Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — основная причина бронхиолита и вирусной пневмонии у детей <1 года, является наиболее важным респираторным патогеном в раннем детстве.
а) Этиология. РСВ представляет собой оболочечный одноцепочечный вирус с «-» РНК, который полностью реплицируется в цитоплазме инфицированных кл. и созревает, отпочковываясь от апикальной поверхности кл. мембраны. Поскольку этот вирус имеет несегментированный геном, он не может подвергнуться АГн-шифту путем реассортации, как это делают вирусы гриппа. Вирус принадлежит к семейству Pneumoviridae, которое включает большие оболочечные вирусы с «-» РНК. Вирус ранее входил в подсемейство Paramyxoviridae, но в 2016 г. был выделен в отдельное семейство Pneumoviridae с двумя родами: Orthopneumovirus (включает РСВ) и Metapneumovirus (включает метапневмовирус человека). Существуют две АГн-подгруппы РСВ (подгруппы А и В), различающиеся главным образом на основе последовательности и АГн-изменчивости одного из двух поверхностных белков, гликопротеина G, который отвечает за прикрепление к кл.
Эта АГн-изменчивость, вызванная точечными мутациями из-за ошибок вирусной РНК-полимеразы, может в некоторой степени влиять на частоту повторного инфицирования РСВ у детей и взрослых. Эксперименты с заражением взрослых людей показали, что один и тот же штамм РСВ может повторно инфицировать эпителий ВДП, что позволяет предположить развитие недостаточного или непродолжительного иммунного ответа со стороны слизистой оболочки.
РСВ реплицируется в широком спектре монослойных культур разл. кл. линий в лаборатории. В монослоях кл.-культур HeLa и НЕр-2 вирус вызывает слияние кл. между собой, в результате чего возникает характерная цитопатология, называемая синцитием (большие многоядерные кл.), от которой вирус и получил свое название. Идентификация синцития в диагностических культурах респираторных секретов помогает идентифицировать РСВ, но неясно, происходит ли образование синцития в эпителии ДП у пациентов.
б) Эпидемиология. РСВ распространен во всем мире и ежегодно вызывает эпидемические вспышки. В умеренном климате они происходят каждую зиму и длятся 4-5 мес. В остальное время года заболеваемость носит спорадический характер и регистрируется гораздо реже. В Северном полушарии пик заболеваемости обычно приходится на январь, февраль или март, но бывают ранние (в декабре) и поздние (в июне) вспышки. В некоторых регионах США, напр. во Флориде, круглый год регистрируется умеренная заболеваемость. В Южном полушарии вспышки также происходят в зимние месяцы.
Пики заболеваемости РСВ часто совпадают с таковыми у вируса гриппа или метапневмовируса человека, но, как правило, они более постоянны из года в год и приводят к увеличению общего числа заболевших, особенно среди детей <6 мес.
В тропиках эпидемиологическая картина менее ясна. Характер широко распространенных ежегодных вспышек и высокая частота инфицирования в течение первых 3-4 мес жизни уникальны для вирусов человека.
Если полученные трансплацентарно материнские сывороточные IgG к РСВ присутствуют в высокой концентрации, то обеспечивают частичную защиту новорожденного. Пик заболеваний с тяжелыми поражениями НДП и госпитализацией регистрируют в первые 6 нед после рождения. Материнские IgG могут способствовать более легкому течению и снижению риска инфицирования РСВ в первые 4-6 нед жизни, за исключением недоношенных младенцев, которые получают меньше материнских АТл. Грудное вскармливание обеспечивает некоторую защиту от тяжелого течения инфекции, однако это больше относится к новорожденным девочкам, чем к мальчикам. РСВ — один из самых заразных вирусов, поражающих человека. Почти все дети, достигшие 2 лет, переболевают данной инфекцией.
Повторное заражение происходит со скоростью не <10-20% на каждую эпидемическую вспышку в детском возрасте и с меньшей частотой у взрослых. В ситуациях с высокой экспозицией, напр. в детских садах, количество инфицированных достигает 100% среди ранее не болевших младенцев и 60-80% у переболевших в анамнезе.
