную лихорадку, ринорею, боль в горле и миалгию. При легком течении рентгенологических изменений нет. Тяжелое заболевание характеризуется ОРДС с мульти-лобулярным поражением ткани легких, изменениями по типу матового стекла и периодически выявляемыми плевральными выпотами на рентгенограммах. Среднее время между госпитализацией и переводом в ОРИТ при критическом течении заболевания составляет 2 дня.
Факторы риска тяжелого заболевания включают возраст >50 лет и наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, СД, ХОБЛ, терминальная стадия почечной недостаточности, рак и иммуносупрессия. Конкретные генетические факторы риска не идентифицированы. Различия в клинических исходах, по-видимому, не объясняются вариабельностью последовательностей генома вирусов, специфичных для различных штаммов. Как и в случае с атипичной пневмонией, при тяжелой форме MERS-CoV-инфекции часто встречаются внелегочные проявления. Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея, встречаются у 1/3 пациентов, а острое повреждение почек зарегистрировано у половины пациентов в критическом состоянии.
Неврологические проявления, подобные энцефалиту, наблюдались в трех случаях. Лабораторно обычно выявляют лейкопению и лимфопению и такие редкие изменения, как тромбоцитопению, анемию и повышение аминотрансфераз. Летальность остается на уровне 35%, хотя реальная частота инфицирования MERS-CoV, вероятно, занижается.
Большинство пациентов составляли взрослые, хотя среди инфицированных были и дети в возрасте 9 мес. Неизвестно, являются ли дети менее восприимчивыми к MERS-CoV, или просто заболевание у них течет по-другому.
д) Диагностика. Раньше в большинстве ЛПУ специальные диагностические тесты на коронавирусные инфекции были недоступны. Теперь широко используются и с высокой чувствительностью позволяют обнаруживать вирусы консервативные ПЦР праймеры для определения HCoV в диагностических мультиплексных панелях ПЦР с обратной транскрипцией. Культивирование вирусов в первичных клинических образцах остается проблемой для HCoV HKU1, ОС43, 229Е и NL63, хотя и SARS-CoV, и MERS-CoV можно успешно выращивать из респираторных образцов в культуре клеток. В клинических исследованиях использовалась серодиагностика: РСК, реакция нейтрализации, РТГА, ИФА и вестерн-блоттинг.
Диагноз SARS-CoV-инфекции м.б. подтвержден серологическим исследованием, обнаружением вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскрипцией или выделением вируса в культуре клеток. Несмотря на то что серологический анализ на SARS-CoV имеет чувствительность и специфичность, приближающуюся к 100%, АТл обнаруживаются только через 10 дней после появления симптомов, а сероконверсия IgG м.б. отсрочена до 4 нед. Кроме того, в настоящее время HCoV легко диагностируются, т.к. эпидемия атипичной пневмонии привела к включению консервативных праймеров HCoV во многие диагностические мультиплексные ПЦР тест-системы.
Диагноз MERS-CoV должен основываться на клинических и эпидемиологических данных. Основой лабораторного подтверждения MERS-CoV-инфекции является ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени. Скрининг должен быть обращен на область выше оболочечного Гена (ирЕ) с последующим подтверждением с помощью анализа, нацеленного на открытую рамку считывания 1а. Наилучшая диагностическая чувствительность достигается при исследовании образцов из НДП, собранных в течение первой недели после инфицирования, хотя РНК MERS-CoV м.б. обнаружена и в образцах из ВДП и крови.
Сероконверсия также м.б. выявлена путем скрининговых ИФА с последующей иммунофлуоресцентной микроскопией. Для всех известных и новых HCoV образцы из ДП (мазки/аспираты из носоглотки), скорее всего, будут более информативными, но в условиях возможного появления нового HCoV образцы сыворотки или стула м.б. более значимыми для постановки диагноза.
В РФ диагностика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) включает прямые (выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК; выявление АГн SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографических методов)/непрямые (выявление IgA, IgM и IgG к SARS-CoV-2, в т.ч. к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S) методы этиологической диагностики. Основной вид биоматериала для лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 — материал, полученный при заборе мазка из носоглотки (из двух носовых ходов) и ротоглотки. Кроме того, используют лабораторную диагностику (ОАК, расширенный биохимический анализ крови, коагулограмма, СРБ, прокальцитонин), инструментальную диагностику (РОГК, КТ легких, УЗИ легких и плевральных полостей, пульсоксиметрию, ЭКГ)*.
P.S. * Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 12.
