P.S. Разногласий с национальным руководством по инфекционным болезням РФ нет.
P.S. Заявление об ограничении ответственности: выводы и заключения в этом документе принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию CDC.
Вирус парагриппа человека (HPIV) — частая причина ОРВИ у младенцев и более старших детей и является важным фактором в развитии заболеваний НДП у детей раннего возраста и ИКП. Эти вирусы вызывают целый спектр ОРВИ ВДП и НДП, особенно следует выделить круп (ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит), бронхиолит и пневмонию.
а) Этиология. HPIV являются членами семейства Paramyxoviridae. Они классифицируются на четыре типа (1-4) и вызывают заболевания с разл. проявлениями. Тип 4 разделяется на два АГн-подтипа — 4а и 4b. HPIV имеют несегментированный одноцепочечный геном РНК с липидсодержащей оболочкой, полученной в результате отпочкования через мембрану кл. хозяина. Основными АГн-детерминантами являются гемагглютинин, нейраминидаза и поверхностный гликопротеин слияния.
б) Эпидемиология. К 5 годам большинство детей переносят первичную HPIV-инфекцию 1-3-го типов. Инфекции, вызванные HPIV-3, обычно возникают раньше всего: половина младенцев инфицированы в возрасте <1 года, а >90% — в возрасте <5 лет. HPIV-1 и HPIV-2 чаще встречаются в младенчестве, 75% инфицированы к 5-летнему возрасту. Хотя HPIV-4 выявляется не так часто, ок. половины детей также вырабатывают АТл к 5 годам.
Имеется много сообщений о том, что в США и в умеренном климате HPIV-1 вызывает эпидемии каждые 2 года с подъемом заболеваемости осенью в нечетные годы (рис. 1). Сообщалось, что HPIV-2 вызывает ежегодные вспышки осенью, но встречается реже, чем HPIV-1 или HPIV-3. Случаи заболеваний, вызванных HPIV-3, могут регистрироваться круглогодично, но обычно заболеваемость достигает пика в конце весны.
Рисунок 1. Процент «+» результатов анализов на антиген HPIV 1-3-го типов в среднем за 3 нед в промежутке июль 2004-июнь 2010 гг., предоставленных в Национальную систему надзора за респираторными и кишечными вирусами.
В годы с меньшей активностью HPIV-1 сезон HPIV-3 продлевается или имеет второй пик осенью (см. рис. 1). Эпидемиология HPIV-4 менее четко определена, поскольку этот тип ранее трудно культивировался и часто исключался из предшествующих исследований, но результаты недавних исследований показывают, что он может циркулировать в течение всего года, а пик заболеваемости достигается осенью в нечетные годы. Национальные тренды заболеваемости HPIV создаются на основе еженедельных результатов лабораторных исследований, которые сообщаются на добровольной основе и доступны на сайте Национальной системы надзора за респираторными и кишечными вирусами CDC.
HPIV передается главным образом через ДП при вдыхании крупных аэрозольных частиц, содержащих вирус, или при контакте с инфицированными выделениями из носоглотки. HPIV примечательны тем, что вызывают вспышки ОРВИ в палатах стационаров, МО, яслях и др. учреждениях. Инкубационный период от внедрения до появления симптомов может длиться 2-6 дней. Дети могут выделять вирус из ротоглотки в течение 2-3 нед, но выделение м.б. более продолжительным (в течение нескольких месяцев), особенно у ИКП.
Первичная инфекция не дает устойчивого иммунитета и повторные заболевания регистрируются в течение всей жизни. Реинфекции обычно протекают легко, и пациенты выздоравливают самопроизвольно, но м.б. и тяжелые поражения НДП, особенно у ИКП.
в) Патогенез. HPIV реплицируются в эпителии ДП. Склонность вызывать заболевание ВДП, по-видимому, является следствием преимущественного размножения вируса в гортани, трахее и бронхах по сравнению с др. патогенами. Некоторые HPIV индуцируют образование синцитиев. Во время процесса почкования целостность клеточной мембраны нарушается, и вирусы могут вызывать гибель кл. посредством апоптоза.
У детей развитие тяжелой формы заболевания обычно совпадает со временем максимальной репликации вируса. Однако тяжесть заболевания, вероятно, определяется интенсивностью иммунного ответа организма-хозяина на инфекцию, а также прямыми цитопатическими эффектами вируса. Вирус-специфические IgA и сывороточные АТл к гемагглютинину, нейраминидазе и поверхностному гликопротеину слияния способны нейтрализовать HPIV и, вероятно, способствуют развитию иммунитета у организма-хозяина. Клеточноопосредованная цитотоксичность также важна для контроля и купирования HPIV-инфекции.