Реинфекция может произойти уже через несколько недель после выздоровления, но обычно это случается во время последующих ежегодных вспышек. Для повторных заражений не требуются др. АГн-варианты вирусов, о чем свидетельствует тот факт, что часть взрослых, повторно инфицированных одним и тем же экспериментальным вирусом дикого типа, м.б. повторно заражена несколько раз. Иммунный ответ у младенцев имеет низкую эффективность и длительность. Тяжесть заболевания во время повторного заражения в детстве обычно меньше, чем при первичном заражении, и, по-видимому, является следствием частично приобретенного иммунитета, а также более устойчивой физиологии ДП в старшем возрасте.
Бессимптомная РСВ-инфекция у маленьких детей встречается редко. Большинство младенцев страдают ринитом и фарингитом, часто с лихорадкой и средним отитом, который развивается на фоне прямого вирусного воздействия на среднее ухо или вследствие бактериальной суперинфекции, присоединяющейся из-за дисфункции слуховой трубы. НДП в той или иной степени поражены у 1/3 детей, что проявляется признаками бронхиолита и бронхопневмонии. Частота госпитализаций по поводу РСВ-инфекции среди здоровых младенцев обычно составляет 0,5-4%, в зависимости от региона, пола, социально-экономического статуса, воздействия сигаретного дыма, гестационного возраста и семейного анамнеза по атопии.
Бронхиолит, сопровождающийся гипоксией, самый частый диагноз у младенцев, однако его трудно отличить от РСВ-пневмонии, причем зачастую эти два состояния сочетаются. Все поражения НДП (за исключением крупа), ассоциированные с РСВ, чаще всего диагностируются в возрасте от 6 нед до 7 мес, после чего частота снижается. В возрасте >1 года бронхиолит встречается гораздо реже. Терминология, используемая для диагностики вирусных заболеваний ДП у детей младшего возраста, может сбивать с толку, потому что эти заболевания по-разному называются: респираторной инфекцией, связанной с бронхообструкцией; бронхитом с обструктивным компонентом; обострением реактивного заболевания ДП; астматическим приступом. Поскольку у многих детей младшего возраста при РСВ инфекции развивается бронхообструкция, но они не болеют БА на протяжении всей последующей жизни, лучше использовать термин «БА» только в более позднем возрасте.
Острая вирусная пневмония неоднократно может повторяться в детском возрасте, хотя РСВ становится менее важным этиологическим агентом после первого года жизни. РСВ вызывает 40-75% бронхиолитов среди госпитализированных детей, 15-40% пневмоний и 6-15% крупа. Бронхиолит и пневмония, вызванные РСВ, чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в соотношении 1,5:1. К др. факторам риска с аналогичным эффектом в США относятся наличие братьев и сестер, проживающих в одном доме, белая раса, проживание в сельской местности, курение матери и уровень ее образования. Мед. факторами высокого риска у младенцев являются хронические заболевания легких у недоношенных, ВПС, иммунодефицит и недоношенность. Однако большинство младенцев, поступающих в больницу в связи с развитием РСВ-инфекции, не имеют серьезных и явных факторов риска.
Следовательно, любая стратегия профилактики, направленная только на людей с серьезными факторами риска, вероятно, могла бы предотвратить только ок. 10% госпитализаций, даже если профилактика была на 100% эффективна у пролеченных лиц с высоким риском.
Инкубационный период от инфицирования до первых симптомов составляет 3-5 дней. Длительность выделения вируса, скорее всего, зависит от тяжести заболевания и иммунного статуса. Большинство младенцев с поражением НДП выделяют вирус в течение 1-2 нед после госпитализации. Бывает выделение до >3 нед. Распространение инфекции происходит, когда большие инфицированные капли, переносимые по воздуху, на руках или др. фомитах, попадают в носоглотку восприимчивого субъекта. В большинство семей РСВ попадает от младших школьников, перенесших повторное заражение. Обычно в течение нескольких дней 25-50% старших братьев и сестер, а также один или оба родителя заболевают инфекциями ВДП, но младенцы болеют гораздо тяжелее, с развитием лихорадки, среднего отита или заболеванием НДП.