КТ пневмонии при коронавирусной инфекции (болезни) COVID-19
е) Лечение и профилактика. Коронавирусные инфекции у людей протекают в виде острого заболевания и проходят самостоятельно, хотя на нескольких моделях животных получены затяжная инфекция и выделение вируса при минимальных клинических симптомах/их отсутствии. Нет доступных противовирусных ЛП для коронавирусной инфекции, несмотря на это было выявлено, что методы лечения, направленные на консервативные протеазы и полимеразы коронавируса, блокируют репликацию вирусов in vitro, однако они пока находятся в стадии разработки. Т.о., терапия SARS-CoV и MERS-CoV-инфекций в первую очередь является поддерживающей. Роль противовирусных и иммуномодулирующих ЛП остается неубедительной, хотя несколько клинических испытаний еще продолжаются.
Рибавирин широко использовался во время вспышки SARS-CoV в 2003 г., но имел сомнительную эффективность, учитывая его низкую активность in vitro против SARS-CoV в клинически значимых концентрациях. Выявление корректирующей nsp14-экзонуклеазы у большинства HCoV помогает предположить, что активность этого фермента может вносить важный вклад в устойчивость вирусов к противовирусным нуклеозидам и мутагенам РНК, таким как рибавирин. Системная терапия ГКС может повышать уровень смертности при SARS-CoV и MERS-CoV, и поэтому не рекомендуется при отсутствии показаний. Метаанализ наблюдательных исследований выявил, что плазма выздоравливающего человека может снизить уровень смертности от SARS. Использование компонентов крови при MERS-CoV не изучено. В исследованиях на животных несколько ЛП моноклональных АТл показали хорошие результаты против SARS-CoV и MERS-CoV.
Проблемы, связанные с разработкой эффективных вакцин, направленных против ОС43, 229Е, HKU1 и NL63, заключаются в том, что данные инфекции редко бывают опасными для жизни и повторное инфицирование будет у большинства переболевших даже при наличии естественного иммунитета от предыдущих инфекций. Длительность иммунитета к SARS-CoV и MERS-CoV изучена недостаточно. Тем не менее эффективные вакцины против SARS-CoV и MERS-CoV весьма желательны, но пока недоступны. Потенциальной мишенью вакцины является вирусный спайк-белок, который м.б. доставлен в виде рекомбинантного белка или с помощью вирусных/ДНК-векторов. Этот подход, по-видимому, эффективен против близкородственных штаммов SARS-CoV, но необязателен для ранних вариантов вируса животных/человека.
В недавней успешной разработке вакцины против SARS-CoV на животных моделях с использованием живого рекомбинантного мутанта SARS-CoV с инактивированным ExoN было продемонстрировано ослабление и защитные свойства у иммунокомпрометированных взрослых мышей. Методики быстрой разработки стабильно ослабленных живых вирусов или широко иммуногенных и перекрестно защищающих белковых иммуногенов по-прежнему являются ключевой областью для будущих исследований. Передача SARS-CoV выше у людей с манифестными формами заболевания, что позволило контролировать распространение инфекции с помощью таких мер ОЗ, как карантин, однако при возможном появлении новых HCoV эти характеристики могут измениться.
Недавнее открытие MERS-CoV служит напоминанием о том, что возникновение HCoV является ожидаемым и непредсказуемым одновременно, поэтому важно продолжить исследования репликации, возникновения и передачи HCoV. Кроме того, стратегии быстрого выявления, тестирования и разработки вакцин, а также нейтрализующих человеческих моноклональных АТл могут иметь значение для предотвращения высоких показателей заболеваемости и смертности, отмеченных во время предыдущих эпидемий.
В РФ для специфической профилактики COVID-19 у взрослых лиц зарегистрированы комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»), комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»), вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»), вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («КовиВак»), вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»), вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона-Н»)*.
P.S. * Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 12.
В РФ в случае легкого течения COVID-19 проводится симптоматическая терапия на дому. В лечении тяжелых пациентов с COVID-19 м.б. использованы: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, интерферон альфа. К этиотропным ЛС также относится антиковидная плазма, Ig человека против COVID-19. Патогенетическое лечение включает ГКС (противопоказаны при легкой форме), генно-инженерные ЛП (барицитинимаб, нетакимаб и др.), ингаляцию будесонида, АКТ, инфузионную терапию. Симптоматическое лечение: купирование лихорадки, лечение катаральных явлений, бронхита. При бактериальных осложнениях используется АБ-терапия, при грибковых — антимикотическая терапия. В случае развития неотложных состояний (ОРДС) пациент переводится в OPI4T для проведения интенсивной терапии (оксигенотерапия, неинвазивная/инвазивная ИВЛ, трахеостомия, ЭКМО, экстракорпоральная детоксикация)*.
P.S. * Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 12.
Видео особенности коронавирусной инфекции вызванной вирусом 2019-nCoV, д.м.н., Е.Ю. Малинникова