г) Клинические проявления. Наиболее распространенные симптомы HPIV-инфекции включают комбинацию субфебрильной ТТ, ринореи, кашля, фарингита и охриплости; также м.б. рвота или диарея. В редких случаях HPIV-инфекция индуцирует развитие паротита. HPIV могут вызывать разл. кожные проявления, включая типичные макулопапулезные вирусные экзантемы, многоформную эритему и папулезный акродерматит, или синдром Джанотти-Крости (см. главу 687).
Чаще всего заболевание протекает в легкой форме, однако может потребоваться стационарное лечение в случае развития следующих патологических состояний: бронхиолит, лихорадка/сепсис, апноэ у детей младшего возраста, круп, пневмония и БА у детей старшего возраста (рис. 2). На долю HPIV приходится 50% госпитализаций по поводу крупа и >15% случаев бронхиолита и пневмонии. HPIV-1 и в меньшей степени HPIV-2 чаще вызывают круп, тогда как HPIV-3 с большей вероятностью поражает НДП и вызывает пневмонию, бронхиолит или бронхит.
Рисунок 2. Некоторые из заключительных диагнозов, установленных при выписке госпитализированным с парагриппом детям, в разбивке по возрасту в месяцах (А) и типу вируса (В).
HPIV-4 вызывает такой же спектр состояний, что и др. типы. Любой HPIV может индуцировать поражение НДП, особенно при первичном инфицировании или у ИКП. У детей и взрослых пациентов со ЗНО крови, а также перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых кл., лимфопения является независимым фактором риска тяжелого поражения ВДП и НДП.
д) Диагностика и дифференциальная диагностика. Установление диагноза HPIV-инфекции у детей часто основывается только на клинических и эпидемиологических критериях. Круп — это клинический диагноз, и его следует отличать от др. состояний, включая аспирацию инородного тела, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, ангионевротический отек и стеноз подсвязочного пространства или гемангиому. Хотя важным рентгенологическим признаком, характерным для крупа, является прогрессирующее сужение подсвязочной области трахеи, ДД проводится с острым эпиглоттитом, термическим поражением, ангионевротическим отеком и бактериальным трахеитом.
Симптомы поражения НДП при HPIV-инфекции м.б. сходными с рядом др. ОРВИ, поэтому идентификация вируса должна проводиться наиболее чувствительными методами диагностики, доступными при тяжелых заболеваниях, таких как пневмония у ИКП.
Быстрые молекулярные тесты, обладающие высокими ЧС, такие как мультиплексная ПЦР, стали более доступными и значительно повысили частоту идентификации HPIV. У ИКП эти высокочувствительные тесты обеспечивают быструю этиологическую расшифровку путем обнаружения широкого спектра вирусных патогенов, включая HPIV, что позволяет на раннем этапе принять меры по профилактике передачи данных инфекций и назначить адекватное лечение. Лабораторная диагностика осуществляется путем выделения HPIV в культуре ткани, однако получение результата может затянуться до >1 нед. Время ожидания можно сократить до 1-3 дней, используя систему быстрого вирусного культивирования.
В некоторых лабораториях доступно прямое иммунофлуоресцентное исследование для быстрой идентификации вирусного АГн в респираторном секрете.
е) Лечение. Специфических противовирусных ЛП, одобренных для лечения HPIV-инфекции, не существует. При крупе риск быстрого развития ОДН должен влиять на объем и быстроту оказания МП. Доказано, что увлажненный воздух неэффективен. ГКС, включая дексаметазон внутрь или в виде инъекций, будесонид через небулайзер, уменьшают симптомы в течение 6 ч после назначения, а также потребность в назначении др. ЛС и сокращают время пребывания в МО. В целом благодаря безопасности, эффективности и рентабельности однократный прием дексаметазона внутрь (0,6 мг/кг) является основным методом лечения крупа в поликлинике или в ОНМП.
Однократное в/м-введение дексаметазона или будесонида, 2 мг (2 мл р-ра) через небулайзер, м.б. альтернативой для детей с тяжелой ОДН или рвотой. Дозу можно ввести повторно, но в этом нет необходимости на регулярной основе, а также нет данных по сравнению эффективности однократного или многократного введения. Симптомы от умеренных до тяжелых, сохраняющиеся более нескольких дней, должны побудить к исключению др. причин обструкции ДП.