Нозокомиальная инфекция во время эпидемий РСВ представляет собой серьезную проблему. Вирус обычно передается от ребенка к ребенку через руки опекунов или др. людей. Взрослые, подвергшиеся повторному заражению, также причастны к распространению вируса. Строгое соблюдение мероприятий для предотвращения контактного распространения вируса эффективно предотвращает передачу инфекции, поскольку вирус практически не распространяется с помощью мелких частиц аэрозоля, поэтому расстояние -2 м, вероятно, будет достаточным для предотвращения аэрозольного пути передачи. Однако на практике лица, осуществляющие уход, не полностью соблюдают меры по изоляции.
в) Патогенез. Развитие бронхиолита обусловлено обструкцией и коллапсом мелких ДП во время выдоха. Младенцы особенно склонны к обструкции ДП из-за небольшого размера бронхиол; сопротивление ДП обратно пропорционально четвертой степени радиуса просвета ДП. Исследований, посвященных изучению патогенеза поражения НДП при РСВ у изначально ЗЛ, сравнительно мало. Сужение просвета ДП, вероятно, вызвано некрозом бронхиолярного эпителия, гиперсекрецией слизи, инфильтрацией кл. и отеком подслизистого слоя. Эти изменения приводят к образованию слизистых пробок, закупоривающих бронхиолы, с последующей гиперинфляцией или коллапсом дистальных отделов легочной ткани.
При интерстициальной пневмонии инфильтрация носит более распространенный характер, и отслоение эпителия может иметь место как в бронхах, так и в альвеолах. У пожилых людей гиперреактивность гладкой мускулатуры может способствовать сужению просвета ДП, но у маленьких детей обычно не наблюдается значимой обратимой гиперреактивности гладких мышц при РСВ-инфекции.
Имеются некоторые факты, что иммунный ответ человека может вызывать воспаление и способствовать повреждению тканей. Ответ, необходимый для уничтожения инфицированных вирусом клеток (в основном состоящий из цитотоксических Т-клеток), является палкой о двух концах, сокращая количество клеток, продуцирующих вирус, но также вызывая гибель нормального эпителия. В этом процессе высвобождается большое количество цитокинов, хемокинов и лейкотриенов, а искажение характера этих реакций может приводить у некоторых людей к более тяжелому течению заболевания. Есть также доказательства того, что генетические факторы могут предрасполагать к более тяжелому течению бронхиолита.
У детей, парентерально получавших в 1960-х годах инактивированную формалином вакцину против РСВ (FI-RSV), после естественного заражения диким штаммом РСВ чаще развивались бронхиолиты и заболевание протекало тяжелее, чем в контрольной группе детей того же возраста. Несколько детей умерли после естественного инфицирования РСВ в группе вакцинированных FI-RSV. Это событие сильно замедлило прогресс в разработке вакцины против РСВ из-за неполного понимания механизма действия и нежелания тестировать новые экспериментальные вакцины, которые могли бы вызвать такой же эффект.
Некоторые исследователи одновременно выявляли РСВ и метапневмовирус человека в секретах ДП у значительной части младенцев, нуждающихся в ИВЛ и интенсивной терапии. Возможно, коинфекция вызывает более тяжелое заболевание.
Отметим, что «+» результаты ПЦР следует интерпретировать осторожно, поскольку этот результат может длительно сохраняться после заражения, даже если вирус больше не м.б. обнаружен.
Неясно, насколько часто вторичная бактериальная инфекция вносит свой вклад в поражение НДП при РСВ. Бронхиолит у младенцев, вызванный РСВ, вероятно, является исключительно вирусным заболеванием, несмотря на данные, что бактериальная пневмония м.б. спровоцирована респираторной вирусной инфекцией, в том числе РСВ. Большое клиническое исследование пневмококковой вакцины показало, что вакцинация детей снижает заболеваемость вирусной пневмонией на 30%, что свидетельствует о вирусно-бактериальных взаимодействиях, которые мы в настоящее время не полностью понимаем.