Оценка тяжести крупа обычно включает ряд клинических признаков, таких как наличие и степень втяжения межреберных промежутков, стридора в покое и изменения психического статуса ребенка (напр., возбуждение, беспокойство, вялость). При симптомах обструкции ДП, развивающихся вследствие среднетяжелого или тяжелого крупа, ингаляции с адреналином (2,25% р-р рацемического адреналина: 0,05-0,1 мл/кг, максРД 0,5 мл, разведенный в 3 мл физиологического р-ра; или L-адреналин: 0,5 мл/кг, разведенный 1:1000 в физиологическом р-ре, максРД 5 мл) могут оказывать «+» эффект. Дети должны находиться под наблюдением >2 ч после введения адреналина с целью исключения рецидива обструкции ДП.
В зависимости от продолжительности симптомов м.б. назначено повторное введение. Оксигенотерапию следует назначать при гипоксии, а поддерживающая терапия с применением НПВС и антипиретиков целесообразна при лихорадке и недомогании, возникающих вследствие HPIV-инфекции. Показания к применению АБ ограничиваются подтвержденным присоединением вторичной бактериальной инфекции среднего уха или НДП.
Рибавирин обладает некоторой противовирусной активностью в отношении HPIV in vitro и на моделях животных. Рибавирин в форме ингаляций назначался ИКП с пневмонией, вызванной HPIV, однако большинство исследований не показали значимого эффекта, а данные РКИ отсутствуют. Некоторые МО применяют иммуноглобулин в/в для лечения пневмонии, вызванной HPIV, особенно у детей со ЗНО крови или перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых кл. Влияние этой стратегии лечения на клинические исходы также ограничено отсутствием РКИ.
Использование экспериментального противовирусного ЛП DAS181, нового ингибитора сиалидазного белка слияния, продемонстрировало клинический потенциал при лечении HPIV-инфекции НДП у реципиентов солидных органов и гемопоэтических стволовых кл., но необходимы дальнейшие исследования. Др. потенциальные стратегии лечения HPIV-инфекции включают разработку новых ЛП: ингибиторов гемагглютинина и нейраминидазы, ингибиторов транскрипции и синтетических малых интерферирующих РНК.
ж) Осложнения. Обструкция евстахиевой трубы может привести к развитию вторичной бактериальной инфекции среднего уха и острому среднему отиту у 30-50% пациентов с HPIV-инфекцией. Точно так же обструкция придаточных пазух носа часто предшествует синуситу. Некроз эпителия ВДП может привести к вторичной бактериальной инвазии и, как следствие, к бактериальному трахеиту, а поражение НДП при HPIV-инфекции — к развитию вторичной бактериальной пневмонии. Нереспираторные осложнения HPIV-инфекции редки, но включают асептический менингит, энцефалит, острый диссеминированный энцефаломиелит, рабдомиолиз, миокардит и перикардит.
з) Прогноз. Прогноз полного выздоровления при HPIV-инфекции у иммунокомпетентного ребенка благоприятный, без серьезных осложнений со стороны дыхательной системы. Летальные исходы регистрируются редко, чаще у ИКП и при поражении НДП.
и) Профилактика. При разработке вакцин основное внимание уделялось живым аттенуированным интраназальным вакцинам против HPIV-3. В их состав входят рекомбинантный человеческий вирус HPIV-3 (rcp45), полученный из комплементарной ДНК, а также производный от комплементарной ДНК химерный вирус HPIV-3 крупного рогатого скота/человека. Данный состав является хорошо переносимым и обладает иммуногенностью у младенцев и детей раннего возраста. Исследуются также модели с использованием химерного вируса HPIV-3 крупного рогатого скота/человека в дополнение только к F или одновременно F- и G-белкам РСВ.
Живые аттенуированные кандидатные вакцины против HPIV-1 и HPIV-2, хотя они и находятся на менее продвинутой стадии разработки, прошли первую фазу клинических исследований. Обеспечиваемую вакцинами степень защиты будет трудно оценить, поскольку отмечаются случаи реинфекции с развитием симптомов, а частота тяжелых форм заболевания среди населения в целом низкая. Тем не менее очевидно, что профилактика ОРВИ, вызываемых HPIV, особенно с поражением НДП у младенцев и детей раннего возраста, является актуальной проблемой.