г) Клинические проявления. Обычно первым признаком РСВ-инфекции у младенцев является ринорея. Кашель может появиться одновременно с ринитом, но чаще через 1-3 дня, когда присоединяется чихание и субфебрильная ТТ. У ребенка с бронхиолитом вскоре после развития кашля при аускультации появляются хрипы. Если заболевание протекает в легкой форме, симптомы могут остановиться на этой стадии. При аускультации на вдохе часто обнаруживается рассеянная крепитация, а на выдохе — свистящие хрипы. Ринорея с перемежающейся лихорадкой обычно сохраняются на протяжении всего заболевания. РОГК на этом этапе часто бывает нормальной.
Если болезнь прогрессирует, кашель и свистящие хрипы усиливаются, возникает чувство нехватки воздуха с учащением ЧДД, втяжением межреберных и подреберных промежутков, чрезмерным расширением ГК, возбуждением и периферическим цианозом. Признаками тяжелого, опасного для жизни заболевания являются центральный цианоз, тахипноэ >70 вдохов/мин, вялость и приступы апноэ. На этом этапе ГК м.б. значительно расширена, а при аускультации почти не выслушиваются дыхательные шумы вследствие минимального движения воздуха.
РОГК младенцев, госпитализированных с РСВ-бронхиолитом, в 30% случаев показывают нормальные результаты, а в остальных 70% случаев обнаруживается значительное расширение ГК, перибронхиальное уплотнение и интерстициальные инфильтраты. Сегментарное или долевое уплотнение, плевральный выпот встречаются редко.
У некоторых младенцев течение болезни может напоминать пневмонию с ринореей и кашлем уже в продромальном периоде, за которыми следует одышка, снижение аппетита, вялость. Пневмония чаще выставляется по клиническим признакам, однако хрипы присутствуют не всегда, а на РОГК м.б. признаки гиперинфляции (так называемые воздушные ловушки).
Лихорадка — непостоянный признак РСВ-инфекции. У младенцев, особенно рожденных недоношенными, периодическое дыхание и приступы апноэ были очень частыми симптомами даже при относительно легком бронхиолите. Апноэ не обязательно связано с респираторным истощением, а скорее является следствием изменений в центральных механизмах регуляции дыхания.
РСВ-инфекция у людей с тяжелым иммунодефицитом может протекать тяжело в любом возрасте. Смертность, связанная с РСВ-пневмонией, в первые несколько недель после трансплантации гемопоэтических стволовых кл. или солидных органов как у детей, так и у взрослых, высока. РСВ-инфекция у пациентов с контролируемой ВИЧ-инфекцией обычно протекает не тяжело, хотя эти пациенты могут выделять вирус с респираторными секретами в течение длительных периодов времени.
д) Диагностика. Бронхиолит — это клинический диагноз. РСВ можно заподозрить с разной степенью уверенности в зависимости от времени года и наличия вируса в популяции. Дополнительными полезными эпидемиологическими данными являются простудные заболевания у домочадцев старшего возраста, контактировавших с детьми подходящего возраста. К др. вирусам, которые часто вызывают респираторные заболевания у младенцев в первые несколько месяцев их жизни, относятся вирусы гриппа, парагриппа 3-го типа, риновирусы, метапневмовирусы, энтеровирусы и коронавирусы.
Обычные лабораторные тесты имеют минимальное диагностическое значение в большинстве случаев бронхиолита или пневмонии, вызванных РСВ. Количество лейкоцитов м.б. нормальным или умеренно повышенным, лейкоцитарная формула может не изменяться, иногда в ней преобладают нейтрофилы или мононуклеары. Гипоксемия, выявленная с помощью пульсоксиметрии или при проведении анализа на газы артериальной крови, встречается часто и по результатам измерений имеет более серьезные значения, чем предполагалось на основании клинических данных. Нормальное или повышенное значение углекислого газа в крови у пациента с заметно учащенной ЧД является признаком ДН.
Самая важная диагностическая задача — отличить вирусную от бактериальной или хламидийной инфекции. Когда бронхиолит не сопровождается инфильтратами на РОГК, вероятность наличия бактериального компонента мала. У младенцев в возрасте 1-4 мес интерстициальный пневмонит м.б. вызван Chlamydia trachomatis. При пневмонии, вызванной С. trachomatis, в анамнезе м.б. конъюнктивит, и заболевание чаще начинается подостро. Могут иметь место кашель и крепитация, свистящих хрипов не бывает. Лихорадка обычно отсутствует.
Долевое уплотнение без др. признаков или с плевральным выпотом следует трактовать как бактериальную инфекцию, пока не будет доказано обратное. Др. признаками бактериальной пневмонии являются нейтрофилия, нейтропения при тяжелом заболевании, кишечная непроходимость или др. абдоминальные симптомы, высокая ТТ и циркуляторные нарушения. В таких случаях следует начать АБТ.
Окончательный диагноз РСВ-инфекции основан на обнаружении в респираторных секретах живого вируса с помощью культуры кл. Однако молекулярные диагностические тесты более доступны. Присутствие вирусной РНК (обнаруживаемой с помощью молекулярного диагностического теста — ПЦР с обратной транскрипцией) или вирусных АГн (обнаруживаемых с помощью диагностического экспресс-теста, обычного теста мембранного блоттинга, обнаруживающего АТл к вирусным белкам) сильно помогает правильной этиологической расшифровке той или иной клинической ситуации. Тест на АГн менее чувствителен, чем культура кл., тогда как ПЦР с обратной транскрипцией более чувствителен, чем культуральный метод. Аспирация слизи или смыв из носоглотки ребенка — самый оптимальный материал для исследования. Мазки из носо- или ротоглотки менее предпочтительны, но приемлемы.
В аспирате трахеи нет необходимости, но можно исследовать жидкость из лаважа эндотрахеальной трубки у пациентов, интубированных по поводу ИВЛ. Образец следует поместить на лед, доставить прямо в лабораторию и немедленно подготовить для внесения в культуру кл., проведения анализа на обнаружение АГн или ПЦР-исследования. РСВ является термолабильным, поэтому относительно быстро погибает, если его не заморозить при низкой температуре, такой как -80 °C, в морозильных камерах, используемых в исследовательских учреждениях.
е) Лечение. Лечение неосложненных случаев бронхиолита симптоматическое. Многие младенцы имеют признаки обезвоживания разл. степени выраженности, поэтому следует осторожно проводить регидратацию в количествах, несколько превышающих поддерживающие дозы. Часто бывает полезно в/в или зондовое кормление, когда сосание затруднено из-за тахипноэ. Увлажненный кислород и аспирация обычно показаны госпитализированным младенцам с гипоксией. Терапия с помощью высокопоточной кислородной назальной канюли используется при развитии ДН, что в основном полезно для поддержки давления. Поддержание СРАР через носовые канюли используется в ОРИТ для младенцев с повышенной нагрузкой на дыхательную систему, а ИВЛ — при ДН.
Гелиокс (гелий в смеси с кислородом) может улучшить вентиляцию у младенцев с тяжелым ОРДС, которым не требуется большое количество кислорода.
Среди экспертов существуют разногласия относительно полезности аэрозольных форм изотонического раствора натрия хлорида или гипертонического солевого р-ра, эпинефрина («Адреналина») или β2-агонистов при бронхиолите, вызванном РСВ. Большинство пациентов не получают стойкого эффекта от продолжительной терапии, что связано с относительно высокой частотой побочных эффектов. Терапия ГКС не показана, за исключением детей старшего возраста с установленным диагнозом БА, поскольку их применение связано с длительным выделением вируса и не имеет доказанной клинической пользы. В руководстве по лечению бронхиолита ААР от 2014 г. рекомендовано ограничить использование α- и β-адренергических ЛС и ГКС.
Почти во всех случаях бронхиолита АБ бесполезны, а их неправильное использование способствует развитию резистентности. Интерстициальная пневмония у младенцев в возрасте 1-4 мес м.б. вызвана С. trachomatis, а при этой инфекции показана терапия макролидами.
Рибавирин — это противовирусное ЛС, ингалируемое через кислородный колпак, маску для лица или эндотрахеальную трубку с помощью небулайзера большую часть дня, не <3-5 дней. Первые небольшие исследования показали умеренное «+» влияние на течение пневмонии, вызванной РСВ, с некоторым сокращением длительности ИВЛ и госпитализации. Однако последующие исследования не подтвердили явного «+» эффекта рибавирина, поэтому данный ЛП больше не используется для рутинной терапии РСВ-инфекции. Моноклональные АТл паливизумаб лицензированы для профилактики у младенцев из групп высокого риска во время эпидемического сезона РСВ-инфекции.
Препарат действительно предотвращает ок. 1/2 ожидаемых госпитализаций в этой популяции. Небольшие клинические испытания паливизумаба в качестве терапии при подтвержденной инфекции на сегодняшний день не показали хорошей эффективности. Более эффективные и долговечные моноклональные АТл нового поколения к РСВ проходят клинические испытания.
ж) Прогноз. В развитых странах смертность госпитализированных младенцев с поражением НДП при РСВ очень низка. Почти все смертельные случаи регистрируются среди детей младшего возраста, недоношенных младенцев или младенцев с сопутствующим заболеванием нервно-мышечной, легочной, иммунной системы и ССС. Однако, по последним оценкам, >160 000 детей во всем мире ежегодно умирают от РСВ в условиях ограниченных ресурсов. Кроме того, ежегодно в США от инфекции, вызванной РСВ, умирают тысячи пожилых пациентов.
У 30-50% детей, которые перенесли в младенчестве тяжелый бронхиолит, вызванный РСВ, в более старшем возрасте возникают рецидивирующие бронхообструкции, а у некоторых — БА. Вероятность рецидива бронхообструктивного синдрома увеличивается при наличии аллергического диатеза (напр., экземы, сенной лихорадки или БА в семейном анамнезе). При клинических проявлениях бронхиолита у пациентов >1 года возрастает вероятность того, что этот эпизод будет первым из множества приступов бронхообструкции, которые позднее будут интерпретированы как гиперреактивность ДП или БА, даже если этот бронхиолит был вызван вирусом. БА сложно диагностировать на первом году жизни. В настоящее время не совсем ясно, вызывает ли раннее тяжелое заболевание НДП, вызванное РСВ, развитие БА у некоторых больных или у пациентов, предрасположенных к БА, первые симптомы данного заболевания появляются после провокации РСВ в младенчестве.
Результаты длительного катамнестического исследования показали, что у младенцев, получавших профилактику тяжелой РСВ инфекции паливизумабом, позднее реже диагностировали реактивные заболевания ДП.
з) Профилактика. В мед. учреждениях важнейшие профилактические мероприятия направлены на блокировку в/больничного распространения. Во время сезона вспышки РСВ младенцев из группы высокого риска следует отделять от младенцев с респираторными симптомами. Использование халатов, перчаток и тщательное мытье рук (прерывание контактного механизма) следует практиковать при уходе за всеми младенцами с подозрением или установленной РСВ-инфекцией. Очень важно изолировать контактных лиц. Лабораторные тесты для диагностики вирусных инфекций подходят для использования при наличии симптомов острого заболевания, когда ВН высока, но они не эффективны при низкой ВН. Именно поэтому следует соблюдать все меры предосторожности при контакте с пациентами, госпитализированными по поводу острого заболевания на протяжении всего периода пребывания его в стационаре.
Экспресс-тесты на АГн не должны использоваться для решения вопроса о необходимости изоляции данного пациента, потому что в респираторных секретах могут присутствовать низкие концентрации вируса, которые могут инфицировать человека, но при этом находиться ниже порога чувствительности тест-системы. В идеале пациенты с РСВ или метапневмовирусными инфекциями размещаются отдельно, потому что коинфекция двумя вирусами может вызывать более тяжелое заболевание.
1. Пассивная иммунопрофилактика. Введение паливизумаба (15 мг/кг в/м 1 р/мес), нейтрализующего гуманизированного мышиного моноклонального АТл против РСВ, рекомендуется для защиты детей из группы высокого риска от серьезных осложнений, связанных с РСВ. Иммунопрофилактика снижает частоту и общее количество дней госпитализации по поводу РСВ-инфекции у младенцев из группы высокого риска в половине случаев. Паливизумаб вводят ежемесячно с начала до конца сезона РСВ. Профилактика паливизумабом м.б. рассмотрена для следующих младенцев и детей.
• Младенцы, родившиеся до 29 нед беременности, на первом году жизни.
• Младенцы, родившиеся до 32 нед беременности, с хроническим заболеванием легких у недоношенных [требуется >21% FiO2 (фракция вдыхаемого кислорода) в течение >28 дней после рождения] на первом году жизни.
• Младенцы в возрасте до 1 года с гемодинамически значимым ВПС после трансплантации сердца (дети <2 лет).
• Дети в возрасте <24 мес с тяжелыми иммунодефицитными состояниями во время сезона РСВ.
• Младенцы первого года жизни с врожденными аномалиями ДП или нервно-мышечными заболеваниями, затрудняющими выведение респираторных секретов.
• Назначение на втором году жизни рекомендуется детям, которым после рождения требовался кислород в течение >28 дней и которые проходят постоянное лечение хронических заболеваний легких (кислород, ГКС, диуретики).
Рекомендации по началу и прекращению профилактики отражают текущие описания сезонных колебаний заболеваемости РСВ CDC в разных географических точках США. Инициирование профилактики в разных регионах США м.б. рекомендовано в разные месяцы из-за различий в начале сезона, с отдельными рекомендациями для Аляски и Флориды. Независимо от месяца, в котором вводится первая доза, для младенцев из группы высокого риска рекомендуется максимальное количество доз — пять для всех географических регионов. Категории младенцев с повышенным риском тяжелого заболевания включают детей с гемодинамически значимым ВПС, хроническим заболеванием легких у недоношенных или рождение до 32 нед беременности, врожденными анатомическими аномалиями легких или нервно-мышечным расстройством, с ослабленным иммунитетом.
Дети с синдромом Дауна, муковисцидозом, младенцы коренных народов Аляски подвергаются повышенному риску, но пассивная иммунизация не показана, если не присутствует др. состояние высокого риска. Второй сезон профилактики паливизумабом рекомендуется только для недоношенных новорожденных <32 нед беременности, которым требовалось не <28 дней кислорода после рождения и которым по-прежнему требуется дополнительный кислород, хроническая системная терапия ГКС или диуретическая терапия в течение 6 мес с начала второго сезона РСВ.
- Вакцина. Лицензированной вакцины против РСВ не существует. Задача разработки живых вирусных вакцин заключалась в создании ослабленных вакцинных штаммов, инфицирующих младенцев через носоглотку с помощью инокуляции, не вызывая выраженных симптомов, остающихся генетически стабильными во время выделения и индуцирующих защиту от тяжелого заболевания после повторного инфицирования. Наиболее многообещающие живые аттенуированные вирусы-кандидаты были подготовлены в лаборатории из штаммов РСВ, подвергнутых холодному пассированию, в соответствии с базовой стратегией, в результате которой были получены вакцинные штаммы живого полиовируса и вируса гриппа. Ряд нереплицирующихся экспериментальных вакцин проходит тестирование на ранних стадиях клинических исследований.
Субъединичные вакцины-кандидаты проходит испытания в рамках исследования эффективности иммунизации у матерей. Обоснование таких исследований состоит в том, чтобы проверить, может ли повышение сывороточного уровня РСВ-нейтрализующих АТл у матери повысить иммунитет новорожденных после трансплацентарной передачи этих повышенных уровней материнских АТл младенцу.
